נקודת מפגש

על הרוע האנושי – דברי פתיחה של ציפי רולניק לכנס האיגוד לפסיכותרפיה

בקר טוב לכולם,

 הגעתם ליום עיון נוסף בסדרת ימי העיון של האיגוד הישראלי לפסיכותרפיה.היום ייוחד לנושא "הרוע האנושי וביטויו".

אני מבקשת לברך את הנוכחים, את המרצים הנכבדים אשר מקרוב ומרחוק באו ואת עמיתתי גב' דורית נוי שרב שיזמה את ארגון היום הזה, אותו אנו מקיימים במסגרת הגישה של ועד האיגוד הנוכחי לעסוק הן בנושאים הנוגעים לנפש פנימה והן בנושאים שיש להם זיקה למציאות בה אנו חיים.

בשבועות האחרונים היינו עדים לתיאורים קשים אשר פורסמו בהרחבה באמצעי התקשורת על הורים החשודים בהתעללות בילדיהם: אם הקושרת את ילדיה לעמוד ומצליפה בהם כדי להדגים אגדה תנכית, אחד מילדיה מאושפז כצמח בבי"ח. על-פי החשד, אם אחרת מכה זה שנתיים את ילדיה בחפצים קהים, ובהם מערוך וכבלי חשמל, מונעת מהם טיפול רפואי ומתעלמת מגילוי עריות בין ילדיה.
אנו חשופים לידיעות על תקיפת קשישים: לאחרונה, שלושה חדרו בשעות הלילה לביתם של זוג קשישים בעת שנתם. קשרו את הבעל בחבלים וחסמו את פיו בסרט הדבקה.הצמידו סכין לצווארה של האישה כשהם  מאיימים לשחוט אותם אם לא יתנו את כספם. השופט הגדיר את השוד כנועז ומרושע והוסיף כי קל לשער את רגעי האימה שעברו על בני הזוג שביקשו לנוח מעמל יומם ולישון בשלווה את שנתם. "החדירה הבוטה והטרוריסטית אל חדר השינה שלהם באישון לילה, תוך איום על חייהם מצמררת את כל השומע" אמר השופט.
ולפני פחות מחודש, אדם נכנס לספרייה ירה ונטל את חייהם של צעירים אשר ישבו אל שולחן הלימודים או התחבאו בין מדפי הספרים בעוד האחרים מתכוננים לחוג את חג הפורים.

איך אפשר להבין ביטויים כאלה של רוע? ובכלל את מרחץ הדמים המאפיין את ההסטוריה האנושית?

אנו נפגשים בידיעה ובאבחנה בין טוב לרע כבר ב"בראשית", בעקבות ידיעה זו גורשנו מגן העדן והופקרנו לרוע הלובש ופושט צורות:  לאלימות רצחנית, לשנאה וזעם, לסאדיזם ולהשפלה, לתוקפנות ועוד. תולדות החברה האנושית רווייה בביטויי רוע ובמקביל רבים הם המאמצים שנעשים להבין את מהות הרוע ומניעיו.

הנסיון להבין את מהות הרוע ומקורותיו, היה מרכזי בפסיכואנליזה והיווה נושא שעורר את המחלוקת הרבה ביותר. התאוריות נעו בין שתי עמדות מרכזיות:  זו הרואה בתוקפנות או הרוע  יצר אנושי בסיסי שאינו נגזרת של שום דבר אחר. כאשר היצרים דוחפים אתנו לעבר שנאה ואכזריות ואנו מנסים לשלוט בתשוקת הללו.  ולעומתה זו הרואה בתוקפנות או הרוע תגובה הגנתית ללא משמעות ראשונית, רואה ברוע תולדה של פגיעה מהסביבה או חסך.

את ראיית הרוע או התוקפנות כדחף מדגים הציטוט מדברי פרויד ב"תרבות בלא נחת" 1930: "בני האדם אינם יצורים עדינים המבקשים שיאהבו אותם, המסוגלים לכל היותר להגן על עצמם בעת שהם מותקפים; אדרבא, הם יצורים אשר בין תכונותיהם היצריות יש למנות תוקפנות ניכרת. כתוצאה מכך, שכנם אינו רק … אובייקט מיני בעבורם אלא גם משהו המפתה אותם להביא את תוקפנותם כלפיו לידי סיפוק, לנצל את יכולתו לעבוד ללא תמורה, לנצלו מינית ללא הסכמתו, להשתלט על רכושו, להשפילו, לגרום לו כאב, לענותו ולהרוג אותו. אדם לאדם זאב…  התוקפנות האכזרית הזו ממתינה להתגרות כלשהי… כאשר כוחות הנגד של הנפש, המעכבים אותה בד"כ יוצאים מכלל פעולה, היא מתבטאת גם באופן ספונטאני  וחושפת את האדם כחיה פראית אשר ההתחשבות בבני מינה זרה לה". לעמדה זו הייתה תרומה מיוחדת גם למלאני קליין.

בעמדה הרואה בתוקפנות או ברוע תגובה משנית, מחזיקים תאורטיקאנים שונים. אני אצטט את קוהוט (1977) המייצג השקפה זו: "אני סבור כי הרסנותו של האדם כתופעה פסיכולוגית היא שניונית; …היא מופיעה כתוצאה מכישלונה של סביבת ה- selfobject להענות לצרכיו של הילד בתגובות אמפאתיות אופטימאליות – ויש להדגיש לא מקסימאליות. התוקפנות… כתופעה פסיכולוגית, איננה מאפיין יסוד…"  לפיו, התפתחות נורמאלית מביאה את האדם לאסרטיביות בריאה, רק במקרה של כשלון הסביבה, האסרטיביות הופכת להרסנות עויינת.  מאותה נקודת מוצא קוהוט אף ניסה להסביר את תוקפנותה של אומה במאמרו "על מנהיגות" מ- 1969-70.

