נקודת מפגש

על חשיפה ממושכת בטיפול בהפרעה בפוסט טראומטית – נסיון להביא את הדברים בשם אומרם

בשעור הקרוב נשמע על גישה אינטגרטיבית לטיפול בפוסט טראומה אבל רציתי שיהיה לכם גם את הגישה שמדגישה יותר את עקרון החשיפה

ואפילו מציעה שלא לעשות אינטגרציה עם טכניקות אחרות – גישתה של עדנה פואה

תוכנית עקרונית  של חשיפה ממושכת  על פי עדנה פואה

מובא כתקציר עבור תלמידי פסיכותרפיה

פגישה ראשונה

הסבר כללי על תוכנית הטיפול (25-30 ד') הסבר קצר על הכלים והטכניקות בהם נשתמש והסבר שהדגש הוא על סימפטומים של P.T.S.D

איסוף מידע רלוונטי על הטראומה(45 ד')

לימוד תרגילי נשימה (10-15 ד'; נספח 1.2)

דיון על שעורי הבית לשבוע הקרוב (5-10 ד')

להתאמן בנשימה במשך 10 ד' 3 פעמים ביום

להקשיב פעם אחת לקלטת הפגישה

לקרוא א דף הרצינאל לתוכנית הטיפול (נספח 1.1)

 

פגישה שניה

בדיקת שעורי בית בעזרת הטפסים המתאימים (5-10 ד'; נספח 2.1)

הצגת סדר יום לפגישה

מתן הסבר למטופל על P.T.S.D בעזרת טופס תגובות שכיחות לארוע טראומטי (25 ד')

הצגת רציונאל לחשיפה חיה (10 ד') לתת דוגמאות קונקרטיות להביטואציה

הצגת סולם יחידות המצוקה הסובייקטיביות (5 ד')

בניית היררכיה של מצבים שהמטופל נמנע מהם מאז הטראומה עם ציון י"מ לכל אחד מהם (20 ד')

בניית שעורי בית עם המטופל המבוססים על היררכיה זו (5 ד')

הסבר למטופל  את התהליך בו:

המטופל מתחיל במצבים שמעוררים חרדה ברמה בינונית (דוגמא: 50 י"מ)

המטופל בוחר להכניס את עצמו למצבים מעוררי חרדה (אך לא מסוכנים באופן ריאליסטי)

המטופל רושם זמן ו- י"מ התחלתי על טופס הרישום.

המטפל צריך להשאר במצב בין 30-45 ד' או עד שהחרדה יורדת לפחות ב- 50%

המטופל רושם את הי"מ הסופיות על טופס הרישום                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                          

דיון על שיעורי הבית לשבוע הקרוב (5-10 ד')

לקרוא בבית את  ההסבר על תגובות שכיחות לאירוע טראומטי (נספח 2.2)

להתחיל בחשיפה חיה לפי סולם המשימות

להשלים את הרשימה של מצבים שנמנעים מהם

להמשיך בתרגילי נשימה

להקשיב פעם אחת לקלטת הפגישה

 

פגישה שלישית

בדיקת שעורי בית והחשיפה החיה (10 ד'; נספח 1.3)

בדיקת רמות חוסר נוחות בהקבה לקלטת ובחשיפה החיה

הצגת סדר יום לפגישה

הצגת הרציונאל לחשיפה בדמיון (10 ד')

חשיפה בדמיון (60 ד')

עיבוד ודיון על  החשיפה בדמיון (20 ד')

דיון על החשיפה החיה (10-20 ד')

דיון על  שעורי הבית לשבוע הקרוב (10 ד')

להמשיך את תרגילי הנשימה

להקשיב פעם אחת ביום לקלטת של החשיפה בדמיון

להמשיך בחשיפה חיה מידי יום לפי סולם המטלות

להקשיב לקלטת הפגישה פעם אחת במשך השבוע (הסברים ודיונים)

 

פגישה רביעית וחמישית

בדיקת שיעורי בית והחשיפה החיה (10 ד'; נספח 4.1, 5.1 בהתאם לפגישות)

הצגת סדר היום לפגישה

חשיפה בדמיון (45 ד')

עיבוד החשיפה בדמיון (25-20 ד')

