נקודת מפגש

טיפול ב ADHD באמצעות נוירופידבק וביופידבק הקפי

טיפול בהפרעת קשב ובהיפראקטיביות באמצעות נוירופידבק וביופידבק היקפי

הפרעות קשב ובעיות התנהגות הקשורות להיפראקטיביות ולאימפולסיביות מעוררות באחרונה עניין רב ומעודדות התקדמות ניכרת בתחום המחקרי והמעשי. הפרעת קשב מתבטאת בתמונה קלינית הטרוגנית. סימן ההיכר העיקרי שלה הוא דפוס יציב של קושי לבצע פעילויות הכרוכות בגיוס קשב וריכוז. מטבע הדברים קשיי קשב ייחשפו באופן הבוטה ביותר בבית הספר, המעמיד בפני הילד דרישה לחשיבה שיטתית ורצופה. ילדים הסובלים מהפרעת קשב יתקשו לחסום גירויי רקע (קולות בחצר) המסיחים את דעתם, כך שהאזנה להסבר או להרצאה יכבידו עליהם, והם יחמיצו פרטים רבים.

מאפיין נוסף של ההפרעה יתבטא בקשיי התארגנות, כגון קושי להשלים מטלות ("קופצים" מנושא לנושא), או בפיזור דעת. חרף מכשלות אלו, המובילות לעתים להישגים ירודים בלימודים, לילדים הסובלים מהפרעת קשב יש מנת משכל תקינה, ולעתים אף גבוהה מן הממוצע (פיגור שכלי אינו נכלל בהגדרה מאבחנת זו).

הפרעת קשב מלווה לעתים קרובות במרכיב של פעילות יתר (היפראקטיביות) ו/או באימפולסיביות. היפראקטיביות יכולה להתבטא באי-שקט מוטורי (מתקשה "לשבת בשקט") או בפעלתנות יתר, בפרט במצבים לא מתאימים ("השתוללות" בטקס אזכרה…). אימפולסיביות תתבטא למשל בקושי להשהות תגובות (משיב בפזיזות, מתקשה להמתין לתורו) או במועדות לתאונות (היתקלות באנשים או בחפצים).

הפרעת קשב מצויה בשכיחות של 5-3% באוכלוסיית ילדי בית הספר היסודי, ונפוצה יותר בקרב בנים (פי 9-4 לעומת בנות). אפשר לזהות את ההפרעה כבר בגיל הרך או בגיל הגן, אך בדרך-כלל ילדים מופנים לאבחון עם הכניסה לבית הספר. בתהליך האבחון חשוב לשלול הסברים חלופיים לתפקודו הבלתי מסתגל של הילד. לשם כך מסתייעים בהערכה מקפת של אנשי מקצוע שונים, נוסף על המידע שסיפקו הורי הילד.

במשך שנים רבות טופלו הפרעות הקשב על-פי גישה שהוגבלה להיבטים רגשיים. למגמה זו תרמו היעדר גוף ידע מספק והתבלטות התסמינים הרגשיים וההתנהגותיים. תפנית חשובה בתפישת הפרעות הקשב וליקויי הלמידה התחוללה לפני יותר מעשור בעקבות מחקרים אנטומיים, פיזיולוגיים וביוכימיים. הבנת המרכיב הנוירולוגי בהפרעות קשב תרמה לפיתוח שיטות טיפול מתאימות ואפשרה להסיר מן הילד תוויות שליליות (עצלן, מרדן וכו') ולהקל על הורים לקבל את ילדם ולהגיב אליו באופן הנכון.

הסיבה להפרעת קשב אינה ברורה עד תומה, אך אפשר לזהות כמה גורמים אפשריים להפרעה. מחקרים אחדים רומזים על קיומו של גורם תורשתי. הפרעות קשב נמצאו קשורות גם להתפתחות קדם-לידתית לקויה (למשל עקב רעלת הריון), ללידה מוקדמת, לסיבוכי היריון או לפגיעות במערכת העצבים בינקות.

מחקרים חדשניים, שנשענו על טכנולוגיות משוכללות של הדמיה מוחית או על תיעוד הפעילות המוחית, חשפו אבנורמליות מבנית ותפקודית של המוח. בעוד שבמצב הנורמטיבי ההמיספרה השמאלית גדולה מן הימנית, הראו כמה מחקרים א-סימטרייה הפוכה של ההמיספרות או סימטרייה מוחלטת בקרב הסובלים מהיפראקטיביות ומאימפולסיביות. נוסף על כך נתוני מחקרים ביוכימיים מלמדים על ירידה בפעילות נוירוטרנסמיטרים מסוג דופאמינרגי בקרב הסובלים מהפרעות אלה. ממצאים אלו משמשים להבנת מנגנון הפעולה של הטיפול התרופתי, הנשען על חומרים מעוררים, כדוגמת התרופה הנפוצה ביותר הקרויה ריטלין (או methylphenidate בשמה המדעי).

תרופות ממריצות פועלת להגברת ריכוזי נוירוטרנסמיטרים המצויים במוח באופן טבעי, אך בקרב הלוקים בהיפראקטיביות ובאימפולסיביות רמתם ירודה. בניגוד לרושם המוטעה הרווח לעתים בציבור, הקלת תסמינים של פעילות יתר, של חשיבה לא מאורגנת וכו' אינה תלויה בתרופות הרגעה, אלא באופן פרדוקסלי בחומרים המגבירים פעילות מוחית. ההנחה היא כי הפרעת קשב והיפראקטיביות קשורות לתת-תפקוד באזורים מוחיים האחראים בין היתר לפעילות קשב ולעיכוב התנהגות, וכי התרופה פועלת להרחבת טווח הקשב ולהחזרת המוח לדרגה תקינה של בלימה ושל ויסות ההתנהגות.

חרף יתרונותיו המוכחים בשיפור תהליכי קשב וריכוז יש לטיפול התרופתי חסרונות. ראשית, כל טיפול תרופתי כרוך בסיכון לתופעות לוואי. רוב תופעות הלוואי הקשורות לטיפול בתרופות מעוררות מופיעות בצורה קלה (למשל, ירידה זמנית בתיאבון, קושי להירדם), ואפשר לווסתן בהתאמת מינון קפדנית או בנקיטת אמצעים מתאימים (תזונה מאוזנת). עם זאת לעתים מתפתחות תופעות לוואי חמורות. לדוגמה, קרוב ל- 15% מן הנוטלים תרופות מעוררות עלולים לפתח טיקים פשוטים[1]. מדובר בהתכווצויות פתאומיות של קבוצות שרירים קטנות באזור הפנים (למשל מעין מצמוץ) ולעתים נדירות גם בחלקי גוף אחרים. במקרים אלו יש להפסיק את נטילת התרופה. לעתים נדירות השימוש בתרופות מעוררות מלווה בהופעת תסמינים פסיכוטיים (כגון חשיבה משובשת), המתפוגגים כאשר השפעת התרופה נמוגה. עם זאת נראה כי התרופה אינה הגורם לתופעות הלוואי, אלא מעין זרז המחריף את ביטוייה של הפרעה חבויה או "רדומה". חשוב לציין כי הטיפול התרופתי אינו יעיל תמיד.

לטיפול התרופתי יש חסרונות מהותיים נוספים. ההטבה בתסמינים תלויה בנטילה רצופה של התרופה. לפיכך הטיפול תרופתי עלול לטפח חוויית חוסר שליטה בגוף, תחושת "פגם" שהאדם אינו יכול "לתקנו". הרעיון המנחה את הטיפול בנוירופדבק גורס כי ברמות מסוימות אפשר להשפיע בדרכים נלמדות על תפקודים גופניים, ומכאן כי השליטה על גוף האדם אינה מופקעת ממנו ואינה נמסרת לגורמים חיצוניים (תרופה).