הגישה ההתייחסותית כפי שמיטשל 1993 מיצג אותה, מציעה מעין שילוב "התוקפנות איננה דחף אלא פוטנציאל מולד ומתוכנת מראש באופן אישי, המתעורר בנסיבות שנתפסות באפן סובייקטיבי כמאיימות או מסכנות".

בין אם הרוע הוא ספונטני והכרחי ובין אם הוא בא בתגובה להתגרות, תסכול, חסך או בגידה של ההורה ובין אם הוא משתנה ותלוי נסיבות, הרי שהוא כרוך בסבל אנושי והרסני רב למרע ולקורבנו.

קשה לנו עם רוע של עצמנו ושל אחרים, לאחר ארועי ה- 11 בספטמבר השתתפתי בכנס של החברה הפסיכואנליטית בלונדון בו  – פונגי, חנה סגל, ג'ון סטיינר, בוב יאנג ואחרים עשו מאמץ להבין את הארוע. מצאתי שגם לאלו שהרוע האנושי כ"כ אנחנו נוטים לעיתים להתעלם ממנו, להכחיש להשליך. היום נעשה נסיון נוסף להביט בו מקרוב "במפלצות אשר מסביבנו ובצללים אשר בתוכנו".

ולסיום אני רוצה להודות לועדת ההשתלמויות של האיגוד דר' נורית לוי, דר' דניאל בקר למזכירת האיגוד גב' שוש גוטנטג. כמו"כ לחבר הועד דר' אודי אורן, שנבצר ממנו להיות פה היום, ומכיוון שאין רע בלי טוב, הוא עוסק בארגון יום העיון הבא שהאיגוד יערוך על "פסיכולוגיה חיובית" שיתקיים ב- 21.5.08     

על הגוף והנפש ומה שביניהם – הרצאת מבוא של ציפי רולניק לספרה של ניצה ירום

אתחיל בוויניטה טיפולית "יום אחד התלוננה על סימפטום חדש כביכול, על כאבי בטן עזים כאשר שאלתי אותה את מי היא מחקה בכך ? – קלעתי למטרה……כאבי הבטן שלה העידו כי היא מזדהה עם בת דודתה…."

ממי לקוח צטוט זה? כמובן מהתאור של פרויד את המקרה של דורה.

 ואז מכניס אותנו פרויד לדרמה משפחתית מסויימת ומראה שלכאב הבטן יש מטרה להסיר את לב אביה של דורה מגברת ק' אהובתו. "אני משוכנע בהחלט שהיא תבריא ברגע שיצהיר אביה שהוא מוכן להקריב את גברת ק למען בריאותה" פרויד 1905 (על המקרה של דורה)

 מאה שנה לאח"כ מבקר בארץ ריצ'רד גבירץ מטובי אנשי המחקר והטיפול בהפרעות פסיכוסומאטיות. ומתאר כיצד הוא מטפל בכאבי בטן מסוג תסמונת המעי הרגיז. הוא מסביר למטופלת שמערכת העצבים המרכזית שלה יצאה מאיזון, ואנו צריכים לאפשר לה שליטה טובה יותר בפעילות המערכת הפאראסימפטטית. אנו נלמד אותך שליטה בפרמטרים אוטונומים ותוך זמן קצר תרגישי טוב יותר.

 באופן פרדוקסלי גם פרויד לפני מאה שנה וגם גבירץ בתחילת 2010 מאמינים כי יש להם הסבר אובייקטיבי לכאבי הבטן.

ניצה ירום מאידך מציעה למטופל הכואב את התעניינותה ואת השתתפותה. מטופלים מביאים לטיפול האנליטי -היא כותבת בסיפורי גוף – את כאביהם הגופניים: כאבי שרירים, כאבי ראש, כאבי מחזור, כאבי רגליים – בצד כאביהם הנפשיים – ודרושה מיומנות לחבר בין כאב הנחווה כנפשי לבין כאב הנחווה כגופני.

 ניצה ניצבת לדעתי במקום מעניין מול שתי קיצוניות אלו: ככל שהייתה דומיננטית יותר הראייה האמפירית כך גדלה הבקורת על ההבנות הפסיכודינאמיות של ביטויים גופניים ובצורה פרדוקסאלית חיזקה את התפיסה הדואלית בהדגישה את הדומיננטיות של המרכיבים הפסיכולוגיים כגורמים ומובילים לסימפטומים הגופניים.

וכמו תמיד כשהמטוטלת מגיעה לקצה אחד, היא נזרקת בתנופה לקצה השני לחקר הגורמים הגופניים המשפיעים על הנפש.זה אולי הוביל או לפחות תרם להתפתחויות המרשימות בחקר המוח/בנוירופסיכואנליזה המתייחסות להשפעת הפזיולוגיה על מבנה הנפש ופעולתה, עליה לא ארחיב את הדיבור.