דיון על החשיפה החיה (10-20 ד')

דיון על שיעורי הבית לשבוע הקרוב (10 ד')

להמשיך בתרגילי הנשימה

להקשיב פעם אחת ביום לקלטת של החשיפה בדמיון

להמשיך חשיפה חיה מידי יום לפי סולם המטלות

להקשיב לקלטת הפגישה האחרונה פעם אחת  במשך השבוע  (הסברים ודיונים)

 

פגישה שישית-תשיעית

 

בדיקת שיעורי בית והחשיפה החיה (10 ד'; נספחים 6.1 עד 9.1 בהתאם לפגישה)

הצגת סדר היום לפגישה

חשיפה בדמיון עם דגש על "הנקודות החמות" (30-40 ד')

עיבוד החשיפה בדמיון (20-25 ד')

דיון על החשיפה החיה (10-20 ד')

דיון על שעורי הבית לשבוע הקרוב (10 ד')

להמשיך בתרגילי נשימה

להקשיב פעם אחת ביום לקלטת של חשיפה בדמין

להמשיך חשיפה חיה מידי יום לפי הסולם

להקשיב לקלטת הפגישה האחרונה (הסברים ודיונים)

 

פגישה עשירית (סיום

 

בדיקת שעורי בית (5 ד'; נספח 10.1)

הצגת סדר יום לפגישה

חשיפה בדמיון של הספור במלואו (30 ד')

הערכת התקדמות המטופל עם דיון מפורט על התועלת מכל המיומנויות שנרכשו (30-45 ד')

דיון על דברים שהמטופל יכול להמשיך בהם גם לאחר סיום הטיפול (15 ד')

חשיפה בדמיון

חשיפה חיה

תרגילי נשימה

סיום ופרידה מהמטופל

 

 

כיצד לטפל בהפרעות חרדה: הטיפול במרכיב הגופני של הבעיה

לאחר שלמדנו את התפיסה הקלאסית של הטיפול בהפרעות חרדה על פי בארלו. ברצוני להתמקד בשלב שפחות מוסבר אצל המטפלים הקוגניטיבים ןזהו שלב ההסבר על הגוף והשליטה בו.

הטבלה המופיעה לעיל מראה כיצד מטפל העובד עם הפרעת חרדה שיש לה מרכיב גופני מתייחס ומסביר את הנושא.