הרציונל המנחה את הטיפול בהפרעות קשב בנוירופדבק נסמך על ממצאי מחקרים נוירופיזיולוגיים ונוירוכימיים. מחקרים אלו הצביעו על הבדלי חילוף חומרים במוח בין הלוקים בהפרעות קשב לעומת ילדים בריאים, המתבטאים בזרימת דם פחותה ובניצול ירוד של גלוקוז ושל חמצן באזורים שונים במוח, ובעיקר באלו המעורבים בתפקודים מוטוריים וקשביים. כמו כן נמצאו הבדלים ניכרים בין הסובלים מהפרעת קשב לבריאים בעוצמת גלי המוח ובתדירותם. לעומת קבוצת בקרה נורמלית הראו נבדקים בעלי קשיי קשב פעילות איטית (תטה) יותר באזורים קדמיים ומרכזיים, ופעילות בתא פחותה באזורים אחוריים בקליפת המוח. נמצא כי הבדלים אלו בלטו במיוחד במצבים הדורשים השקעת משאבים מנטליים (למשל ציור וקריאה) לעומת מצבי מנוחה.

לאור נתונים אלו התגבשה ההנחה כי דפוס הגלים האיטי באזורים שונים בקליפת המוח משקף פעילות מוחית ירודה, הקשורה לזרימת דם נמוכה*(איטית? חלשה?), חילוף חומרים נמוך וליקויים בפעילות עצבית-כימית. מכאן כי תרגול המחולל שינוי בכיוון הרצוי בדפוסי הפעילות החשמלית במוח יכול לשקף נורמליזציה בתפקודים הפיזיולוגיים שנמצאו לקויים ולשפר את תמונת התסמינים הגלויה לעין.

התקדמות ניכרת בטיפול בהפרעות קשב בנוירופדבק נוכל לזקוף במידה רבה לזכותו של החוקר ג'ואל לובר, שכבר בסוף שנות ה70- החל בסדרת מחקרים חשובה. לובר ועמיתיו הוכיחו בבירור כי אפשר לשפר את התסמינים של היפראקטיביות ושל אימפולסיביות בעזרת תרגול נוירופדבק המכוון להגברת גלי בתא (וגלי ריתמוס סנסורי-מוטורי בטווח התחתון של תדר זה) ולעיכוב גלי תטא. כזכור, פעילות גלי בתא נמצאה קשורה לערנות, למיקוד קשב, לריכוז ולעיכוב התנהגות, ואילו פעילות תטה נקשרה לנטייה להיסח הדעת, לקושי בריכוז, לחולמנות וכו'.

עם השנים מצטברות עדיות התומכות בנוירופדבק כאמצעי יעיל לטיפול בהיפראקטיביות ובאימפולסיביות. כמה מחקרים השוואתיים בחנו את השיפור בתסמיני ההפרעות בילדים ובנערים שטופלו בשיטות שונות. הממצאים העלו כי טיפול בנוירופידבק עשוי לשמש חלופה שוות ערך לטיפול תרופתי. כמו כן מתרבות עדויות קליניות המצביעות על הפחתת המינון התרופתי או על הפסקה בנטילת תרופות ממריצות בעקבות טיפול בנוירופידבק. אם כן, עולה ביתר שאת הצורך בהמשך חקירה מבוקרת לאישוש מגמה חיובית ראשונית זו.

לטענת החוקרים, יתרונו הבולט של השימוש בנוירופידבק לעומת הטיפול התרופתי נובע מן האפשרות להכליל את ההישג הטיפולי מעבר לזמן ולמקום. שיפור תמונת התסמינים חולף עם התפוגגות השפעת התרופה, אך את למידת השליטה בדפוס גלי המוח אפשר ליישם בסוף התהליך גם מחוץ למעבדה, כך שהישגי הטיפול נשמרים לאורך זמן.

עם זאת יש כמה חסרונות לתרגול נוירופדבק כאמצעי לטיפול בהיפראקטיביות ובאימפולסיביות. ראשית, מדובר בתרגול מחייב ותובעני הדורש שעות אימון רבות. מחקריו הקלסיים של לובר ועמיתיו מדווחים על עשרות עד מאות שעות תרגול. קלינאים רבים ממליצים לבצע את אימוני הנוירופדבק כמה פעמים בשבוע, ולעתים גם פעמיים ביום. מכאן כי באופן פרדוקסלי ישנה מעין חזרה למודל האנליטי של טיפול אינטנסיבי, הממקם את ההפרעה במרכז, וסביבה כרוכים חיי היום-יום של המטופל.

שנית, טיפול בנוירופדבק אינו יעיל בכל המקרים; למשל, כאשר ביטוייה הפיזיולוגיים של הפרעת הקשב אינם מערבים דפוס בלתי תקין של גלי בתא-תטה, במקרים שבהם רמת המשכל של המטופל נמוכה (מתחת ל80-) או כאשר המטופל, משפחתו או גורמים רלוונטיים במערכת החינוך אינם משתפים פעולה באופן פורה ויעיל עם דרישות הטיפול.

נוסף על נוירופידבק יש שיטה חלופית של טיפול בביופידבק היקפי במרכיב פעילות היתר בהפרעת קשב. נראה כי אפשר לזהות אותות אוטונומיים מקדימים להופעת התנהגות אימפולסיבית או מתפרצת בעזרת מדדים פיזיולוגיים שונים (מדדי מתח שריר ומוליכות חשמלית של העור). עם זאת חשוב להבין כי להבדיל מן הנדון בפרק על הפרעות חרדה, לא מדובר בהפרעה הקשורה באופן ראשוני לתגובתיות יתר אוטונומית.

בשלב הראשוני יציג המטפל בפני הילד באמצעים קליטים את ביטוייה הפיזיולוגיים של ההפרעה. למשל, המטפל יפנה את תשומת לבו של הילד לעלייה במוליכות החשמלית של העור, המקדימה מעט הופעת התנהגות היפראקטיבית או התפרצות. בהמשך יתרגל הילד שליטה בהתנהגות הבלתי רצויה על-פי האותות הפיזיולוגיים הנמסרים לו. תהליך הטיפול מאפשר לילד לרכוש כלים המסייעים לו להתמודד עם מכשולים בדרך להשגת מטרותיו (קבלת משוב רצוי, למשל הנעת דמות מונפשת על הצג). מכאן כי ביופידבק עוזר לילדים בדיוק היכן שהם נכשלים: היכולת להיות ערים להתנהגותם ולשלוט בה.

[1] 5% מעבר לשכיחות התופעה באוכלוסייה הרחבה

הקול הוא (כמעט ) הכל – על חשיבותו של הקול האנושי בטיפול.

פסיכולוגים רבים מועסקים בשאלות הקשורות לתאוריות ולטכניקות התערבות שונות. מטפלים קוגניטיבים התנהגותים נוטים לעיתים לדקדק בשאלה איזה פרוטוקול טיפול הוכח יותר מחקרית; מטפלים מהעולם הדינמי מדקדקים לעיתים ב"וורבטים" השונים, תוך עיסוק באינטרפרטציה או בתוכן המילולי של תגובת המטפל.

מאמר קצר זה יציע את האפשרות כי הקול האנושי צופן בחובו יכולות הכלה הרגעה מרשימות. אני אבסס את דברי על נסיון רב-שנים במדידות פיזיולוגיות של אנשים המקבלים הנחיות רגיעה מאדם אחר, וכן על מאמר שהתפרסם לאחרונה המשווה את האפקטיביות של שיחה קולית מרחוק לחיבוק.

כבר בתחילת הקרירה שלי כפסיכולוג שמתי לב – בעיקר כאשר העברתי תרגילי רגיעה למטופלים שלי כי הדרך בה אני מעביר את תרגילי ההרפיה הנה לעיתים חשובה יותר מתוכן התרגיל עצמו. קראתי לזה אז "שיר ערש" שהמטפל כאילו שר למטופל בעת שהוא מנחה אותו בהרפיית שרירים, אימון נשימה או דמיון מודרך. נראה אם כן כי עצם הקול האנושי של המטפל המועבר באינטונציה מרגיעה יש לו את התרומה החשובה שלו ליכולת הרגיעה של המטופל.

שנים לאח"כ כשהכנסתי גם את הביופידבק ככלי בטיפול, יכולתי לגלות כיצד דיבור מסויים של המטפל משפיע על התגובות הפיזיולוגיות של המטופל בעוד דיבור באינטונציה אחרת היה לו אפקט אחר על התגובות הגופניות.