וילדה את התפיסה הפוסט מודרנית, הרואה את החווייה, האיכויות המשתנות, המחפשת את המשמעות הייחודית והחד פעמית ולא את הסיבה או הגורם. אני חושבת שבנקודה זו נמצא ספרה של דר' ניצה ירום

 דר' ניצה ירום, היא אחת מאנשי המקצוע הפוריים בארץ, את ספרה השישי 'סיפורי גוף' (בהוצאת מודן) נציג היום ותהיה לנו הזדמנות לראות אותו "בגוף ראשון".
ניצה חיברה מס' ספרים בעברית: 'ההיסטרי שבי, ההיסטרי שבינינו', 'הגוף מדבר' ו'פסיכואנליזה בנפשנו'.
וכן שני ספרים באנגלית:

Body, Blood and Sexuality (Peter Lang 1992)
Matrix of Hysteria (Routledge (2005

 הספרים עוסקים בהבנות טיפוליות בתחומי הגוף, המיניות וההיסטריה, והעשייה הטיפולית במובנה הרחב.
ניצה היא מרצה מבוקשת בימי עיון מרכזיים המתקיימים בקהילה המקצועית, (הרצתה השנה בתדירות של אחת לחודשיים בערך, בדקתי!)
הרצתה במסגרת האיגוד הישראלי לפסיכותרפיה בסידרה "מפגשים בין השורות" עת הוצגו ספריה ודיברה על חויית הכתיבה, ובניסוחה שלה:  "על תשוקה ואי-נחת: כיצד מזינה הפרקטיקה הטיפולית כתיבה אודותיה ובעקבותיה".
הופיעה במסגרת האיגוד הישראלי לפסיכותרפיה, ביום העיון בנושא "התסביך האדיפאלי:  הדרמה וביטוייה בעולם הפנימי, במציאות ובסיטואציה הטיפולית"  שהיה חלק מסדרת ימי העיון לציון 150 שנה להולדת פרויד, שם נשאה הרצאה מרתקת "על רלבנטיות התסביך האדיפלי בפרקטיקה העכשוית". אני חושבת שהמילה "רלבנטיות" מאד רלבנטית לניצה בכך שהיא עוסקת בעצם בעולמות תוכן שהעסיקו את הפסיכולוגיה והרפואה מראשיתן ומפיחה בהם חיים, רעננות והקשר עכשווי.
ניצה נתנה את הרצאת הפתיחה, בכנס שעסק בנוכחות הגוף בטיפול, בנושא "וגופך לי מבט וחלון וראי…" -  גוף-נפש במרחב הפסיכואנליטי, אשר נערך לפני כחודשיים ע"י האגודה הישראלית לפסיכותרפיה פסיכואנליטית.
את הנסיון הקליני בטיפול היא חולקת עם קהל אנשי המקצוע בהדרכה, בקליניקה הפרטית באוניברסיטאות ובמסגרות  ציבוריות.

אעבור להקדמה קצרה ולאחריה אומר כמה מילים על הספר "סיפורי גוף".

יחסי גוף-נפש מנקודת מבט של הרפואה והפסיכולוגיה

יחסי גוף-נפש היוו נקודת מחלוקת ארוכת שנים, בקרב פילוסופים, רופאים ופסיכולוגים.

קצת הסטוריה:
בכתבים בבליים ויוונים ניתן למצוא עדויות לתפיסה הרואה יחסי הגומלין בין הגוף לנפש – יובש בפה והאצה בקצב לב למשל יוחסו לפחד וכעס. היפוקרטס במאה החמישית לפנה"ס, הציע את התאוריה הראשונה על האישיות, אותה פיתח לאחר מכן גאלן, אשר טענה לקיומם של 4 סוגי נוזלי גוף (ליחות) האחראים על האישיות או הטמפרמנט ועל המחלות הנפשיות:

עודף או חסר באחד הנוזלים יגרום למחלה או דומיננטיות של תכונות אופי.
אז שלטה התפיסה כי גורמים פיזיולוגיים וביולוגיים נמצאים באינטראקציה עם האישיות ועם מצבים פסיכולוגיים:  מצבים פסיכולוגיים יכולים להשפיע על ולגרום ל- מחלות גופניות. לא הייתי מזכירה את התיאוריית ליחות זאת אילמלא חלפו כ- 2,000 שנה, עד שנס ליחה.
 מאוחר יותר, במאה ה- 17, בתקופת הרנסאנס,  באה רוח חדשה והתפתחה חקירת התופעות הפיזיקאליות:  הגוף נחשב לספרה בפני עצמה הניתן לתצפית וחקירה מדעית אובייקטיבית, נחשפו מנגנוני פעולתו (כמו מחזור הדם – ע"י הרופא הבריטי ויליאם הרווי ב- 1628) וכבר לא היה צורך להסביר תופעות פיזיולוגיות והתנהגותיות באמצעות הנפש. העיסוק בנפש נותר בתחום הפילוסופיה והדת.
את נקודת המבט הדואליסטית הזאת מייצג הפילוסוף הצרפתי דיקארט שטען כי הנפש נפרדת לחלוטין ומקבילה לגוף ולכן אינה יכולה להשפיע על תהליכים גופניים בשום אופן. הדואליזם הדקארטיאני שלט ברפואה המערבית עד למאה ה-19.
הדואליזם הנוקשה, התרכך מעט  באמצעות עבודותיו הבולטות של הרופא קלוד ברנארד (1813-1878) שהדגיש את תפקידם של גורמים פסיכולוגיים במחלות גופניות ובהמשך כמובן תודות לתרומתו של פרויד.
במאה ה-20 חלה התקדמות גדולה בתפיסה האינטגרטיבית הוליסטית של בריאות וחולי במיוחד תודות להתפתחות הפסיכיאטריה והפסיכולוגיה. המושג "הוליסטי" הנגזר מהמילה היוונית "הולו" שמשמעו שלם, מלא כולל – מחזיר אותנו לפילוסוף היווני היפוקרטס ואחרים אשר ראו את הנפש והגוף כמכלול בלתי ניתן לחלוקה, המחייב הבנה של האדם כולו ולא של חלקים מבודדים.
במהלך המאה ה- 20, אף שהתייחסו להבנה הפסיכודינאמית כספקולטיבית וללא בסיס מחקרי מספק, התאוריה של גורמים פסיכולוגיים לבעיות גופניות שלטה ברפואה הפסיכוסומאטית עד שנות ה- 60.
פרויד …………….
אלכסנדר (1950) חידד את הרעיון שבעיות גופניות ספציפיות נגרמות ע"י קונפליקט פנימי. הוא דחה את התפיסה של פרויד שקונברסיה יכולה להסביר כל בעיה גופנית ואף יותר מפרויד הדגיש את הקשר בין קונפליקטים לא מודעים ודפוסי אישיות ספציפיים ולא רק את הקונפליקט היחיד כקשורים לביטויים סומאטיים ספציפיים. הוא הציע כי לכל אחת מההפרעות הפסיכוסומאטיות קונסטלציה דינאמית ואיפיוני אישיות משלה, למשל: שאנרגיה פסיכית מודחקת יכולה להתפרק ישירות למע' העצבים האוטונומית ולהוביל לליקוי בתפקוד אברים פנימיים. כאשר כעס מודחק יהיה הקונפליקט הרגשי שעומד מאחורי יתר לחץ דם וצרכי תלות בלתי מסופקים עומדים מאחורי אולקוס. הוא התבסס בעיקר על תצפיות קליניות והבנותיו לא נתמכו אמפירית חוץ מאשר נושא הכעס ויתר לחץ דם.
בשנות ה- 70 היה נסיון לבסס יותר אמפירית את ההבנות הפסיכודינאמיות הנוגעות להשפעת הנפש על הגוף. התרכזו במושג ה"אליקסיטימיה" כעומד בבסיס הבעיות הפסיכוסומאטיות. אליקסיטימיה, היא צורת חשיבה שבולט בה חוסר היכולת לתאר רגשות באופן מילולי, ואצל המטופלים ניכר חסר משמעותי של דמיון וחוסר יכולת לעשות שינוי פסיכולוגי פנימי במהלך טיפול פסיכודינאמי  (Nemia 1975).
כוון נוסף מבוסס אמפירית היה של Graham ב- 1972 חקר גישות ועמדות ספציפיות של האדם והקשרן לבעיות גופניות. הוא מצא כי עמדתו של הסובל מיתר לחץ דם היא של אדם המרגיש מאויים מסכנה כלשהי ולכן חייב להיות דרוך, on guard ומוכן. אולקוס – האדם מרגיש פגוע ומקופח על מה שנעשה לו והוא מחפש נקמה ו"לא להיות חייב".
תופעות נוספות שנבדקו היו אבל ופרידה והשפעתן על הפסיכופיזיולוגיה.
ככל שהייתה דומיננטית יותר הראייה האמפירית כך גדלה הבקורת על ההבנות הפסיכודינאמיות של ביטויים גופניים ובצורה פרדוקסאלית חיזקה את התפיסה הדואלית בהדגישה את הדומיננטיות של המרכיבים הפסיכולוגיים כגורמים ומובילים לסימפטומים הגופניים.
וכמו תמיד כשהמטוטלת מגיעה לקצה אחד, היא נזרקת בתנופה לקצה השני לחקר הגורמים הגופניים המשפיעים על הנפש.
זה אולי הוביל או לפחות תרם להתפתחויות המרשימות בחקר המוח/בנוירופסיכואנליזה המתייחסות להשפעת הפזיולוגיה על מבנה הנפש ופעולתה, עליה לא ארחיב את הדיבור.
וילדה את התפיסה הפוסט מודרנית, הרואה את החווייה, האיכויות המשתנות, המחפשת את המשמעות הייחודית והחד פעמית ולא את הסיבה או הגורם.
אני חושבת שבנקודה זו נמצא ספרה של דר' ניצה ירום.
  

תאור קצר של הספר

סיפרה הקודם של דר' ניצה ירום "ההיסטרי שבי ההיסטרי שבינינו" נפתח בהקדמה שכתבה ג'ויס מקדוגל פסיכואנלטיקאית בכירה בפאריס חוקרת ידיעה בתחום הקשר בין הגוף והנפש, המיניות בכלל ומינות האישה בפרט.
מקדוגל בסיפרה "תיאטרוני הגוף" מתייחסת למטופלים: אצלם "…במצבים פסיכוסומאטיים הגוף מגיב לאיום פסיכולוגי כאילו היה איום פיזיולוגי; שיש פיצול חמור בין הנפש לבין הגוף הנובע מהיעדר מודעות של המטופלים שלנו למצבם הרגשי כשהם נתונים במצבים מאיימים. המסך על בימת הנפש היה מוסט היטב". במקביל היא מתייחסת למטפלים: בעיות פסיכוסומטיות "נתפסות לעיתים קרובות ע"י פסיכואנליטיקאי כתחומים מפוקפקים. כשהן מופיעות בכ"ז במהלך הפסיכואנליזה, האנליטיקאי נוטה להתעלם מהאפשרות הפרשנית הטמונה בהן. גם אני בשנים הראשונות לעבודתי כפסיכואנליטיקאית, לא התייחסתי כמעט לחדירותיו של הגוף לתהליך הפסיכואנליטי" מתוודה מקדוגל.  ובנימה בקורתית משהו מוסיפה לגבי ההעברה הנגדית "אנליטיקאים מסויימים, נוטים להעלב, כביכול, למשמע תלונות על תופעות גופניות. העובדה שתופעות פסיכוסומטיות אינן מובנות בדרך כלל לאנליטיקאים, גורמת למקצתם עלבון נרקציסטי, היוצר בהם תחושה שבבעיות סומאטיות יש לעסוק במקום אחר ושעלינו להגביל את מאמצינו לכל מה שהוא פסיכולוגי וניתן לביטוי מילולי"   
ניצה מזמינה אותנו להעז ולהמצא בתחום המעורפל בו הגוף והנפש נפגשים ונושקים זה בזה – המודע בלא מודע, העולם הפנימי הרגשי בעולם הממשי.

"חשוב לי להראות כיצד ההתייחסות להיבטים הפיזיים בטיפול הנפשי-הפסיכולוגי-הפסיכואנליטי הופכת לעמדת בסיס טיפולית" או "אני מגישה כאן הזמנה לגלות את קולותיו של הגוף שלנו בקשר שלו עם הנפשי וללמוד להתיידד עימם, לפתח תחושת חיוניות… " כך מנסחת ניצה בהקדמתה לספר, את התשובה למקדוגל ואת מטרתו המרכזית, לדעתי.

הספר מורכב משני חלקים.

חלקו הראשון, "מטפלים מספרים בגוף" מכיל 5 פרקים, שעיקרם מצוקות שונות של מטופלים המבוטאות באמצעות הגוף:  כאבים גופניים – כאבי גב, כאבי מחזור, כאבי בטן, כאבי לב; שומן ורזון; בעיות עור – גרוד, חיתוך, ליטוף; דוגמאות לביטויים גופניים במערכות החושים והתנועה – ריח, טעם, שמיעה, שרירים ותנועה וכן הגוף במשפחה – בחולי, בזוגיות, ביחסים הוריים של אם-בת/בן ואב-בת-בן.

בחלק זה מדגימה ניצה זיהוי ופענוח המסרים הגופניים באמצעות 3 זויות ראייה תאורטיות שונות:  תאוריות הדחף, תאוריות יחסי-אובייקט והתאוריות ההתייחסותית והאינטרסובייקטיבית ובחירה מביניהן בהתאם למתבקש ברגע הטיפולי הספציפי. כאשר היא מחדשת ומגדירה 3 "שפות גוף" של המטופל החופפות לנקודות מבט תאורטיות אלה.

 החלק השני, עוסק יותר בטכניקה "הטכניקה הטיפולית המערבת את הגוף", בו היא מדברת על מה שמסורתית היינו מכנים:  התנגדות, טרנספרנס, קאונטר-טרנספרנס ופירוש, כשכל אלה "מתעדכנים" בכתיבתה, בכך שהם נדונים דרך ביטויים בגוף באופנויות שונות והשימוש בהם בטיפול.

בספר שפע של דוגמאות קליניות מפורטות (מטיפולים שלה ושל מודרכיה), תאור אוטנטי ומעמיק של העשייה הטיפולית החיה, וכן חיבור של אותה עשייה למושגים תאורטיים של אנליטיקאים קלאסיים – פרויד, פרנצ'י, ביון, וינקוט ועד בני זמננו ג'ויס מקדוגל, בולאס, ג'סיקה בנג'מן ועוד.
כל זאת, יחד עם ההבנה המקורית והיצירתית שלה (כדוגמת מטריצת ההסטריה, אותה רק אזכיר).       

ההכנה של דברי פתיחה אלה עוררו בי כמה שאלות, שהייתי רוצה להעלות בהזדמנות שהוענקה לי להפגש עם המחברת באופן בלתי אמצעי. אעלה אותן אסוציאטיבית:

מנסיונך, באילו מקרים מטופלים מעדיפים להתייחס לכאב הפיזי ולהתעלם מהכאב הנפשי, ובאלו מקרים ההיפך, אנשים מעדיפים להתייחס לטרדות הרגשיות שלהם במקום לטפל בגופם הממשי?
בספר התייחסת, אמנם מעט, להקשר החברתי-תרבותי של הגוף בטיפול, האם תוכלי לומר כמה מילים על השפעת התגליות בתחום מדעי המוח, הנוירופסיכואנליזה וההשלכות שלהן על הטיפול הפסיכולוגי ההוליסטי?
אם את יכולה להדגים באופן יותר מוחשי את 3 שפות הגוף? ומה התהליך שאת עוברת כשאת מחליטה לבחור בהתערבות שלך?
איך לדעתך התפתחות התאוריות הפסיכואנליטיות מאז פרויד, השפה של התיאוריה, הסטינג שכיבה/ישיבה פא"פ, השפיעו על התפיסה הספליטואלית או ההוליסטית של יחסי גוף נפש בטיפול?

ואולי תהיי מוכנה לענות על שאלה יותר אישית איך את מבינה את העניין האישי שיש לך בנושא?

לסיום, אני לא מכירה עוד איש מקצוע ישראלי שעיין והעמיק כניצה במקומו של הגוף בטיפול. מבחינתי בתקופה זו ש"העולם כולו נגדינו" את התשובה הישראלית לג'ויס מקדוגל, אנזייה ואחרים. וספריך משמשים  לנו "חלון וראי" הן לידע העיוני והן לנסיון הטיפולי מאירי העיניים.

על הכנת האוכלוסיה למלחמה הבאה (סליחה על הכותרת)

כותרת מאמר קצר זה נכתבת עם אי נוחות רבה. אני שגדלתי עם התקווה של "זו תהיה המלחמה האחרונה" או "מחר שהצבא יפשוט מדיו" מוצא עצמי נע באי נוחות בכותבי – בכזאת ודאות – המלחמה הבאה. אך נראה כי אין לנו את הזכות להיות יפי נפש. כמות נפגעי החרדה במלחמת לבנון השנייה ובדרום (עופרת יצוקה ולפנייה) מחייבת את אנשי בריאות הנפש בכלל ואת הפסיכולוגים בפרט לחשוב על עוד דרכים לטפל ולמנוע תגובות טראומטיות או פוסט טראומטיות.

להלן נסקור כמה דרכים שאנשי CBT וביופידבק יכולים לסייע בהן

הנסיון הראשון לשמוש בביופידבק בהקשר של לחימה היה במלחמת המפרץ הראשונה (1991) הגיעו אלינו אנשים שסבלו המתגובת חרדה בשל איום המסכות והנשק הכימי. היה ברור כי יש צורך להוריד את העוררות של מערכת העצבים המרכזית. נזנכנו כבר אז על החשיבה הבאה עלחשיבות ההתערבות הפסיכופיזיולוגית המוקדמת המוקדמת:  תאוריות נוירוביולוגיות וממצאים פסיכופיזיולוגים תומכים בטענה שהתקופה המיידית אחרי החשיפה לטראומה היא בעלת משמעות קריטית. זכירה אוטומטית של של מאורעות עשוייה להתגבש באותה תקופת זמן.

רמות  גבוהות של עוררות ושל הורמון הדחק אדרנלין תורמות לייצוב של למידה אברסיבית. מידע שניתן בדיוק על תקופה הסמוכה לחשיפה משפיע באורח בלתי הפיך על תכני הזכרון לטווח ארוך. ממצאים אלו מביאים להנחה שמצוקה בזמן שמיד לאחר החשיפה היא "רעילה" 

 כבר בזמן מלחמת המפרץ פרסמנו על האפשרות להשתמש בביופידבק

Acute Stress Due to Missile Attacks and Threat of Chemical Warfare-The Use of Biofeedback during the Gulf War in Israel 

A. Rolnick, J. Alster, and N. Laor

 Biofeedback and Self Regulation, 1992, 17(3), 236

 From January to March 1991, people in Israel were exposed daily to the threat of missile attacks and chemical warfare. In order to protect

themselves they were frequently asked to use gas masks. This situation produced extreme anxiety associated with various psychophysiological complaints. Every second night, sirens prevented regular sleep and produced insomnia and restlessness. The need to wear the gas masks and the fear of the invisible, undetectable nerve gas led to a variety of psychosomatic complaints related to breathing. Our experience with shortbehavioral interventions based on a combination of biofeedback and desensitization is described. Because of the difficulty in applying guidedimagery and relaxation exercises under such conditions, biofeedback was a valuable tool in reducing arousal and anxiety. The discussion deals withquestions of conducting therapy under real threat when the therapist is as susceptible as the patient.

דני חמיאל עמיתי זיהה כבר לפני שנים את הצורך בהוצאת הביופידבק מהקליניקה ויצר באגודת הביופידבק את הקונצפט של "מאמנים בויסות לחצים" שיוכלו להרחיב את השמוש של הביופידבק מעבר לקליניקה. 

בשנת 2002 הוזמנתי להרצות בכנס של נאטו (שנערך בעקבות מאורעות ה 11 לספטמבר) ושם הצגתי את ההבנה שיתכן שבמקרה של התקפות רבות נפגעים נדרש התערבויות מבוססות טכנולוגיה מצגת מכנס זה מופיעה למטה.

בזמן מלחמת לבנון השנייה – כהחלה להתברר כמות נפגעי החרדה – העלינו את האפשרות – להשתמש במדדים פסיכופיזיולוגים להערכת המועדות לפיתוח תגובה פוסט טראומטית. חשיבה זו מסתמכת על עבודות של פרופ אריה שלו מהדסה, שהראה כי מדדים אוטונומים מסויימים מנבאים את התפתחות התגובה הפוסט טראומטית. עוד פרטים על שמוש בביופידבק לניבוי וטיפול בהפרעות חרדה כאן

 מהמרכז ע"ש כהן האריס (קופת חולים הכללית – רמת חן) נמסרה לנו האינפורמציה הבאה

בשנים האחרונות קיימות מספר תוכניות בקהילה המלמדות עקרונות של התמודדות עם לחצים גם יומיומיים וגם כהכנה לאפשרות של אירועים טראומטיים.התוכנית המובילה שביניהן היא תוכנית ”חוסן" של המרכז על שם כהן-האריס למוכנות לאסון המוני והתערבות בטראומה. במסגרת תוכנית זאת, הפועלת מולמשרד סגן שר הבטחון ובשיתוף משרדי ממשלה שונים, מרכז השלטון המקומי ועיריות, נעשית הכנה בערים וישובים בארץ לפיתוח חוסן אזרחי הנשען עלשילוב מערכות ואנשי מקצוע מתחומי הבריאות, הרווחה החינוך ומינהל הרשות. מאז מלחמת לבנון השניה ומבצע "עופרת יצוקה", הופעלה התוכנית בעשרות בתי ספר והשתתפו בה עשרות אלפי ילדים ברחבי הארץ.

במקביל, בצבא,  יובל עודד, ממשיך את העבודה בה החלנו בשנות השמונים בחיל הים בה הראנו כי ניתן להשתמש בביופידבק בצבא (ראה פרסום בספרות המקצועית)

יובל תאר את עבודתו כך:

"חדר הכושר המנטלי" היא שיטת אימון לחיסון בפני לחצים שפותחה על ידי יובל עודד, פסיכו פיזיולוג קליני, ומשלבת ביופידבק של השתנות הדופק ושל מוליכות העור ביחד עם מרכיבים פסיכולוגיים שהוכחו כיעילים להתערבות במצבי לחץ.

השיטה מופעלת מזה מספר שנים ביחידות העילית של הצבא, שלד"ג , 669 ושייטת 13 וכן ביחידות אחרות בחיל האויר ובזרוע היבשה. להתערבות מספר מטרות: שיפור ביצועיהם של החיילים תחת לחץ ,צימצום תופעות נפשיות שליליות כתוצאה מחשיפה ללחץ לטווח הקצר (חרדות, הפרעות סומאטיות)  ולטווח הארוך (תגובת פוסט טראומה מושהית ביציאה לאזרחות).

השיטה פותחה כהמשך למחקר ארוך טווח שמטרתו היתה לפתח התערבויות בונות חוסן אל מול לחצי השירות. באחד המחקרים חולקו לוחמים ביחידת עילית לשלוש קבוצות באופן רנדומלי לפני קיום אימון עתיר לחץ. חיילי הקבוצה ראשונה קיבלו 9 שעות הכנה פסיכולוגית למצבי לחץ . הקבוצה השנייה קיבלה אותו משך זמן הכנה בשיטת חדר כושר מנטלי שמשלבת יחד עם כלים פסיכולוגיים גם תרגול הטכניקות בעזרת ביופידבק של השתנות דופק ושל מוליכות עור.קבוצה שלישית לא הוכנה כלל. לאחר שעברו את האימון המפרך הוערכו: תחושת המסוגלות שלהם, תפקודם בתרגיל וכן רמת הסימפטומים תלויי הלחץ מתוך שאלון סטנדרטי לפוסט טראומה.  נמצא ששתי הקבוצות שעברו הכנה הראו רמה מופחתת של סימפטומים פוסט טראומטיים לעומת קבוצת הביקורת. הקבוצה שקיבלה הכנה בשילוב ביופידבק הראתה את רמת הסימפטומים הנמוכה ביותר ואת רמת תחושת המסוגלות הגבוהה  ביותר. נראה שהשיטה משפרת את הגמישות הפסיכולוגית והפסיכופיזיולוגית ובכך מהווה אמצעי יעיל לחיסון בפני לחצים.

פרופ גבירץ המוזמן לארץ על ידי האגודה, עושה כעת עבודות עם הצבא האמריקאי להלן תאור קצר של עבודתו

Adding Somatic Modalities to Cognitive Therapies for the Treatment of PTSD

Much recent literature has indicated that Cognitive Behavioral Therapy is better than no treatment or control procedures for a number of anxiety disorders (Hofmann and Smits 2008). Among the most compelling disorders that require treatment is Post Traumatic Stress Disorder (PTSD). Despite the progress that  has been made in PTSD treatment, the overall effectiveness of the CBT therapies leaves much to be desired. AS Hofmann and Smits conclude ”…our quantitative literature review of randomized placebo-controlled  trials provides strong support for the efficacy of CBT as an acute intervention for adult anxiety disorders. At the same time, the results suggest that there is still room for improvement.(p.627)” In fact PTSD trials produce rather modest effect sizes or effectiveness scores. Bessell van Der Kolk (Van Der Kolk 2006) has suggested that the available neurophysiological evidence points to the need for somatic interventions such as yoga, body work, meditation, or biofeedback. My colleagues and I have explored one type of biofeedback, called Heart Rate Variability Biofeedback (HRV) (Gevirtz and Lehrer 2003; Gevirtz 2007; Lehrer 2007) which may hold promise as an adjunct to treating PTSD. The patient is taught to breathe at a specified rate so as to maximize the relationship between heart rate and respiration while maintain an open “mindful” mental attitude. When combined with known CBT therapies we have some preliminary evidence to indicate that the combination may improve treatment successes. In one study veterans used a biofeedback device daily for about 20 minutes compared to doing relaxation exercises and showed improvement in trauma symptoms. In another study we used a portable HRV biofeedback device to accompany  a type of cognitve therapy  with recovering substance abuse patients who had trauma symptoms. Again compared to relaxation, the biofeedback group reduced trauma symptoms. We now have available a number of computer games  and other applications that might be attractive to young combat veterans or current warriors that we are testing. Overall, adding biofeedback to other therapies might offer an opportunity to improve the effectiveness of our current therapies for PTSD and other problems.

Gevirtz, R. and P. Lehrer (2003). Resonant Frequency Heart Rate Biofeedback. Biofeedback: A Practitioners Guide. M. S. F. Andrasik. NY, Guilford.

Gevirtz, R. N. (2007). Psychophysiological Perspectives on Stress Related and Anxiety Disorders. Stress Management: Principals and Practice. P. Lehrer and W. Sime. New York, Guilford Press.

Hofmann, S. G. and J. A. Smits (2008). "Cognitive-behavioral therapy for adult anxiety disorders: a meta-analysis of randomized placebo-controlled trials." J Clin Psychiatry 69(4): 621-32.

Lehrer, P. (2007). Biofeedback training to increase heart rate variability. Principles and practiceof Stress Management. R. W. Paul Lehrer, Wes Sime. New York, Guilford Press.

Van Der Kolk, B. A. (2006). "Clinical implications of neuroscience research in PTSD." Ann N Y Acad Sci 1071: 277-93.

כיצד אפשר אם כן להעניק התנסות בווסות עצמי לכל תושב המדינה? לשם כך נדרש ייצור סנורים במחיר מינימלי, ושמוש באינטרנט כדי לאפשר שמירה, עיבוד והצגה של התוצאות – הן למטופל והן למאמן. קבוצה של יזמים חברה אלי לפני כשנתיים, וביחד בנינו את הרעיון של "סנסור ביופידבק לכל אדם". נבנתה קבוצת הזנק (סטארטאפ) וקיבלנו זה שנתיים רצופות מענק מהמדען של משרד התמ"ת.  קיים כעת פרוטוטייפ מתפקד ויכולת להעביר את הנתונים ברשת במהירות המאפשרת פידבק.עוד פרטים על הרעיון כאן

.

כמה התנגדויות לרעיון של "טיפול ללא מטפל" – או פסיכותרפיה ממוחשבת כטיפול יחיד

לעיתים קרובות באתר זה, אני מבטא את התמיכה בהכנסת טכנולוגיה לתוך עולם הפסיכותרפיה.ויחד עם זאת – ובאותה מידה של מעורבות רגשית – אני מתנגד נחרצות לרעיון של טיפול ללא מטפל.  מטרת מאמר קצר זה לתת תמונה מאוזנת יותר על השאלה של תפקיד המטפל בתהליך הטיפולי

תפקידו של המטפל בראייה של תיאוריות פסיכולוגיות

נוכחות המטפל בטיפול במטופליו  אנלוגית בחשיבותה לנוכחות ההורה בגידול ילדיו. ניתן להשוות את הקשר בין המטפל למטופל ל קשר אם – תינוק. הקשר בין האם  לתינוק בונה את חווית העצמי של התינוק ואת מנגנוני הויסות העצמי שלו. תבניות הזהות העצמית והיכולת ל וויסות עצמי נוצרות על ידי הפנמה של  האינטראקציות עם האם. באמצעות האינטראקציה עם האם לומד התינוק  מי הוא, מהו העולם ומה טיב הקשר בינו לבין העולם. התבוננותה של האם בתינוק  ונסיונותיה להבין אותו, מפתחת בו את היכולת לחוות את עצמו. האם מעניקה לו ארגון, משקפת לו את עצמו ומפיקה ממנו חוויות שונות. ארגון חוויות אלה יהווה את הבסיס לתחושת העצמי שלו. מאוחר יותר במהלך ההתפתחות ממשיך התהליך של השתקפות עצמית בתגובת האם אולם יש יותר ויותר מקום לחוויות שמקורן ביוזמת התינוק. ככל שהתינוק גדל  ומתפתח גדלה יכולתו להכיר בהיותה של האם נפרדת ממנו. בהדרגה מתפתחת היכולת לראות בתגובות האם התנהגות עצמאית שאינה מהווה השתקפות לתגובות התינוק. גם היכולת לוויסות עצמי מתפתחת דרך הקשר בין האם לתינוק. כאשר מצליחה האם להרגיע את התינוק ולווסת את הגרויים כך שלא יחווה את סביבתו כמציפה ומתסכלת מפתח התינוק בהדרגה את היכולת העצמאית לוויסות עצמי. טכניקות ההרגעה הראשוניות בהן משתמשת האם כדי להרגיע את תינוקה מופנמות על ידי התינוק באופן כזה שהופכות להיות חלק ממנו, בשל היות האם  הדמות המשמעותית עבורו.

האנלוגיה בין הקשר אם – תינוק לקשר מטפל  – מטופל מעוררת שאלות לגבי אפקטיביות התוכנה כמשקפת וכמקנה  מיומנויות של  וויסות עצמי. באיזו מידה יכולה התוכנה לשקף למטופל  את המתרחש  ובכך להחליף את המטפל. באיזו מידה יופנמו טכניקות הוויסות העצמי הנלמדות על ידי התוכנה, ללא דמות משמעותית המעורבת ומשתתפת בתהליך ההרגעה וההקניה. כאשר המטופל מקבל חיזוק על התנהגותו מגורם טכנולוגי  או מגורם אנושי שלא נתפס כמשמעותי, יש הבדל באיכות ההפנמה. במצב זה החיזוק נתפס כחיצוני, כזה שמסביר מהי התנהגות רצויה ומהי התנהגות שאינה רצויה. כאשר החיזוק ניתן על ידי גורם אנושי המשמעותי למטופל החיזוק מגדיר לו את עצמו כאדם. לכן טיפול בביופידבק עם מטפל  יכול  לסייע למטופל להבין מי הוא ולסייע לו לפתח מבנה פנימי של וויסות עצמי. אימון בביופידבק ללא מטפל ילמד את המטופל  טכניקות שונות, אולם הפנמתן תהיה מוגבלת. הסיבה היא ששנוי הארגון החוויתי הפנימי יכול להתבצע דרך קשר רגשי משמעותי ואינו תוצאת למידה עצמית בלבד.

היכולת לוויסות עצמי היא פנימית. יכולת זו היא פרי הפנמה של קשר טיפולי  מיטיב בו למד המטופל  באמצעות טכניקות התנהגותיות וקוגניטיביות לזהות ולשלוט ברמת העוררות שלו. היכולת לוויסות עצמי כוללת איפוא שני קומפוננטים מרכזים: קומפוננט הקשר הטיפולי המאפשר הפנמה, וקומפוננט ה טכניקות לוויסות עצמי.

כמה מחשבות על נושאי העברה

בקבוצת ההדרכה שלי דנו בכמה סוגיות שנדון בהן כאן באופן כללי שאיננו קשור ישירות למטפל ולמטופל.
דנו בשאלת ה love transference ובנטייה של מטפלים לקשר זאת להיסטוריה של המטופל. הזכרתי בקבוצה את מאמרו של Gabbard על James W. Lomax, M.D., and Glen O. Gabbard, M.D Transference Love: An Artificial Rose? (Am J Psychiatry 161:967-973, June 2004

.והנה תגובתו של גאבארד

I don’t think I agree with either the patient or Dr. Lomax that love in psychoanalysis is an artificial rose. I think the love experienced in one’s analysis is basically similar to the love experienced outside of analysis. The feelings are just as real, but the actions are different. The analyst, as Freud noted, pursues a course for which there is no model in real life. The patient, on the other hand, is confined to verbalizing all of the feelings that would ordinarily be enacted.

A common mistake made by beginning analysts and therapists is failing to recognize the "real" nature of the love the patient feels for the analyst. The beginning therapist or analyst may, in fact, try to convince the patient that the loving feelings are really for someone else, like a parent, instead of for the analyst. Many patients experience this as a failure to validate their internal reality. I am certain that Dr. Lomax recognizes this distinction, but I call attention to it as a way of clarifying that from the patient’s perspective, the feelings are definitely real. In fact, the only difference between love inside and outside the transference is that the former is analyzed. All of our significant relationships are a mixture of real elements in the present situation and the recreation of past relationships.