תמצאו כאן שלוב של הסתכלות דינמית תוך כדי לימוד טכניקת נשימה והסברתה

עשה	הערות	שים לב ל……
חזור על תאור הבעיה כפי שהמטופל מציג אותה	בשלב זה המנע מהסתכלות פסיכולוגית	תגובה להתערבות שלך: האם המטופל "נרגע מהיות מובן" האם הוא מרגיש צורך לדייק ולקן את ההתערבות שלך. האם הוא צמא לאוטריטטיביות או לחילופין להזמנתו למקום של ה co-therpaist
עקוב על אופן נשימתו של המטופל בשלבים השונים של התערבותך	נסה להרגיש את החוויה של "לנשום כמוהו"
הוסף תאור אמפטי של הסבל שהבעיה מעוררת	אם תאור הסבל/כאב לא הגיע ישירות מהמטופל הוסף את המילים "יתכן ש.." ואולי אתה גם מרגיש ש…."
אמור: "ואנו מחפשים כאן את הדרכים להקל על הסבל הזה"	הוסף התייחסות לא רק לסימפטום אלא גם לכל הייחוסים והמחשבות המתלווים אליו – "העננה
אמור: " נראה שהגוף משחק תפקיד מאוד מרכזי בבעיה ממנה אתה סובל"	זה השלב שבו אנו מכריזים על איחוד מדינת הגוף עם מדינת הנפש. כדאי לעשות זאת תוך כדי שחרור של הטיפול מהשאלה "מה קדם למה".	בדוק את תגובת המטופל להתייחסות הישירה לגוף
אמור: "וגם לצד הרגשי הקשור בסימפטום כדאי שנתייחס		בדוק את תגובת המטופל להתייחסות הישירה לצד הנפשי
אמור: ננסה כעת לדבר גם עם המרכיב הגופני וגם עם המרכיב הנפשי של הבעיה		בדוק עד כמה המטופל מרגיש צורך לוודא האם הבעיה היא נפשית או גופנית
כעת הסבר בצורה ברורה את מנגנוני הויסות העצמי: הדגש את תפקיד המערכת האוטונומית שלכאורה אין לנו שליטה עליה	וודא כי המטופל מבין את החלוקה בין המערכת הרצונית לאוטונומית. כדאי לתת דוגמאות	בדוק כיצד המטופל מגיב לפוזיציה של "מורה – תלמיד"
שאל: " באילו דרכים אתה יכול להשפיע על גופך ועל המערכת האוטונומית שלך"	המטרה היא להכיר דרכים בהם ניסה להרגיע עצמו, חשוב לבדוק כמה באמת ניסה דרכים אלו או רק "היה זה עוד מאותם טיפולים שלא הצליחו"	זו הזדמנות ללמוד על הדרך בה המטופל מתייחס לטכניקות רגיעה שונות: "גרופי" מצד אחד עד "ספקן" מצד שני
אמור: "אני רוצה להעמיק עימך בהכרת מנגנוני הווסות" המערכת האטונומית מורכבת מהפלג הסימפטטתי ומהפלג הפארא סימפטטתי. דווקא הראשון שנראה סימפטי הוא בעצם זה הגורם לתגובות העוררות הפיזיולוגית	מטרת ההסבר היא כפולה: א) לאפשר למטופל הסתכלות, והבנה לגבי אום תגובות עד כה חווה אותם כלא מובנות ולא נשלטות. ב) ליצור לטכניקה שתבוא בהמשך מעמד מדעי, אמין, ולכן יהיה חשוב לתרגל אותה	הזדמנות לראות איך המטופל מגיב ל"מדע שנוחת עליו". האם יש לנו כאן מפגש עם אזורי חוסר ביטחון אינטלקטואלי? האם לחילופין הוא שמח לןהכנס לאזורים של אינטלקטואליזציה?
קשור את הפרעת החרדה עם פעילות יתר של המערכת הסימפטטית. ואת תרגיל ההרפיה עם היכולת להפעיל את המערכת הפארא-סימפטטית		נסה לוודא כי המטופל מבין את ההסבר

הקנה לגיטימציה לתגובתיות של מערכת העצבים: הסבר את התפקיד האדפטיבי של הנטייה לתגובות מהירות המגייסות את הגוף לפעולה	לא מספיק לשאול אותו האם הוא מכיר את ה fight or flight חשוב ליצור את ההבנה כי קיום התגובות הגופניות הנו סימן חיובי	בדוק האם יש יכולת לרגיעה כבר מה reframing  " הקטן" הזה
עם זאת הסבר כי קרוב לוודאי התפתח אצלו  גרף של עליית מתח	כדאי לצייר את הגרף	בדוק כמה הוא נוטה להכנס לחרדה מההצבעה על הדפוס הבעייתי
שאל" כיצד אם כן נוכל להשפיע על המערכת האוטונומית שלנו"		המטפל עשוי להרגיש לא נוח עם "פעילות הוראתית ארוכה"
אמור: אנו נשתמש בטכניקות נשימה ככלי עיקרי כדי להגיע לווסות המערכת האוטונומית	פרט:  פעילות הנשימה קשורה גם למערכת הרצונית (ברצוני אכניס אוויר ברצוני אוציא אותו) אך גם למערכת האוטונומית, אנו נושמים מבלי לחשוב על כך.
בוא נכיר קצת את פעילות הנשימה שלך: שים יד אחת על החזה ויד שניה על הבטן, עצום את העינים ונשום לך בצורה חופשית	זהו מצב חדש: המטופל בעצימת עינים מתמקד בגופו, בעוד שהמטפל בוחן אותו – ולא סתם את אזור הבטן והחזה!	הרבה אלמנטים לבדוק: א)      הדיאלוג של מטופל עם גופן, ב)      חווית השתיקה ג)       חווית ההיות נצפה
כשאנו נושמים אנו יכולים להכניס אוויר לחלל החזה או לחלל הבטן. לאן נכנס האוויר אצלך?		בדוק את התנועות של יד ימין ושל יד שמאל
הסבר את האבחון: קרוב לודאי שנמצא  נשימת חזה	אחת המטרות תהיה לעבור לנשימת בטן	התעניין בהתייחסות ספונטנית של המטופל לסוגיית הנשימה שלו: מה לא כולם נושמים ככה. ספקות לגבי יכולת השינוי שלו.
נושא שני שעלינו להכיר הוא מהיכן אתה נושם	נשום דרך הנחירים. הכנסת האוויר לנחירים מאפשרת לו להתנקות ולהתחמם לפני הכנסתו לריאות דבר המאפשר נשימה טובה יותר	יתכן שההתמקדות שבנשימה ובאקט הכנסת האוויר, תעלה תחושות הקשורות בחנק. פליס- חברו של פרויד גם נתן לאזור האף והנחירים משמעויות נוספות – לשקולכם
בדיקת קצב הנשימה:  אבקש אותך לעצום עינים ולספור את מספר הפעמים בהם אתה צוציא אוויר, אני אקח זמן – כדקה ונלמד את קצב הנשימה שלך		זהו מצב מיוחד של שתיקה מתוכננת, המטופל עסוק בספירה – המטפל בשעון.
קרוב לוודאי שתמצא כי קצב הנשימה שלך הנו מהיר (מעל ל12 נשימות בדקה) אנו נמליץ כי תלמד להוריד בהדרגה את קצב הנשימה ל 6-8 נשימות בדקה	קצב הנשימה הוא העצם השעון הפנימי הקובע את הפעילות של מערכות שונות בגוף כגון הלב והמערכת הקרדיווסקולרית. במידת האפשר כדאי להראות את השפעת הנשימות על קצב הלב	שוב מצב בו המטפל הוא במקום ביודע, הדיאגנוסטי – המתווה מטרות. כדאי לשים לב כיצד מגיב המטופל להתמקמות כזו של המטפל