אף שהשמוש באינטרנט ובטכנולוגיה הוא חלק מרכזי בשיטות אותן אני מציע לפסיכולוגים הלומדים אצלי – דווקא כאן מצאתי את עצמי בעמדה שמרנית – קונסרבטיבית מאוד. הרבה מעמיתי נוטים "לטיפול באמצעות התכתבות" כלומר שמטופל כותב למטפל כי קשה לו והמטפל כותב לו במייל או בצ'אט איזשהי תגובה "טיפולית". אני מרגיש כי בדרך זו אני מאבד מאיכויות הטיפול בשני אופנים: ראשית איני שומע את המטופל ובכך נמנעת ממני האינפורמציה שקשורה לטון ולמנגינה: לבכי החנוק, לטון המתגרה, לחדווה המעוגנת בקול וכו'. לא די שאין לי את אוזניי בשיטה זו – גרוע מכך אין לי את קולי. האפשרות שטקסט כתוב יעביר את המסר של הקשבה, הכלה, ובעיקר התענינות ולגיטימציה לחוויה – נראית לי כמעט בלתי אפשרית – לעומת זאת כשיש לי את קולי אני מרגיש שאני יכול כאילו לגעת במטופל בדרך שמרגישה נכונה באותו רגע.

והנה בא מחקר שמאשש ולו באופן חלקי את הנסיון שלי:

אנטרופולוג אמריקאי בשם Leslie Seltzer ביצע מחקר על נערות בגילאים 7-12 אותם הכניס למצב לחץ מעבדתי: הן התבקשו לנאום באופן מאולתר ולפתור בעיות מתמטיות בפני זרים. המטלות הגבירו את קצב ליבן של הילדות,  ושיחררו בגופן כמות גבוהה של הורמון הלחץ קורטיזול המשתנה התלוי במחקר היה רמת האוקסיטוצין -הורמון שהגוף מייצר באופן טבעי,. אוקסיטוצין מסייע ליצירת הקשר בין האם לתינוק וממלא תפקיד ביחסים חברתיים וביחסי אמון בין אנשים.

במחקר היו שלוש קבוצות:

קבוצה שלא קיבלה כל תמיכה אימהית, קבוצה שקבלה תמיכה אימהית על ידי חיבוק ודיבור, וקבוצה שלישית קיבלה תמיכה מרחוק באמצעות שיחה טלפונית (להלן קבוצת "המגע הקולי מרחוק")

לא מפתיע היה למצוא כי רמות הורמון הלחץ היתה גבוה יותר אצל הקבוצה שלא קיבלה כל תמיכה – אך הממצא המפתיע היה שרמות הלחץ ורמות האוקסיטוצין היו כמעט שוות בקבוצת המגע ובקבוצת "המגע הקולי מרחוק" .

אני הייתי מוסיף למחקר קבוצה נוספת שבה האם מצ'וטטת או מסמסת לביתה דברי הרגעה. להערכתי קבוצה זו לא היתה משיגה רמות אוקסיטוצין גבוה ותורמות הלחץ הו נשארות גבוהות.

לסיכום, ההתערבות האנושית והתמיכה מורכבות כנראה מהרבה אלמנטים. החיבוק האנושי כוחו עצום, אולם גם עצם הדיבור הקולי יש לו יכולות הרגעה חשובות.

פרויד קרא לפסיכותרפיה "ריפוי בדבור" אני חושב שהייתי משנה קלות את השם ל"מגע קולי מרפא" שם המדגיש יותר את האינטראקציה הווקאלית ולא רק המילולית.

שאלה אחרת היא האם אפשר ללמד מטפלים להשתמש בקולם באורח נכון ? דווקא כאן אני יותר סקפטי – להרגשתי "הקול הוא הנפש" והוא מהווה ביטוי אוטנטי של מרכיב אישיותי מרכזי. אינני יודע אם ניתן לשנות משהו במרכיב הקולי של האינטראקציה הטיפולית.

מאמר זה מתפרסם בעקבות מחקר המתפרסם בכתב העת(Proceeding of the Royal  Society: Biological sciences 7 September 2010 vol. 277 no. 1694 2661-2666

 תודה לא. ובתה ד. שהסבו את תשומת ליבי למאמר

"מסדר החשודים" בפסיכותרפיה – קטע מהרצאתו של ארנון רולניק

בקטע קצר זה הלקוח משעור של ארנון רולניק – הוא סוקר את ה"חשודים העיקרים" בהווצרות פסיכופתולוגיה ובטיפול בהפרעות נפשיות שונות. ארנון סוקר את המרכיב הפיזיולוגי, המרכיב ההתניתי, מרכיב הכישורים וההתנהגות, המחשבות האוטומטיות והסכמות הלא מסתגלות.

150 שנה להולדת פרויד -הרצאתה של ציפי רולניק

בין השנים 2006 ל 2007 קיים האיגוד הישראלי לפסיכותרפיה, סדרת ימי עיון שעסקה ב 150 שנה להולדתו של פרויד. ציפי רולניק, יו"ר האגוד לפסיכותרפיה באותה תקופה, מסבירה בהרצאה זו את הרציונאל לימי עיון אלו. היא מציעה "להשכיב" את הפסיכואנליזה בהזדמנות זו על הספה, ולנתח את הרלוונטיות שלה לעשיה הפסיכותרפואיטית הנוכחית. לטובת ניתוח זה ציפי רולניק מגייסת ראיונות שבוצעו עם פסיכואנליטקאים אחרים מובילים בעולם. ההצאה מחולקת לשני חלקים המובאים כאן בזה אחר זה. פרוט יום העיון בו ניתנה ההרצאה מופיע בהמשך הדף

הרצאתה של ציפי רולניק, יו"ר האגוד לפסיכותרפיה – חלק 2

הפסיכואנליזה על ספת פרויד – פרספקטיבה הסטורית והתבוננות מחודשת 

אשר התקיים בחנוכה ביום ד'  20.12.06

   הרצאת פתיחה ציפי רולניק, יו"ר האיגוד הישראלי לפסיכותרפיה

09:15-09:45   קמילה או פריחה של הפסיכואנליזה בישראל במילניום השלישי

פרופ' גבי שפלר, פסיכולוג קליני, פסיכואנליטיקאי, מנהל מרכז זיגמונד פרויד ופסיכולוג ראשי של ביה"ח הרצוג.

09:45-10:30 מקומה של הפסיכואנליזה בין המדעים 

פרופ' פנחס נוי, פסיכיאטר ופסיכואנליטיקאי. מחבר הספרים "הפסיכואנליזה של האמנות והיצירתיות" ו"הפסיכואנליזה אחרי פרויד"

10:30-11:15 מאנה או. דרך אליזבט לדורה – מקטרזיס לפסיכואנליזה. מחשבות עכשוויות על פרויד המוקדם.

דר' הנרי שור, פסיכיאטר ופסיכואנליטיקאי, החברה הפסיכואנליטית בישראל. התוכנית לפסיכותפיה ביה"ס לרפואה אוניב'  ת"א.

 11:45-12:30 על הרלוונטיות של פרויד לקליניקה של המאה ה- 21

מר אבי ריבניצקי, פסיכולוג קליני, פסיכואנליטיקאי, החברה הפסיכואנליטית בישראל, חבר ב- AFP

 12:30-13:15 מוינה לניו יורק: על ההתפתחות הרוחנית של פסיכואנליזה

דר' ענר גוברין, פסיכולוג קליני, חבר במכון ת"א לפסיכואנליזה בת זמננו ומרצה בתוכנית ללימודי פרשנות באוניברסיטת בר אילן. מחבר הספר "בין התנזרות לפיתוי – גלגוליה של הפסיכואנליזה באמריקה".

על הרוע האנושי – דברי פתיחה של ציפי רולניק לכנס האיגוד לפסיכותרפיה

בקר טוב לכולם,

 הגעתם ליום עיון נוסף בסדרת ימי העיון של האיגוד הישראלי לפסיכותרפיה.היום ייוחד לנושא "הרוע האנושי וביטויו".

אני מבקשת לברך את הנוכחים, את המרצים הנכבדים אשר מקרוב ומרחוק באו ואת עמיתתי גב' דורית נוי שרב שיזמה את ארגון היום הזה, אותו אנו מקיימים במסגרת הגישה של ועד האיגוד הנוכחי לעסוק הן בנושאים הנוגעים לנפש פנימה והן בנושאים שיש להם זיקה למציאות בה אנו חיים.