כעת ניתן להראות למטופל את השפעת שנוי קצב הנשימה: נתחיל בהצעה שיבצע נשימות מהירות – היפרוונטילציה	אנו נדרש בהמשך לתרגיל היפרוונטילציה לצורך חשיפה – חשוב אם כן לראות את תגובת המטופל	המטופל עשוי לדאוג לפני התרגיל, בזמן או אחריו.
אחרי כדקה של היפרוונטילציה נבקש ממנו להיות בעינים עצומות ולהתחיל להוריד בהדרגה את קצב הנשימה	כדאי לשים לב גם לשנויים בקצב הלב במעבר מנשימה רגילה למהיר לשקטה	נוכל לראות כאן את קצב ההתאוששות הספונטני, את יכולת המטופל לסבול מהתאוששות איטית, ואת ההנאה שירגיש מהתאוששות מהירה.
עכשיו שלמדנו על חשיבות קצב הנשימה, נעסוק במשתנה נוסף  הקשור בקצב וזהו היחס בין הוצאת האוויר להכנסתו. מה האורך של הכנסת האוויר מול הוצאת האוויר	הוצאת האוייר היא השלב בו מופעלת המערכת הפארסימפטטית.	כאן אנו נותנים למטופל את הכלי המרכזי שמשפיע גם על קצב הנשימה – זוהי הוצאת האוויר האיטית.
קרוב לוודאי שנמצא כי הכנסת האוויר קרובה באורכה להוצאת האוויר – דבר שנרצה לשנות.	עוד אלמנט דיאגנוסטי – שנוכל להציג אותו בפני המטופל	כדאי להדגיש את העובדה כי אנו מוצאים דפוסים של נשימה לא נכונה ששנוי שלה יכול להשפיע על תגובותינו הנפשיות והגופניות
כדי לתרגל הוצאת אוויר איטית יותר נבקש מהמטופל להוציא את האוויר דרך הפה תוך השמעת צליל
עד כאן עסקנו בדיאגנוסטיקה של דפוס הנשימה – ובהסבר על נשימה נכונה – כעת צריך לשים לב כי המטופל אינו הופך את הנשימה לעניין אובססיבי	עתה נבקש ממנו לנשום חופשי ללא מאמץ	כאן יש לנו הזדמנות לגלות חרדות בצוע: מאמץ יתר שמזיק . נוכל לגלות נסיון להיות אובססיבי בדיוק על קצב – מטרתנו ללות את הנשימה במצב נפשי של רגיעה.
ניתן יהיה לשלב כאן הוראות נשימה רגועה, או מוזיקה שנותנת רמץ להאטת קצב הנשימה.	הוראות הרגיעה יכולות להחיל סוגסטיות אחרות שאינן קשורות דווקא לנשימה.	הזדמנות לראות כיצד המטופל מאפשר לעצמו כניסה לרגרסיה: נשען על כוחו של המטפל או חוששש באיבוד שליטה ותלות

הפרעת פאניקה

בשעור תוצג שיטת הטיפול בהפרעת פאניקה ואגורפוביה כפי שמוצג בספר של Barlow. הפרק נכתב על ידי MICHELLE G. CRASKE and DAVID H. BARLOW. ויכיל טכניקות טיפוליות שחלקן עוד לא נלמדו.

לפני כן אני אציג בקצרה כמה עקרונות בהבנת הפאעת הפאניקה והטיפול בה.

הנה המצגת שלי

פסיכותרפיה עם מוח

האם הנוירופסיכואנליזה מציעה דרך טיפולית מיוחדת?

להלן מספר שאלות שארצה להפנות למארק סולמס וליורם יובל, שאלות אלו צמחו בסמינר שניהלנו לפני מספר שנים שנשא את השם "פסיכותרפיה עם מוח".

בסמינר זה למדנו את מארק סולמס באמצעות קלטות וידאו שהוקלטו במכון אנה פרויד בלונדון. בהרצאות אלו הוא פורס את עיקרי תפיסתו המנסה לשלב בין ידע מספרות הפסיכואנליטית לבין חקר המוח.

אחרי שסיימנו את הסדרה בת עשר ההרצאות בה נסקרו נושאים כמו המוח והנפש, המודע והלא מודע, זכרון ופנטזיה וכמובן שאלת "איך עובד הטיפול" – מצאתי את עצמי מהרהר מה מאפיין את עבודתו של הנוירופסיכואנליטיקאי האם הוא יטפל באופן שונה מפסיכואנליטיקאי מפסיכותרפיסט דינמי "רגיל".

ניקח לדוגמה את הטיפול בהפרעות חרדה, קיימת הסכמה כי המערכת הלימבית משחקת תפקיד מרכזי בהפרעות אלו. כיצד אם כן יטפל נוירופסיכואנליטיקאי בהפרעת חרדה בהשוואה לפסיכואנליטיקאי אחר. על שאלות אלו הייתי רוצה תשובה מאנשי הנוירופסיכואנליזה

ניקח לדוגמה מקרה של הפרעת פאניקה. יורם יובל מצייר טיפול כזה בצורה מרתקת בספרו סערת נפש. אך אם נבדוק לגופו של הטיפול, הרי נמצא כי המטפל שם מודה כי הידע העדכני בחקר המוח מרחיק את האפשרות לשמוש בפסיכואנליזה " בעבר נטו גישות פסיכואנליטיות לראות בתסמונת האימה תוצאה של הדחקות מיניות או הפרעה בדימוי הגוף, והטיפול כלל פסיכותרפיה פסיכואנליטית. טיפול כזה היה בלתי יעיל לעתים קרובות. ההשקפה השלטת היום היא שהרגישות לתסמונת אימה היא תורשתית וקשורה למנגנון אזעקה פנימי הקיים בכל היונקים, מנגנון ביולוגי חשוב המתריע מפני סכנת חנק וסכנות אחרות".
ואכן אנו רואים כי יורם יובל פושט בפרק זה את מדי הפסיכואנליטיקאי ולובש את תפקיד מטפל ה CBT (או את סרבל העבודה של נהג האוטובוס בו הוא עורך טיפול חשיפה למטופלת הסובלת מהפרעת החרדה). במילים אחרות אנו רואים כאן מטפל גמיש המנסה מספר שיטות – אך קשה לראות כאן מודל נוירופסיכואנליטי לטיפול..