בשבועות האחרונים היינו עדים לתיאורים קשים אשר פורסמו בהרחבה באמצעי התקשורת על הורים החשודים בהתעללות בילדיהם: אם הקושרת את ילדיה לעמוד ומצליפה בהם כדי להדגים אגדה תנכית, אחד מילדיה מאושפז כצמח בבי"ח. על-פי החשד, אם אחרת מכה זה שנתיים את ילדיה בחפצים קהים, ובהם מערוך וכבלי חשמל, מונעת מהם טיפול רפואי ומתעלמת מגילוי עריות בין ילדיה.
אנו חשופים לידיעות על תקיפת קשישים: לאחרונה, שלושה חדרו בשעות הלילה לביתם של זוג קשישים בעת שנתם. קשרו את הבעל בחבלים וחסמו את פיו בסרט הדבקה.הצמידו סכין לצווארה של האישה כשהם  מאיימים לשחוט אותם אם לא יתנו את כספם. השופט הגדיר את השוד כנועז ומרושע והוסיף כי קל לשער את רגעי האימה שעברו על בני הזוג שביקשו לנוח מעמל יומם ולישון בשלווה את שנתם. "החדירה הבוטה והטרוריסטית אל חדר השינה שלהם באישון לילה, תוך איום על חייהם מצמררת את כל השומע" אמר השופט.
ולפני פחות מחודש, אדם נכנס לספרייה ירה ונטל את חייהם של צעירים אשר ישבו אל שולחן הלימודים או התחבאו בין מדפי הספרים בעוד האחרים מתכוננים לחוג את חג הפורים.

איך אפשר להבין ביטויים כאלה של רוע? ובכלל את מרחץ הדמים המאפיין את ההסטוריה האנושית?

אנו נפגשים בידיעה ובאבחנה בין טוב לרע כבר ב"בראשית", בעקבות ידיעה זו גורשנו מגן העדן והופקרנו לרוע הלובש ופושט צורות:  לאלימות רצחנית, לשנאה וזעם, לסאדיזם ולהשפלה, לתוקפנות ועוד. תולדות החברה האנושית רווייה בביטויי רוע ובמקביל רבים הם המאמצים שנעשים להבין את מהות הרוע ומניעיו.

הנסיון להבין את מהות הרוע ומקורותיו, היה מרכזי בפסיכואנליזה והיווה נושא שעורר את המחלוקת הרבה ביותר. התאוריות נעו בין שתי עמדות מרכזיות:  זו הרואה בתוקפנות או הרוע  יצר אנושי בסיסי שאינו נגזרת של שום דבר אחר. כאשר היצרים דוחפים אתנו לעבר שנאה ואכזריות ואנו מנסים לשלוט בתשוקת הללו.  ולעומתה זו הרואה בתוקפנות או הרוע תגובה הגנתית ללא משמעות ראשונית, רואה ברוע תולדה של פגיעה מהסביבה או חסך.

את ראיית הרוע או התוקפנות כדחף מדגים הציטוט מדברי פרויד ב"תרבות בלא נחת" 1930: "בני האדם אינם יצורים עדינים המבקשים שיאהבו אותם, המסוגלים לכל היותר להגן על עצמם בעת שהם מותקפים; אדרבא, הם יצורים אשר בין תכונותיהם היצריות יש למנות תוקפנות ניכרת. כתוצאה מכך, שכנם אינו רק … אובייקט מיני בעבורם אלא גם משהו המפתה אותם להביא את תוקפנותם כלפיו לידי סיפוק, לנצל את יכולתו לעבוד ללא תמורה, לנצלו מינית ללא הסכמתו, להשתלט על רכושו, להשפילו, לגרום לו כאב, לענותו ולהרוג אותו. אדם לאדם זאב…  התוקפנות האכזרית הזו ממתינה להתגרות כלשהי… כאשר כוחות הנגד של הנפש, המעכבים אותה בד"כ יוצאים מכלל פעולה, היא מתבטאת גם באופן ספונטאני  וחושפת את האדם כחיה פראית אשר ההתחשבות בבני מינה זרה לה". לעמדה זו הייתה תרומה מיוחדת גם למלאני קליין.

בעמדה הרואה בתוקפנות או ברוע תגובה משנית, מחזיקים תאורטיקאנים שונים. אני אצטט את קוהוט (1977) המייצג השקפה זו: "אני סבור כי הרסנותו של האדם כתופעה פסיכולוגית היא שניונית; …היא מופיעה כתוצאה מכישלונה של סביבת ה- selfobject להענות לצרכיו של הילד בתגובות אמפאתיות אופטימאליות – ויש להדגיש לא מקסימאליות. התוקפנות… כתופעה פסיכולוגית, איננה מאפיין יסוד…"  לפיו, התפתחות נורמאלית מביאה את האדם לאסרטיביות בריאה, רק במקרה של כשלון הסביבה, האסרטיביות הופכת להרסנות עויינת.  מאותה נקודת מוצא קוהוט אף ניסה להסביר את תוקפנותה של אומה במאמרו "על מנהיגות" מ- 1969-70.

הגישה ההתייחסותית כפי שמיטשל 1993 מיצג אותה, מציעה מעין שילוב "התוקפנות איננה דחף אלא פוטנציאל מולד ומתוכנת מראש באופן אישי, המתעורר בנסיבות שנתפסות באפן סובייקטיבי כמאיימות או מסכנות".

בין אם הרוע הוא ספונטני והכרחי ובין אם הוא בא בתגובה להתגרות, תסכול, חסך או בגידה של ההורה ובין אם הוא משתנה ותלוי נסיבות, הרי שהוא כרוך בסבל אנושי והרסני רב למרע ולקורבנו.

קשה לנו עם רוע של עצמנו ושל אחרים, לאחר ארועי ה- 11 בספטמבר השתתפתי בכנס של החברה הפסיכואנליטית בלונדון בו  – פונגי, חנה סגל, ג'ון סטיינר, בוב יאנג ואחרים עשו מאמץ להבין את הארוע. מצאתי שגם לאלו שהרוע האנושי כ"כ אנחנו נוטים לעיתים להתעלם ממנו, להכחיש להשליך. היום נעשה נסיון נוסף להביט בו מקרוב "במפלצות אשר מסביבנו ובצללים אשר בתוכנו".

ולסיום אני רוצה להודות לועדת ההשתלמויות של האיגוד דר' נורית לוי, דר' דניאל בקר למזכירת האיגוד גב' שוש גוטנטג. כמו"כ לחבר הועד דר' אודי אורן, שנבצר ממנו להיות פה היום, ומכיוון שאין רע בלי טוב, הוא עוסק בארגון יום העיון הבא שהאיגוד יערוך על "פסיכולוגיה חיובית" שיתקיים ב- 21.5.08     

על הגוף והנפש ומה שביניהם – הרצאת מבוא של ציפי רולניק לספרה של ניצה ירום

אתחיל בוויניטה טיפולית "יום אחד התלוננה על סימפטום חדש כביכול, על כאבי בטן עזים כאשר שאלתי אותה את מי היא מחקה בכך ? – קלעתי למטרה……כאבי הבטן שלה העידו כי היא מזדהה עם בת דודתה…."

ממי לקוח צטוט זה? כמובן מהתאור של פרויד את המקרה של דורה.

 ואז מכניס אותנו פרויד לדרמה משפחתית מסויימת ומראה שלכאב הבטן יש מטרה להסיר את לב אביה של דורה מגברת ק' אהובתו. "אני משוכנע בהחלט שהיא תבריא ברגע שיצהיר אביה שהוא מוכן להקריב את גברת ק למען בריאותה" פרויד 1905 (על המקרה של דורה)

 מאה שנה לאח"כ מבקר בארץ ריצ'רד גבירץ מטובי אנשי המחקר והטיפול בהפרעות פסיכוסומאטיות. ומתאר כיצד הוא מטפל בכאבי בטן מסוג תסמונת המעי הרגיז. הוא מסביר למטופלת שמערכת העצבים המרכזית שלה יצאה מאיזון, ואנו צריכים לאפשר לה שליטה טובה יותר בפעילות המערכת הפאראסימפטטית. אנו נלמד אותך שליטה בפרמטרים אוטונומים ותוך זמן קצר תרגישי טוב יותר.

 באופן פרדוקסלי גם פרויד לפני מאה שנה וגם גבירץ בתחילת 2010 מאמינים כי יש להם הסבר אובייקטיבי לכאבי הבטן.

ניצה ירום מאידך מציעה למטופל הכואב את התעניינותה ואת השתתפותה. מטופלים מביאים לטיפול האנליטי -היא כותבת בסיפורי גוף – את כאביהם הגופניים: כאבי שרירים, כאבי ראש, כאבי מחזור, כאבי רגליים – בצד כאביהם הנפשיים – ודרושה מיומנות לחבר בין כאב הנחווה כנפשי לבין כאב הנחווה כגופני.

 ניצה ניצבת לדעתי במקום מעניין מול שתי קיצוניות אלו: ככל שהייתה דומיננטית יותר הראייה האמפירית כך גדלה הבקורת על ההבנות הפסיכודינאמיות של ביטויים גופניים ובצורה פרדוקסאלית חיזקה את התפיסה הדואלית בהדגישה את הדומיננטיות של המרכיבים הפסיכולוגיים כגורמים ומובילים לסימפטומים הגופניים.

וכמו תמיד כשהמטוטלת מגיעה לקצה אחד, היא נזרקת בתנופה לקצה השני לחקר הגורמים הגופניים המשפיעים על הנפש.זה אולי הוביל או לפחות תרם להתפתחויות המרשימות בחקר המוח/בנוירופסיכואנליזה המתייחסות להשפעת הפזיולוגיה על מבנה הנפש ופעולתה, עליה לא ארחיב את הדיבור.

וילדה את התפיסה הפוסט מודרנית, הרואה את החווייה, האיכויות המשתנות, המחפשת את המשמעות הייחודית והחד פעמית ולא את הסיבה או הגורם. אני חושבת שבנקודה זו נמצא ספרה של דר' ניצה ירום

 דר' ניצה ירום, היא אחת מאנשי המקצוע הפוריים בארץ, את ספרה השישי 'סיפורי גוף' (בהוצאת מודן) נציג היום ותהיה לנו הזדמנות לראות אותו "בגוף ראשון".
ניצה חיברה מס' ספרים בעברית: 'ההיסטרי שבי, ההיסטרי שבינינו', 'הגוף מדבר' ו'פסיכואנליזה בנפשנו'.
וכן שני ספרים באנגלית:

Body, Blood and Sexuality (Peter Lang 1992)
Matrix of Hysteria (Routledge (2005

 הספרים עוסקים בהבנות טיפוליות בתחומי הגוף, המיניות וההיסטריה, והעשייה הטיפולית במובנה הרחב.
ניצה היא מרצה מבוקשת בימי עיון מרכזיים המתקיימים בקהילה המקצועית, (הרצתה השנה בתדירות של אחת לחודשיים בערך, בדקתי!)
הרצתה במסגרת האיגוד הישראלי לפסיכותרפיה בסידרה "מפגשים בין השורות" עת הוצגו ספריה ודיברה על חויית הכתיבה, ובניסוחה שלה:  "על תשוקה ואי-נחת: כיצד מזינה הפרקטיקה הטיפולית כתיבה אודותיה ובעקבותיה".
הופיעה במסגרת האיגוד הישראלי לפסיכותרפיה, ביום העיון בנושא "התסביך האדיפאלי:  הדרמה וביטוייה בעולם הפנימי, במציאות ובסיטואציה הטיפולית"  שהיה חלק מסדרת ימי העיון לציון 150 שנה להולדת פרויד, שם נשאה הרצאה מרתקת "על רלבנטיות התסביך האדיפלי בפרקטיקה העכשוית". אני חושבת שהמילה "רלבנטיות" מאד רלבנטית לניצה בכך שהיא עוסקת בעצם בעולמות תוכן שהעסיקו את הפסיכולוגיה והרפואה מראשיתן ומפיחה בהם חיים, רעננות והקשר עכשווי.
ניצה נתנה את הרצאת הפתיחה, בכנס שעסק בנוכחות הגוף בטיפול, בנושא "וגופך לי מבט וחלון וראי…" -  גוף-נפש במרחב הפסיכואנליטי, אשר נערך לפני כחודשיים ע"י האגודה הישראלית לפסיכותרפיה פסיכואנליטית.
את הנסיון הקליני בטיפול היא חולקת עם קהל אנשי המקצוע בהדרכה, בקליניקה הפרטית באוניברסיטאות ובמסגרות  ציבוריות.

אעבור להקדמה קצרה ולאחריה אומר כמה מילים על הספר "סיפורי גוף".

יחסי גוף-נפש מנקודת מבט של הרפואה והפסיכולוגיה

יחסי גוף-נפש היוו נקודת מחלוקת ארוכת שנים, בקרב פילוסופים, רופאים ופסיכולוגים.

קצת הסטוריה:
בכתבים בבליים ויוונים ניתן למצוא עדויות לתפיסה הרואה יחסי הגומלין בין הגוף לנפש – יובש בפה והאצה בקצב לב למשל יוחסו לפחד וכעס. היפוקרטס במאה החמישית לפנה"ס, הציע את התאוריה הראשונה על האישיות, אותה פיתח לאחר מכן גאלן, אשר טענה לקיומם של 4 סוגי נוזלי גוף (ליחות) האחראים על האישיות או הטמפרמנט ועל המחלות הנפשיות:

עודף או חסר באחד הנוזלים יגרום למחלה או דומיננטיות של תכונות אופי.
אז שלטה התפיסה כי גורמים פיזיולוגיים וביולוגיים נמצאים באינטראקציה עם האישיות ועם מצבים פסיכולוגיים:  מצבים פסיכולוגיים יכולים להשפיע על ולגרום ל- מחלות גופניות. לא הייתי מזכירה את התיאוריית ליחות זאת אילמלא חלפו כ- 2,000 שנה, עד שנס ליחה.
 מאוחר יותר, במאה ה- 17, בתקופת הרנסאנס,  באה רוח חדשה והתפתחה חקירת התופעות הפיזיקאליות:  הגוף נחשב לספרה בפני עצמה הניתן לתצפית וחקירה מדעית אובייקטיבית, נחשפו מנגנוני פעולתו (כמו מחזור הדם – ע"י הרופא הבריטי ויליאם הרווי ב- 1628) וכבר לא היה צורך להסביר תופעות פיזיולוגיות והתנהגותיות באמצעות הנפש. העיסוק בנפש נותר בתחום הפילוסופיה והדת.
את נקודת המבט הדואליסטית הזאת מייצג הפילוסוף הצרפתי דיקארט שטען כי הנפש נפרדת לחלוטין ומקבילה לגוף ולכן אינה יכולה להשפיע על תהליכים גופניים בשום אופן. הדואליזם הדקארטיאני שלט ברפואה המערבית עד למאה ה-19.
הדואליזם הנוקשה, התרכך מעט  באמצעות עבודותיו הבולטות של הרופא קלוד ברנארד (1813-1878) שהדגיש את תפקידם של גורמים פסיכולוגיים במחלות גופניות ובהמשך כמובן תודות לתרומתו של פרויד.
במאה ה-20 חלה התקדמות גדולה בתפיסה האינטגרטיבית הוליסטית של בריאות וחולי במיוחד תודות להתפתחות הפסיכיאטריה והפסיכולוגיה. המושג "הוליסטי" הנגזר מהמילה היוונית "הולו" שמשמעו שלם, מלא כולל – מחזיר אותנו לפילוסוף היווני היפוקרטס ואחרים אשר ראו את הנפש והגוף כמכלול בלתי ניתן לחלוקה, המחייב הבנה של האדם כולו ולא של חלקים מבודדים.
במהלך המאה ה- 20, אף שהתייחסו להבנה הפסיכודינאמית כספקולטיבית וללא בסיס מחקרי מספק, התאוריה של גורמים פסיכולוגיים לבעיות גופניות שלטה ברפואה הפסיכוסומאטית עד שנות ה- 60.
פרויד …………….
אלכסנדר (1950) חידד את הרעיון שבעיות גופניות ספציפיות נגרמות ע"י קונפליקט פנימי. הוא דחה את התפיסה של פרויד שקונברסיה יכולה להסביר כל בעיה גופנית ואף יותר מפרויד הדגיש את הקשר בין קונפליקטים לא מודעים ודפוסי אישיות ספציפיים ולא רק את הקונפליקט היחיד כקשורים לביטויים סומאטיים ספציפיים. הוא הציע כי לכל אחת מההפרעות הפסיכוסומאטיות קונסטלציה דינאמית ואיפיוני אישיות משלה, למשל: שאנרגיה פסיכית מודחקת יכולה להתפרק ישירות למע' העצבים האוטונומית ולהוביל לליקוי בתפקוד אברים פנימיים. כאשר כעס מודחק יהיה הקונפליקט הרגשי שעומד מאחורי יתר לחץ דם וצרכי תלות בלתי מסופקים עומדים מאחורי אולקוס. הוא התבסס בעיקר על תצפיות קליניות והבנותיו לא נתמכו אמפירית חוץ מאשר נושא הכעס ויתר לחץ דם.
בשנות ה- 70 היה נסיון לבסס יותר אמפירית את ההבנות הפסיכודינאמיות הנוגעות להשפעת הנפש על הגוף. התרכזו במושג ה"אליקסיטימיה" כעומד בבסיס הבעיות הפסיכוסומאטיות. אליקסיטימיה, היא צורת חשיבה שבולט בה חוסר היכולת לתאר רגשות באופן מילולי, ואצל המטופלים ניכר חסר משמעותי של דמיון וחוסר יכולת לעשות שינוי פסיכולוגי פנימי במהלך טיפול פסיכודינאמי  (Nemia 1975).
כוון נוסף מבוסס אמפירית היה של Graham ב- 1972 חקר גישות ועמדות ספציפיות של האדם והקשרן לבעיות גופניות. הוא מצא כי עמדתו של הסובל מיתר לחץ דם היא של אדם המרגיש מאויים מסכנה כלשהי ולכן חייב להיות דרוך, on guard ומוכן. אולקוס – האדם מרגיש פגוע ומקופח על מה שנעשה לו והוא מחפש נקמה ו"לא להיות חייב".
תופעות נוספות שנבדקו היו אבל ופרידה והשפעתן על הפסיכופיזיולוגיה.
ככל שהייתה דומיננטית יותר הראייה האמפירית כך גדלה הבקורת על ההבנות הפסיכודינאמיות של ביטויים גופניים ובצורה פרדוקסאלית חיזקה את התפיסה הדואלית בהדגישה את הדומיננטיות של המרכיבים הפסיכולוגיים כגורמים ומובילים לסימפטומים הגופניים.
וכמו תמיד כשהמטוטלת מגיעה לקצה אחד, היא נזרקת בתנופה לקצה השני לחקר הגורמים הגופניים המשפיעים על הנפש.
זה אולי הוביל או לפחות תרם להתפתחויות המרשימות בחקר המוח/בנוירופסיכואנליזה המתייחסות להשפעת הפזיולוגיה על מבנה הנפש ופעולתה, עליה לא ארחיב את הדיבור.
וילדה את התפיסה הפוסט מודרנית, הרואה את החווייה, האיכויות המשתנות, המחפשת את המשמעות הייחודית והחד פעמית ולא את הסיבה או הגורם.
אני חושבת שבנקודה זו נמצא ספרה של דר' ניצה ירום.
  

תאור קצר של הספר

סיפרה הקודם של דר' ניצה ירום "ההיסטרי שבי ההיסטרי שבינינו" נפתח בהקדמה שכתבה ג'ויס מקדוגל פסיכואנלטיקאית בכירה בפאריס חוקרת ידיעה בתחום הקשר בין הגוף והנפש, המיניות בכלל ומינות האישה בפרט.
מקדוגל בסיפרה "תיאטרוני הגוף" מתייחסת למטופלים: אצלם "…במצבים פסיכוסומאטיים הגוף מגיב לאיום פסיכולוגי כאילו היה איום פיזיולוגי; שיש פיצול חמור בין הנפש לבין הגוף הנובע מהיעדר מודעות של המטופלים שלנו למצבם הרגשי כשהם נתונים במצבים מאיימים. המסך על בימת הנפש היה מוסט היטב". במקביל היא מתייחסת למטפלים: בעיות פסיכוסומטיות "נתפסות לעיתים קרובות ע"י פסיכואנליטיקאי כתחומים מפוקפקים. כשהן מופיעות בכ"ז במהלך הפסיכואנליזה, האנליטיקאי נוטה להתעלם מהאפשרות הפרשנית הטמונה בהן. גם אני בשנים הראשונות לעבודתי כפסיכואנליטיקאית, לא התייחסתי כמעט לחדירותיו של הגוף לתהליך הפסיכואנליטי" מתוודה מקדוגל.  ובנימה בקורתית משהו מוסיפה לגבי ההעברה הנגדית "אנליטיקאים מסויימים, נוטים להעלב, כביכול, למשמע תלונות על תופעות גופניות. העובדה שתופעות פסיכוסומטיות אינן מובנות בדרך כלל לאנליטיקאים, גורמת למקצתם עלבון נרקציסטי, היוצר בהם תחושה שבבעיות סומאטיות יש לעסוק במקום אחר ושעלינו להגביל את מאמצינו לכל מה שהוא פסיכולוגי וניתן לביטוי מילולי"   
ניצה מזמינה אותנו להעז ולהמצא בתחום המעורפל בו הגוף והנפש נפגשים ונושקים זה בזה – המודע בלא מודע, העולם הפנימי הרגשי בעולם הממשי.

"חשוב לי להראות כיצד ההתייחסות להיבטים הפיזיים בטיפול הנפשי-הפסיכולוגי-הפסיכואנליטי הופכת לעמדת בסיס טיפולית" או "אני מגישה כאן הזמנה לגלות את קולותיו של הגוף שלנו בקשר שלו עם הנפשי וללמוד להתיידד עימם, לפתח תחושת חיוניות… " כך מנסחת ניצה בהקדמתה לספר, את התשובה למקדוגל ואת מטרתו המרכזית, לדעתי.

הספר מורכב משני חלקים.

חלקו הראשון, "מטפלים מספרים בגוף" מכיל 5 פרקים, שעיקרם מצוקות שונות של מטופלים המבוטאות באמצעות הגוף:  כאבים גופניים – כאבי גב, כאבי מחזור, כאבי בטן, כאבי לב; שומן ורזון; בעיות עור – גרוד, חיתוך, ליטוף; דוגמאות לביטויים גופניים במערכות החושים והתנועה – ריח, טעם, שמיעה, שרירים ותנועה וכן הגוף במשפחה – בחולי, בזוגיות, ביחסים הוריים של אם-בת/בן ואב-בת-בן.

בחלק זה מדגימה ניצה זיהוי ופענוח המסרים הגופניים באמצעות 3 זויות ראייה תאורטיות שונות:  תאוריות הדחף, תאוריות יחסי-אובייקט והתאוריות ההתייחסותית והאינטרסובייקטיבית ובחירה מביניהן בהתאם למתבקש ברגע הטיפולי הספציפי. כאשר היא מחדשת ומגדירה 3 "שפות גוף" של המטופל החופפות לנקודות מבט תאורטיות אלה.

 החלק השני, עוסק יותר בטכניקה "הטכניקה הטיפולית המערבת את הגוף", בו היא מדברת על מה שמסורתית היינו מכנים:  התנגדות, טרנספרנס, קאונטר-טרנספרנס ופירוש, כשכל אלה "מתעדכנים" בכתיבתה, בכך שהם נדונים דרך ביטויים בגוף באופנויות שונות והשימוש בהם בטיפול.

בספר שפע של דוגמאות קליניות מפורטות (מטיפולים שלה ושל מודרכיה), תאור אוטנטי ומעמיק של העשייה הטיפולית החיה, וכן חיבור של אותה עשייה למושגים תאורטיים של אנליטיקאים קלאסיים – פרויד, פרנצ'י, ביון, וינקוט ועד בני זמננו ג'ויס מקדוגל, בולאס, ג'סיקה בנג'מן ועוד.
כל זאת, יחד עם ההבנה המקורית והיצירתית שלה (כדוגמת מטריצת ההסטריה, אותה רק אזכיר).       

ההכנה של דברי פתיחה אלה עוררו בי כמה שאלות, שהייתי רוצה להעלות בהזדמנות שהוענקה לי להפגש עם המחברת באופן בלתי אמצעי. אעלה אותן אסוציאטיבית:

מנסיונך, באילו מקרים מטופלים מעדיפים להתייחס לכאב הפיזי ולהתעלם מהכאב הנפשי, ובאלו מקרים ההיפך, אנשים מעדיפים להתייחס לטרדות הרגשיות שלהם במקום לטפל בגופם הממשי?
בספר התייחסת, אמנם מעט, להקשר החברתי-תרבותי של הגוף בטיפול, האם תוכלי לומר כמה מילים על השפעת התגליות בתחום מדעי המוח, הנוירופסיכואנליזה וההשלכות שלהן על הטיפול הפסיכולוגי ההוליסטי?
אם את יכולה להדגים באופן יותר מוחשי את 3 שפות הגוף? ומה התהליך שאת עוברת כשאת מחליטה לבחור בהתערבות שלך?
איך לדעתך התפתחות התאוריות הפסיכואנליטיות מאז פרויד, השפה של התיאוריה, הסטינג שכיבה/ישיבה פא"פ, השפיעו על התפיסה הספליטואלית או ההוליסטית של יחסי גוף נפש בטיפול?

ואולי תהיי מוכנה לענות על שאלה יותר אישית איך את מבינה את העניין האישי שיש לך בנושא?

לסיום, אני לא מכירה עוד איש מקצוע ישראלי שעיין והעמיק כניצה במקומו של הגוף בטיפול. מבחינתי בתקופה זו ש"העולם כולו נגדינו" את התשובה הישראלית לג'ויס מקדוגל, אנזייה ואחרים. וספריך משמשים  לנו "חלון וראי" הן לידע העיוני והן לנסיון הטיפולי מאירי העיניים.

קורס ביופידבק

ארון בק ודיויד קלארק בכנס העולמי לטיפול קוגניטיבי התנהגותי – מינוי היורש?

הפוסט הנוכחי יביא סרט וידיאו קצר ממפגש בין ארון בק לדיוויד קלארק בכנס העולמי לטיפול קוגניטיבי התנהגותי בבוסטון, יוני 2010.

העניין בסרט זה איננו רק בתכנים – יש כאן הבלטה של העניין של בק בהפרעות פסיכוטיות, טריטוריה נוספת שהוא מתעניין בה אחרי עבודותיו בתחום הדכאון והחרדה. להערכתי יש כאן גם בחירה משמעותית להציג בפני העולם – דווקא את שניהם ביחד. לכאורה אין בכך דבר מיוחד – יתכן שלד"ר בק יותר קל בשלב זה של חיוו להתראיין במקום להכין הרצאה. ברמה נוספת די טבעי ששנים אלו יופיעו יחדיו אחרי שהוציאו רק לאחרונה ספר מקיף על טיפול קוגניטיבי התנהגותי בהפרעות חרדה. ובכלך זאת אני מציע עוד הסבר – שארון בק בחר בכנס זה את היורש שלו!

אני מודה חשיבה זו איננה בדיוק חשיבה קוגניטיבית התנהגותית… לכאורה עיסוק זה ביורש מאפיין יותר את העולם הפסיכואנליטי:  שאלת יורשו של פרויד העסיקה את זיגמונד עצמו  ממכתבי פרויד ויונג ניתן להסיק כי פרויד חיפש  יורש צייתן וממשיך דרך לגישה הפסיכואנליטית . דוד בר-גל כותב בהארץ  כי "פרויד היה אז מאוד רגיש לנושא הזדקנותו, ושמח על התחושה שעשוי לצמוח לו יורש צעיר מעלתו הנוספת של יונג היתה שהוא לא היה יהודי,… וכך היה יכול לסייע להפריך את הדימוי של הפסיכואנליזה כמדע יהודי"

ואכן אין ספק כי לרבים מבאי הכנס בבוסטון היתה תחושה כי אולי זה הכנס האחרון בו יופיע ארון בק באופן כל כך צלול וכ"כ מרשים. משהו בדרך ישיבתו, ובאופן בו דיבר העיד כבר על גילו המתקדם ועל הקושי הפיזי בו הוא נתון (הוא גם הזכיר את חששו כי קולו לא יעמוד לו). כך שהמחשבה כי ד"ר בק עשוי להצביע על דיויד קלארק כיורש איננה בלתי אפשרית.

הדמיון בין בק לפרויד אינו מסתיים כאן. אני מניח שאינני הראשון המצביע על כך שלשניהם מכנה משותף בולט: שניהם הפכו את בנותיהם לממשיכות דרך בולטות. אנה הגיעה לפסיכואנליזה כשאביה החל לטפל בה . לאח"כוהתקבלה ל"חברה הפסיכואנליטית". והחלה  לפתח דרכי טיפול בילדים. עם מחלתו של זיגמונד  היתה אנה פרויד קשורה לטיפול בו . יחד עם תפקידים באגודה הפסיכואנליטית הבינלאומית, אנה היגרה עם אביה ללונדון בעת מלחמת העולם השנייה והיתה צמודה אליו עד מותו ב 1939.

לגבי ג'ודי בק – בתו של הדמות המרכזית בעולם הקוגניטיבי התנהגותי התמונה נראית פחות ברורה. ברור שהיא נחשבת לאחת המייצגות הנאמנות של אביה, וספרה Cognitive Therapy: Basics and Beyond נחשב לאחד הטקסטבוקים המובילים בטיפול קוגניטיבי התנהגותי. גם היא מלווה את אביה בדרכים שונות כולל גם בהפעלת המכון  Beck Institute for Cognitive Therapy and Research .

עם זאת בשנים האחרונות נראה שהיא מנסה לפתח את דרכה באופן עצמאי יותר והתמקדותה סביב התמודדות עם משקל ודייטה – יכולה להתפס כדרך חדשה ועצמאית שלה.

נחזור למפגש בין ארון בק לדיוויד קלארק, קלארק היה עמית מחקר אצל בק בתחילת שנות התשעים וניתן לחוש בחיבה ובהערכה הרבה השוררת בין שניהם (תקשיבו לסיפור המגבת המשותפת…) עבדתי לאחרונה רבות עם הספר שלהם על הפרעות חרדה – הספר נראה מאוד אינגרטיבי כאילו נכתב ביחד עם הרבה דיונים משותפים(בשונה מספרים בהם נראה כי כותב אחד אחראי על חלק אחד וכותב שני על חלק אחר). כך שנראה לי יותר ויותר כי בק שעבד עם חוקרים רבים בחר בכל זאת בקלארק כממשיך דרכו.

יוכלו הרוצים בכך, להתפלא על הפרושים שאני נותן למפגש של קלארק ובק  אבלדל דומני כי הסיבה שאני מעז להציע את דויד קלרק כיורש, קשורה גם בהתרשמות שלי כי טובי החוקרים והקלינאים בעולם נמצאים היום באצו של קלארק – בריטניה דיויד קלארק עצמו ללא ספק מוביל את הרשימה אבל כדאי לציין גם אנשים כמו סולקובסקיס , ווילס, מרקס ועוד. היה לי את ההזדמנות לעבוד עם חברה בריטית שפתחה תוכנית קוגניטיבית התנהגותית שונות: ב 1997 הוצאנו  לבתי המרקחת של Boots  תוכנה לטיפול בסטרס וחרדה, ובתחילת שנות האלפיים כבשה את מקומה תוכנה לטיפול בדכאון (Beating the blues  ) ויכולתי לראות כמה הממסד הבריטי פתוח להתערבויות קוגניטיביות התנהגותיות בכלל ולתוכניות ממוחשבות בפרט

פורמולציה קוגניטיבית התנהגותית Case Conceptualization – Padesky's way

Chrisiane Padesky הנה אחת מהדמויות בעולם הקוגניטיבי התנהגותי שטרחו ,לתרגם את עקרונותיו של בק למונחים פשוטים הבהירים לכל נפש.

בהתאם לכך כתבה את את הספר Mind Over Mood ( ראה www.MindOverMood.com ) שיצא לאור בהוצאת גלילה – כבר בספר זה מפתחת פדסקי את הקונספטואליזציה הבסיסית ביותר: מ ודל חמשת התחומים

"כאשר אדם מספר למטפל על בעיותיו, המטפל מעודד קודם כל את הבנת הבעיות. הוא מציג שאלות על חמשת ההיבטים של החיים: מחשבות (אמונות, תמונות, זיכרונות), רגשות, התנהגויות, תגובות גופניות וגורמים סביבתיים (בעבר ובהווה). חמשת התחומים קשורים ביניהם. הקווים המקשרים באיור מצביעים על כך שכל אחד מההיבטים השונים של חיי האדם משפיע על שאר ההיבטים. לדוגמה, שינויים בהתנהגותנו משפיעים על הלך מחשבתנו ועל תגובותינו (הגופניות והרגשיות). שינויים בהתנהגות עשויים לשנות את סביבתנו. כמו כן, שינויים בהלך מחשבתנו משפיעים על התנהגותנו, על רגשותינו ועל תגובותינו הגופניות, ועשויים להוביל לשינויים בסביבה החברתית שלנו. הבנת השפעות הגומלין בין חמשת התחומים הללו של חיינו תסייע לנו להבין את בעיותינו."

לאחר מודל פשוט זה פיתחה פדסקי מודל מורכב יותר אותו נציג בשעור.

להלן יוצג סרט וידאו בו אני מראיין את פדסקי – ובעיקר מנסה להבין איך היא מתייחסת לוחומרים לא מודעים

פורמולציה קוגניטיבית התנהגותית Case Formulation and Case Conceptualization

התחלנו את השנה בהציגנו את המפגש הראשון בCBT  כפי שמבצעת אותו ג'ודי בק, והשוונו אותו לדרך בה מציג אוגדן את המפגש הראשון. דומני שכולנו התרשמנו מהדרך בה אוגדן מציג את המפגש הראשון: "המטופל והאנליטיקאי כאחד עומדים להכנס לדרמה בין אישית שתסריטים רבים נכתבו לה (הדרמה הפנימית של המטופל והאנליטיקאי) ועם זאת כדי שהעבודה תהיה מועילה יהיה עליהם לברוא דרמה שאיש מהם לא דמיין מעולם…. "

"האנליטיקאי מנסה להעביר למטופל מקצת מהמשמעות של להיות באנליזה, לא על ידי ההסברים  על התהליך האנליטי, אלא על ידי כך שהוא מתנהג כאנליטיקאי. לשם כך אין מפיגים את המתח הפסיכולוגי (באמצעות חיזוקים, הצעות וכו) "

"כאשר מטופל מתעקש לשאול שאלה אחר שאלה, אני אומר לו לעיתים קרובות "כי הוא מרגיש בוודאי כי יהיה מסוכן מדי לחכות ולראות מה יתרחש ביננו , כי במקום להמתין, נראה שהוא מנסה לדגום את העתיד באמצעות התשובות לשאלותיו, ובכך לעקוף את המתח הכרוך בהמתנה"

רעיון ה Case Formulation  ב CBT  מנסה לעשות בדיוק את מה שאוגדן מתנגד לו: הרעיון הוא לבנות מתחילת הדרך איזשהו הסבר ורציונאל לדרך הטיפולית שהמטופל והמטפל צריכים לצעוד ביחד.

אלא שה Case Formulation אינו אקט חד פעמי אלא תהליך שמסייע לאורך כל הטיפול בהבנת הבעיה , בהתווית דרכי הטיפול, בבחינת השפעת ההתערבויות השונות, וכמובן בהחלטה האם מטרות הטיפול הושגו

Case Conceptualization מוגדר על ידי פדסקי כ

Case conceptualization is a process whereby therapist and client work collaboratively first to describe and then to explain the issues a client presents in therapy. Its primary function is to guide therapy in order torelieve client distress and build client resilience

אנחנו נשתמש בשניהמושגים באופן דומה: בשבילנו ה Case Formulation או ה Case Conceptualization שניהם מייצגים מפת ניווט משותפת של המטפל והמטופל

טיפול עם קוי אורך ורוחב

. השם טיפול עם קווי אורך ורוחב משתמש באנלוגיה של מפה בה מתבוננים המטופל והמטפל בצוותא. ביחד הם מנסים להגדיר את נקודת המוצא (הקשיים הנוכחים של המטופל) ואת נקודת היעד (מטרות רגשיות, התנהגותיות, ובין אישיות). חלק גדול של הטיפול המשתמש בקוי אורך ורוחב עוסק גם בזיהוי "תוואי קרקע" העשויים לחסום או לשפר את ההגעה ליעד. כך למשל בטיפול מבוסס סכמה – מזהים המטופל והמטפל את הסכמות הלא אדפטיביות המאפיינות את המטופל, ומסכימים על תהליך לשיונוי סכמות אלו.  כלומר מדובר על ניווט והתמצאות ב"שטח החיים" של המטופל. שטח זה הינו לפעמים מודע למטופל ולעיתים גם איננו מודע לו. המטפל בונה מסלולים אפשרים להגעה תוך שהוא ער לאפשרות שהמסלול ישתנה תוך כדי ההתקדמות..

ניווט משותף

הדבר הנוסף המאפיין CBT וגם טיפולים עדכניים אחרים הוא התפקיד האקטיבי של המטפל. בטיפול זה המטפל פעיל, דוחף ומאיץ לקראת השגת המטרה של העצמת המטופל ופיתוח שליטה עצמית שלו. זהו שינוי משמעותי מעמדה של הטיפול הקלאסי שחרטה על דיגלה את כללי ההנזרות וניאטרליות שפורשו, לדעתי בטעות,  על ידי רבים מהמטפלים הדינמים כדרישה מהמטפל להיות פאסיבי ולחכות עד "שהתהליך יקרה".

אין ספק כי אחת הסיבות לפופולאריות הנוכחית של ה CBT היא התקווה שיהיה שם מטפל שיעשה את העבודה בשבילי או "שיתקן אותי".

בדימוי המפה בעלת קווי האורך והרוחב אנו נציע כי השנוי הוא תהליך של מסע משותף בו המטפל והמטופל שמו להם למטרה להגיע ליעד מסויים. למשל הם מזהים כי המטופל מאופיין בצורך גדול לקשר בין אישי אבל בשל החשש מדחיה (מחשבות וסכמות)  הוא מפתח נטייה המנעותית (התנהגות) המחזקת את עצמה בכך שכל פעם שהמטופל נמנע מסיטואציות בין אישיות – הוא לא נחשף למצבים מעוררי חרדה ובכך יש הקלה עבורו. הגדרה זו של בעיית המטופל תהווה מעין נקודת מוצא של הטיפול. כעת שהמטופל והמטפל צופים ביחד בנקודת מוצא זו, הם מתכננים את תהליך ההתקדמות. המטפל האקטיבי יציע לבדוק את הסכמות העומדות מאחורי ההמנעות, ויציע תהליכי חשיפה שיאפשרו בדיקת הסכמות ושינויים. המטפל יהיה אמפטי מחד  (כלומר יבין את המטופל ואת קשייו) אבל הוא גם יהיה מעמת ושואל שאלות קשות (השאלות הסוקרטיות של ה CBT), הוא יהיה מאמן (למשל מלמד טכניקות לרגיעה). הוא גם יהיה "נודניק" ולא יוותר למטופל שינסה לעיתים להתחמק מתהליך השינוי המכאיב. אבל לפני הכל המטפל האקטיבי לוקח על עצמו להחזיק את "לפיד התקווה" – אותה עמדה המאמינה ביכולת המטופל להגיע לשינוי המיוחל.

ובכן במקום CBT נוכל לומר: טיפול עם קוי אורך ורוחב. טיפול בו אנו ממפים את בעיות המטופל והסיבות להם ואנו מציעים התקדמות ליעדים חדשים אני סבור כי מטפל כזה "המפשיל שרוולים" ומגוייס יחד עם המטופל לשינוי – מגלם את אותו אלמנט חשוב בגללו נמשכים היום יותר מטופלים לטיפול  מסוג CBT

 בפוסטים הבאים נביא ייצוג של תפיסת ה Case Formulation  וה Case Conceptualization של Persons ושל Padeski

כמו כן נביא גם ראיונות שלי עימם בהם אני מנסה להבין כיצד הם מתייחסים לתהליכים שאינם אוברטים או במילים אחרות כאלו שאינם בהכרח נגישים לתודעת המטופל (ואולי גם לא לתודעת המטפל)