לאחרונה אני מחפש דרכים של שלוב CBT עם חשיבה דינמית. בקורס שאני מעביר בנושא אני מביא מאמר של פסיכואנליטיקאי בשם פרנק המראה כיצד התערבויות אקטיביות יכולות להתיישב עם גישה פסיכואנליטית. הייתי מצפה מאנשי הנוירופסיכואנליזה להציג מודל משלהם

בכנס שאירגנו לפני כשנתיים על תפקיד האונה הפרונטאלית בפסיכותרפיה, הציג יורם יובל מקרה של מטופלת בעלת הפרעת אישיות גבולית. הוא העלה שם את השאלה האם עליו לטפל בנפשה של המטופלת או באונה הפרונטאלית שלה. באותו כנס הציג (מרחוק) פסיכולוג אמריקאי בשם ג'ף כרמן, מכשיר ביופידבק המאפשר למטפל ללמד את המטופל להפעיל טוב יותר את האונה הפרונטאלית שלו. האם ניתן לשלב התערבות ביופידבק כזו במסגרת טיפול דינמי. אני משוכנע שכן. רוב הפסיכולוגים העוסקים היום במשוב ביולוגי מאמצים את מודל המשולש הטיפולי בו מצויים המטפל המטופל והפידבק הפסיכופיזיולוגי המוצג על צג המכשיר. אנו מראים באמצעות שיטה זו כיצד מכשיר הביופידבק הופך מעין "מראה לנפש" מראה המאפשרת התבוננות בקשר בין תהליכים גופנים לנפשים כמו גם מראה המסוגלת לשקף תהליכים לא מודעים, המתבררים דרך הדיאלוג הטיפולי בין המטפל והמטופל הצופים בפידבק הניתן דרך המראה הפסיכופיזיולוגית.

אלא שרוב המטפלים אינם אנשי ביופידבק ואין להם דרך להתבוננות ישירה עם המערכות הגופניות. כיצד יוכלו הם להשפיע במהלך טיפולם על המוח – ובעיקר על האזורים הנמוכים של המוח הקשורים בתגובות החרדה? כאן אני מציע להעזר בדיויד סרוון שריבר שלאחרונה הזמנו אותו להרצות בישראל. שרייבר מראה בספרו ("ללא פרויד ללא פרוזאק") כי קיימות דרכים אפקטיביות להשפיע על המערכת לימבית באמצעות טכניקות חדשניות.
ספר זה מחזיר אותנו שוב לכתיבתו של יורם יובל בהארץ מהיום. יורם קורא למאמרו "עם פרויד ועם ופרוזק" בו הוא מציג את מארק סולמס. להערכתי דיוויד סרוון שרייבר ומארק סולמס שותפים במידה רבה להבנות על חשיבות הידע הנוירוביולוגי בפסיכותרפיה. השוני הוא בכך שסרוון שרייבר גם מציע דרכי התערבות אפקטיבים- מה שאני רואה פחות אצל הוגי הדעות הנוירופסיכואנליטים.

על הרחבת הטיפול באמצעות המחשב (שעורי בית ממוחשבים)

לא, לא התקנאתי פתאום במורים גם לא הפכתי את הקליניקה שלי לבית ספר. אבל כן, אני מצייד את מטופלי במשימות רגשיות, מחשבתיות או התנהגותיות, הקשורות לתכנים העולים  בטיפול. הרעיון הוא להרחיב את האפקט הטיפולי גם מעבר לזמן המוגבל יחסית של הפגישה הטיפולית.

לצורך משימות אלו אני נעזר לעיתים במחשב ובאינטרנט.

 אני מכיר את חווית הטיפול כבר שנים רבות. אין לי ספק כי זהו תהליך חשוב העוזר לבניית-עצמי טובה יותר.

אני גם יכול להגיד שבתהליך הטיפול ניתן לזהות דפוסי חשיבה ועמדות רגשיות שיכולים לעזור בהבנת הבעיה שבגללה פנה האדם לטיפול. מאידך לעיתים קרובות אנו מוצאים כי למרות ההבנות העמוקות משהו מסרב להשתנות, כאילו יש איזשהו הרגל פנימי ש"שם רגל" שגורם לנו להשאר עם התגובות אליהן הורגלנו במשך כל השנים..

מוכרת העקיצה הידועה  על הילד שהלך לטיפול בשל היותו מרטיב במכנסים. לאחר תקופה של טיפול, נשאל על מצבו ואומר כי הוא מרגיש הרבה יותר טוב. ולשאלה האם כבר איננו מרטיב? ענה : "אני עדיין מרטיב אך אני מודע לסיבות העמוקות שגורמות לי לכך".

עקיצה זו מסמנת נקודה חשובה: חווית ה "היות מובן" לעצמי ולזולתי הנה חשובה, אך כדי להשיג את השינוי יש צורך בעבודה נוספת, אחרת.

 נראה שעל מנת להשיג שינוי נדרשת עבודה אינטנסיבית יותר מאשר פגישה שבועית של 50 דקות (כפי שנהוג ברוב הטיפולים הנפשיים)

הטיפולים הפסיכולוגים מהאסכולה הפסיכודינמית נטו בעבר לכן להציע טיפול 5 ימים בשבוע. אך דבר זה הוא בעל משקל כלכלי לא פשוט עבור המטופל. לאור זאת קיימת הבנה הולכת וגוברת מצד מטפלים מהאסכולות השונות ליזום שעורי בית ומשימות בין הפגישות הטיפוליות.

 שעורי הבית משתנים במקביל למהלך הטיפול למשל, בשלב ההיכרות המטופל יתבקש לרשום את הנושאים המטרידים כפי שהוא חווה אותם  בביתו או בעבודתו. הכוונה היא לא רק ל"יומן סימפטומים" אלא גם לצאת ל"צייד בעיות", מקום שמזמין את המטופל להסתכל על בעיותיו, כמעט "להזמין ולתפוס אותם" על מנת להביאם  להתבוננות משותפת בטיפול. מחקרים הראו כי עצם הכתיבה יש לה אפקט תרפואיטי. היכולת לחלק את הכתוב עם המטפל מוסיפה רבות לאפקט זה.

שעורי הבית יכולים להמסר בתחילת הפגישה הבאה, או להשלח בדואר. אך אין ספק כי האינטרנט

יכול להיות שותף חשוב בתהליך זה. אני מזמין מטופלים שלי לשתף אותי במהלך השבוע בנושאים שהעסיקו אותם וקשורים לטיפול. מכתבי הדואל שאני מקבל עוסקים בד"כ בתאור מחשבות, כאבים ומצבי רוח. לעיתים אני גם מבקש מהמטופל לדווח על ביצוע תרגילים או שעורי בית הנדרשים כדי לאפשר לו שינוי. אף כי בטיפול עצמו, אני מוצא עצמי אקטיבי למדי, באינטרנט אני המטפל השקט או השותק. אני מקבל את החומר, מאשר קבלה,  קורא אותו, אך מגיב בד"כ רק בפגישה עצמה.

 בהמשך הטיפול שעורי הבית משתנים. לאחר שזוהו העמדות הרגשיות הדורשות שינוי יתבקש המטופל לתרגל טכניקות שונות המאפשרות שינוי עמדה רגשית זו.

 אחת האפשרויות שאני משתמש בה היא לתת למטופל תוכנה העוסקת בתרגול הטכניקות השונות שנלמדו בטיפול. כדוגמה בטיפול בהפרעות חרדה, אני מספק למטופל CD המיועד לחזק את יכולת הרגיעה שלו. הרעיון הוא שכדי שאדם ידע להרגיע את עצמו בתנאי לחץ הוא צריך קודם כל לבצע זאת פעמים רבות כך שהדבר יהפוך למעין ,"מצב הפעלה" שהוא ידע לעבור אליו תוך זמן קצר.

 לסיכום אזכיר כי הדבר החשוב ביותר העובד בטיפול הוא תהליך ההפנמה, בו המטופל מפנים דרך דמות המטפל עמדות רגשיות חדשות – לעיתים גמישות יותר. שיטת שעורי הבית הממוחשבים מאפשרת ל"קולי המופנם" ללות את המטופל.

איננו יודעים עדיין איך תראה פסיכותרפיה בשנים הקרובות לי נדמה שהטכנולוגיה יכולה להוסיף מאד לתהליך כמעצימה את המפגש הבין אישי ולא כמחליפה אותו.

 

 

 

מדוע אינני מסתפק בפסיכותרפיה "רגילה"

מצגת זו מסבירה את הצורך בהוספת חשיבה ביולוגית וטכנולוגית לתהליכי טיפול.

שם המצגת הנו when good-enough is not enough  (בקריצה לוויניקוט ולאמא הטובה דיה) והאמירה הראשונה במצגת היא דווקא בזכות הפסיכותרפיה. עם זאת המצגת מצביעה על חוויה שכיחה בטיפול: המטופל מתקדם, מבין עצמו טוב יותר וחי עם עצמו בשלום  אך הסמפטום נשאר.

בהתבסס על ספרים אחרונים של ledux ושל דויד סרוון שריבר – מצג כאן הרציונאל ל"פסיכותרפיה נמוכה" כלומר לעבודה אל אזורים נמוכים של המוח האחראים על חלק מתגובות החרדה.

בהמשך מובע הצורך לשמוש בכלים מתקדמים יותר כדי לטפל ב"עקשנות של הנפש האנושית" לצורך זאת אנו מגייסים את הטכנולוגיה

על הפגישה הראשונה בפסיכותרפיה

שעור זה נעסוק בשאלה כיצד נבנית הפגישה הראשונה. אף כי נציג את הכללים המוצעים על ידי אנשי הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי, ננסה להקשיב גם לדרכים אחרות ולשאלת השלוב האפשרי בין כמה גישות.

פרויד במאמרו 'על תחילת הטיפול' אומר כי פסיכותרפיה הוא כמו משחק שחמט: יש סכמות לפתיחה ולסיום, אבל כל משחק הוא שונה מאחר, כל אחד נשמע לסצנריו שהוא לחלוטין ייחודי ובעל מורכבות אדירה או במילותיו (1913) "מי שקיווה ללמוד את אמנות משחק השחמט מספרים יגלה במהרה שרק מהלכי הפתיחה והסיום ניתנים לתיאור שיטתי וממצה, ושאין-סוף מהלכים אפשריים המתפתחים מן הפתיחה אינם ניתנים לתיאור. החלל שנותר בהוראות המשחק יכול להתמלא רק רק על-ידי לימוד נלהב של משחקיהם של ענקי השחמט. הכללים שניתן לקבוע עבור יישום הפרקטיקה של הפסיכואנליזה בטיפול נידונים למגבלות דומות."

נתקדם לאמירתו של אוגדן:האנליטיקאי מנסה להעביר למטופל מקצת מהמשמעות של להיות באנליזה, לא על ידי ההסברים  על התהליך האנליטי, אלא על ידי כך שהוא מתנהג כאנליטיקאי. לשם כך אין מפיגים את המתח הפסיכולוגי (באמצעות חיזוקים, הצעות וכו) כאשר מטופל מתעקש לשאול שאלה אחר שאלה, אני אומר לו לעיתים קרובות "כי הוא מרגיש בוודאי כי יהיה מסוכן מדי לחכות ולראות מה יתרחש ביננו , כי במקום להמתין, נראה שהוא מנסה לדגום את העתיד באמצעות התשובות לשאלותיו, ובכך לעקוף את המתח הכרוך בהמתנה

עיקר המצגת יציג את הגישה הקוגניטיבית התנהגותית  (ג'ודית ס. בק / 1995 (גילפורד ניו-יורק) הטיפול הקוגניטיבי: יסודות ומעבר לכך)

האומרת : מטרה מרכזית עבור המטפל הקוגניטיבי, היא ליצור את התהליך הטיפולי כך, שיהיה מובן גם למטפל וגם למטופל. כמו כן הוא צריך לשאוף לעשות את הטיפול כך שיהיה הכי יעיל שניתן. רוב המטופלים חשים יותר בנוח, כאשר הם יודעים למה לצפות מהטיפול, כאשר הם מבינים בבירור את תחומי האחריות שלהם ושל המטפלים, וכשיש להם ציפייה ברורה לגבי איך הטיפול יתקדם, גם במהלך כל פגישה בפני עצמה, וגם לאורך סידרה של פגישות טיפול.

פרוט נוסף במצגת: