נקודת מפגש

על הגוף והנפש ומה שביניהם – הרצאת מבוא של ציפי רולניק לספרה של ניצה ירום

אתחיל בוויניטה טיפולית "יום אחד התלוננה על סימפטום חדש כביכול, על כאבי בטן עזים כאשר שאלתי אותה את מי היא מחקה בכך ? – קלעתי למטרה……כאבי הבטן שלה העידו כי היא מזדהה עם בת דודתה…."

ממי לקוח צטוט זה? כמובן מהתאור של פרויד את המקרה של דורה.

 ואז מכניס אותנו פרויד לדרמה משפחתית מסויימת ומראה שלכאב הבטן יש מטרה להסיר את לב אביה של דורה מגברת ק' אהובתו. "אני משוכנע בהחלט שהיא תבריא ברגע שיצהיר אביה שהוא מוכן להקריב את גברת ק למען בריאותה" פרויד 1905 (על המקרה של דורה)

 מאה שנה לאח"כ מבקר בארץ ריצ'רד גבירץ מטובי אנשי המחקר והטיפול בהפרעות פסיכוסומאטיות. ומתאר כיצד הוא מטפל בכאבי בטן מסוג תסמונת המעי הרגיז. הוא מסביר למטופלת שמערכת העצבים המרכזית שלה יצאה מאיזון, ואנו צריכים לאפשר לה שליטה טובה יותר בפעילות המערכת הפאראסימפטטית. אנו נלמד אותך שליטה בפרמטרים אוטונומים ותוך זמן קצר תרגישי טוב יותר.

 באופן פרדוקסלי גם פרויד לפני מאה שנה וגם גבירץ בתחילת 2010 מאמינים כי יש להם הסבר אובייקטיבי לכאבי הבטן.

ניצה ירום מאידך מציעה למטופל הכואב את התעניינותה ואת השתתפותה. מטופלים מביאים לטיפול האנליטי -היא כותבת בסיפורי גוף – את כאביהם הגופניים: כאבי שרירים, כאבי ראש, כאבי מחזור, כאבי רגליים – בצד כאביהם הנפשיים – ודרושה מיומנות לחבר בין כאב הנחווה כנפשי לבין כאב הנחווה כגופני.

 ניצה ניצבת לדעתי במקום מעניין מול שתי קיצוניות אלו: ככל שהייתה דומיננטית יותר הראייה האמפירית כך גדלה הבקורת על ההבנות הפסיכודינאמיות של ביטויים גופניים ובצורה פרדוקסאלית חיזקה את התפיסה הדואלית בהדגישה את הדומיננטיות של המרכיבים הפסיכולוגיים כגורמים ומובילים לסימפטומים הגופניים.

וכמו תמיד כשהמטוטלת מגיעה לקצה אחד, היא נזרקת בתנופה לקצה השני לחקר הגורמים הגופניים המשפיעים על הנפש.זה אולי הוביל או לפחות תרם להתפתחויות המרשימות בחקר המוח/בנוירופסיכואנליזה המתייחסות להשפעת הפזיולוגיה על מבנה הנפש ופעולתה, עליה לא ארחיב את הדיבור.

וילדה את התפיסה הפוסט מודרנית, הרואה את החווייה, האיכויות המשתנות, המחפשת את המשמעות הייחודית והחד פעמית ולא את הסיבה או הגורם. אני חושבת שבנקודה זו נמצא ספרה של דר' ניצה ירום

 דר' ניצה ירום, היא אחת מאנשי המקצוע הפוריים בארץ, את ספרה השישי 'סיפורי גוף' (בהוצאת מודן) נציג היום ותהיה לנו הזדמנות לראות אותו "בגוף ראשון".
ניצה חיברה מס' ספרים בעברית: 'ההיסטרי שבי, ההיסטרי שבינינו', 'הגוף מדבר' ו'פסיכואנליזה בנפשנו'.
וכן שני ספרים באנגלית:

Body, Blood and Sexuality (Peter Lang 1992)
Matrix of Hysteria (Routledge (2005

 הספרים עוסקים בהבנות טיפוליות בתחומי הגוף, המיניות וההיסטריה, והעשייה הטיפולית במובנה הרחב.
ניצה היא מרצה מבוקשת בימי עיון מרכזיים המתקיימים בקהילה המקצועית, (הרצתה השנה בתדירות של אחת לחודשיים בערך, בדקתי!)
הרצתה במסגרת האיגוד הישראלי לפסיכותרפיה בסידרה "מפגשים בין השורות" עת הוצגו ספריה ודיברה על חויית הכתיבה, ובניסוחה שלה:  "על תשוקה ואי-נחת: כיצד מזינה הפרקטיקה הטיפולית כתיבה אודותיה ובעקבותיה".
הופיעה במסגרת האיגוד הישראלי לפסיכותרפיה, ביום העיון בנושא "התסביך האדיפאלי:  הדרמה וביטוייה בעולם הפנימי, במציאות ובסיטואציה הטיפולית"  שהיה חלק מסדרת ימי העיון לציון 150 שנה להולדת פרויד, שם נשאה הרצאה מרתקת "על רלבנטיות התסביך האדיפלי בפרקטיקה העכשוית". אני חושבת שהמילה "רלבנטיות" מאד רלבנטית לניצה בכך שהיא עוסקת בעצם בעולמות תוכן שהעסיקו את הפסיכולוגיה והרפואה מראשיתן ומפיחה בהם חיים, רעננות והקשר עכשווי.
ניצה נתנה את הרצאת הפתיחה, בכנס שעסק בנוכחות הגוף בטיפול, בנושא "וגופך לי מבט וחלון וראי…" -  גוף-נפש במרחב הפסיכואנליטי, אשר נערך לפני כחודשיים ע"י האגודה הישראלית לפסיכותרפיה פסיכואנליטית.
את הנסיון הקליני בטיפול היא חולקת עם קהל אנשי המקצוע בהדרכה, בקליניקה הפרטית באוניברסיטאות ובמסגרות  ציבוריות.

אעבור להקדמה קצרה ולאחריה אומר כמה מילים על הספר "סיפורי גוף".

יחסי גוף-נפש מנקודת מבט של הרפואה והפסיכולוגיה

יחסי גוף-נפש היוו נקודת מחלוקת ארוכת שנים, בקרב פילוסופים, רופאים ופסיכולוגים.

קצת הסטוריה:
בכתבים בבליים ויוונים ניתן למצוא עדויות לתפיסה הרואה יחסי הגומלין בין הגוף לנפש – יובש בפה והאצה בקצב לב למשל יוחסו לפחד וכעס. היפוקרטס במאה החמישית לפנה"ס, הציע את התאוריה הראשונה על האישיות, אותה פיתח לאחר מכן גאלן, אשר טענה לקיומם של 4 סוגי נוזלי גוף (ליחות) האחראים על האישיות או הטמפרמנט ועל המחלות הנפשיות:

עודף או חסר באחד הנוזלים יגרום למחלה או דומיננטיות של תכונות אופי.
אז שלטה התפיסה כי גורמים פיזיולוגיים וביולוגיים נמצאים באינטראקציה עם האישיות ועם מצבים פסיכולוגיים:  מצבים פסיכולוגיים יכולים להשפיע על ולגרום ל- מחלות גופניות. לא הייתי מזכירה את התיאוריית ליחות זאת אילמלא חלפו כ- 2,000 שנה, עד שנס ליחה.
 מאוחר יותר, במאה ה- 17, בתקופת הרנסאנס,  באה רוח חדשה והתפתחה חקירת התופעות הפיזיקאליות:  הגוף נחשב לספרה בפני עצמה הניתן לתצפית וחקירה מדעית אובייקטיבית, נחשפו מנגנוני פעולתו (כמו מחזור הדם – ע"י הרופא הבריטי ויליאם הרווי ב- 1628) וכבר לא היה צורך להסביר תופעות פיזיולוגיות והתנהגותיות באמצעות הנפש. העיסוק בנפש נותר בתחום הפילוסופיה והדת.
את נקודת המבט הדואליסטית הזאת מייצג הפילוסוף הצרפתי דיקארט שטען כי הנפש נפרדת לחלוטין ומקבילה לגוף ולכן אינה יכולה להשפיע על תהליכים גופניים בשום אופן. הדואליזם הדקארטיאני שלט ברפואה המערבית עד למאה ה-19.
הדואליזם הנוקשה, התרכך מעט  באמצעות עבודותיו הבולטות של הרופא קלוד ברנארד (1813-1878) שהדגיש את תפקידם של גורמים פסיכולוגיים במחלות גופניות ובהמשך כמובן תודות לתרומתו של פרויד.
במאה ה-20 חלה התקדמות גדולה בתפיסה האינטגרטיבית הוליסטית של בריאות וחולי במיוחד תודות להתפתחות הפסיכיאטריה והפסיכולוגיה. המושג "הוליסטי" הנגזר מהמילה היוונית "הולו" שמשמעו שלם, מלא כולל – מחזיר אותנו לפילוסוף היווני היפוקרטס ואחרים אשר ראו את הנפש והגוף כמכלול בלתי ניתן לחלוקה, המחייב הבנה של האדם כולו ולא של חלקים מבודדים.
במהלך המאה ה- 20, אף שהתייחסו להבנה הפסיכודינאמית כספקולטיבית וללא בסיס מחקרי מספק, התאוריה של גורמים פסיכולוגיים לבעיות גופניות שלטה ברפואה הפסיכוסומאטית עד שנות ה- 60.
פרויד …………….
אלכסנדר (1950) חידד את הרעיון שבעיות גופניות ספציפיות נגרמות ע"י קונפליקט פנימי. הוא דחה את התפיסה של פרויד שקונברסיה יכולה להסביר כל בעיה גופנית ואף יותר מפרויד הדגיש את הקשר בין קונפליקטים לא מודעים ודפוסי אישיות ספציפיים ולא רק את הקונפליקט היחיד כקשורים לביטויים סומאטיים ספציפיים. הוא הציע כי לכל אחת מההפרעות הפסיכוסומאטיות קונסטלציה דינאמית ואיפיוני אישיות משלה, למשל: שאנרגיה פסיכית מודחקת יכולה להתפרק ישירות למע' העצבים האוטונומית ולהוביל לליקוי בתפקוד אברים פנימיים. כאשר כעס מודחק יהיה הקונפליקט הרגשי שעומד מאחורי יתר לחץ דם וצרכי תלות בלתי מסופקים עומדים מאחורי אולקוס. הוא התבסס בעיקר על תצפיות קליניות והבנותיו לא נתמכו אמפירית חוץ מאשר נושא הכעס ויתר לחץ דם.
בשנות ה- 70 היה נסיון לבסס יותר אמפירית את ההבנות הפסיכודינאמיות הנוגעות להשפעת הנפש על הגוף. התרכזו במושג ה"אליקסיטימיה" כעומד בבסיס הבעיות הפסיכוסומאטיות. אליקסיטימיה, היא צורת חשיבה שבולט בה חוסר היכולת לתאר רגשות באופן מילולי, ואצל המטופלים ניכר חסר משמעותי של דמיון וחוסר יכולת לעשות שינוי פסיכולוגי פנימי במהלך טיפול פסיכודינאמי  (Nemia 1975).
כוון נוסף מבוסס אמפירית היה של Graham ב- 1972 חקר גישות ועמדות ספציפיות של האדם והקשרן לבעיות גופניות. הוא מצא כי עמדתו של הסובל מיתר לחץ דם היא של אדם המרגיש מאויים מסכנה כלשהי ולכן חייב להיות דרוך, on guard ומוכן. אולקוס – האדם מרגיש פגוע ומקופח על מה שנעשה לו והוא מחפש נקמה ו"לא להיות חייב".
תופעות נוספות שנבדקו היו אבל ופרידה והשפעתן על הפסיכופיזיולוגיה.
ככל שהייתה דומיננטית יותר הראייה האמפירית כך גדלה הבקורת על ההבנות הפסיכודינאמיות של ביטויים גופניים ובצורה פרדוקסאלית חיזקה את התפיסה הדואלית בהדגישה את הדומיננטיות של המרכיבים הפסיכולוגיים כגורמים ומובילים לסימפטומים הגופניים.
וכמו תמיד כשהמטוטלת מגיעה לקצה אחד, היא נזרקת בתנופה לקצה השני לחקר הגורמים הגופניים המשפיעים על הנפש.
זה אולי הוביל או לפחות תרם להתפתחויות המרשימות בחקר המוח/בנוירופסיכואנליזה המתייחסות להשפעת הפזיולוגיה על מבנה הנפש ופעולתה, עליה לא ארחיב את הדיבור.
וילדה את התפיסה הפוסט מודרנית, הרואה את החווייה, האיכויות המשתנות, המחפשת את המשמעות הייחודית והחד פעמית ולא את הסיבה או הגורם.
אני חושבת שבנקודה זו נמצא ספרה של דר' ניצה ירום.
  

תאור קצר של הספר

סיפרה הקודם של דר' ניצה ירום "ההיסטרי שבי ההיסטרי שבינינו" נפתח בהקדמה שכתבה ג'ויס מקדוגל פסיכואנלטיקאית בכירה בפאריס חוקרת ידיעה בתחום הקשר בין הגוף והנפש, המיניות בכלל ומינות האישה בפרט.
מקדוגל בסיפרה "תיאטרוני הגוף" מתייחסת למטופלים: אצלם "…במצבים פסיכוסומאטיים הגוף מגיב לאיום פסיכולוגי כאילו היה איום פיזיולוגי; שיש פיצול חמור בין הנפש לבין הגוף הנובע מהיעדר מודעות של המטופלים שלנו למצבם הרגשי כשהם נתונים במצבים מאיימים. המסך על בימת הנפש היה מוסט היטב". במקביל היא מתייחסת למטפלים: בעיות פסיכוסומטיות "נתפסות לעיתים קרובות ע"י פסיכואנליטיקאי כתחומים מפוקפקים. כשהן מופיעות בכ"ז במהלך הפסיכואנליזה, האנליטיקאי נוטה להתעלם מהאפשרות הפרשנית הטמונה בהן. גם אני בשנים הראשונות לעבודתי כפסיכואנליטיקאית, לא התייחסתי כמעט לחדירותיו של הגוף לתהליך הפסיכואנליטי" מתוודה מקדוגל.  ובנימה בקורתית משהו מוסיפה לגבי ההעברה הנגדית "אנליטיקאים מסויימים, נוטים להעלב, כביכול, למשמע תלונות על תופעות גופניות. העובדה שתופעות פסיכוסומטיות אינן מובנות בדרך כלל לאנליטיקאים, גורמת למקצתם עלבון נרקציסטי, היוצר בהם תחושה שבבעיות סומאטיות יש לעסוק במקום אחר ושעלינו להגביל את מאמצינו לכל מה שהוא פסיכולוגי וניתן לביטוי מילולי"   
ניצה מזמינה אותנו להעז ולהמצא בתחום המעורפל בו הגוף והנפש נפגשים ונושקים זה בזה – המודע בלא מודע, העולם הפנימי הרגשי בעולם הממשי.

"חשוב לי להראות כיצד ההתייחסות להיבטים הפיזיים בטיפול הנפשי-הפסיכולוגי-הפסיכואנליטי הופכת לעמדת בסיס טיפולית" או "אני מגישה כאן הזמנה לגלות את קולותיו של הגוף שלנו בקשר שלו עם הנפשי וללמוד להתיידד עימם, לפתח תחושת חיוניות… " כך מנסחת ניצה בהקדמתה לספר, את התשובה למקדוגל ואת מטרתו המרכזית, לדעתי.

הספר מורכב משני חלקים.

חלקו הראשון, "מטפלים מספרים בגוף" מכיל 5 פרקים, שעיקרם מצוקות שונות של מטופלים המבוטאות באמצעות הגוף:  כאבים גופניים – כאבי גב, כאבי מחזור, כאבי בטן, כאבי לב; שומן ורזון; בעיות עור – גרוד, חיתוך, ליטוף; דוגמאות לביטויים גופניים במערכות החושים והתנועה – ריח, טעם, שמיעה, שרירים ותנועה וכן הגוף במשפחה – בחולי, בזוגיות, ביחסים הוריים של אם-בת/בן ואב-בת-בן.

בחלק זה מדגימה ניצה זיהוי ופענוח המסרים הגופניים באמצעות 3 זויות ראייה תאורטיות שונות:  תאוריות הדחף, תאוריות יחסי-אובייקט והתאוריות ההתייחסותית והאינטרסובייקטיבית ובחירה מביניהן בהתאם למתבקש ברגע הטיפולי הספציפי. כאשר היא מחדשת ומגדירה 3 "שפות גוף" של המטופל החופפות לנקודות מבט תאורטיות אלה.

 החלק השני, עוסק יותר בטכניקה "הטכניקה הטיפולית המערבת את הגוף", בו היא מדברת על מה שמסורתית היינו מכנים:  התנגדות, טרנספרנס, קאונטר-טרנספרנס ופירוש, כשכל אלה "מתעדכנים" בכתיבתה, בכך שהם נדונים דרך ביטויים בגוף באופנויות שונות והשימוש בהם בטיפול.

בספר שפע של דוגמאות קליניות מפורטות (מטיפולים שלה ושל מודרכיה), תאור אוטנטי ומעמיק של העשייה הטיפולית החיה, וכן חיבור של אותה עשייה למושגים תאורטיים של אנליטיקאים קלאסיים – פרויד, פרנצ'י, ביון, וינקוט ועד בני זמננו ג'ויס מקדוגל, בולאס, ג'סיקה בנג'מן ועוד.
כל זאת, יחד עם ההבנה המקורית והיצירתית שלה (כדוגמת מטריצת ההסטריה, אותה רק אזכיר).       

ההכנה של דברי פתיחה אלה עוררו בי כמה שאלות, שהייתי רוצה להעלות בהזדמנות שהוענקה לי להפגש עם המחברת באופן בלתי אמצעי. אעלה אותן אסוציאטיבית:

מנסיונך, באילו מקרים מטופלים מעדיפים להתייחס לכאב הפיזי ולהתעלם מהכאב הנפשי, ובאלו מקרים ההיפך, אנשים מעדיפים להתייחס לטרדות הרגשיות שלהם במקום לטפל בגופם הממשי?
בספר התייחסת, אמנם מעט, להקשר החברתי-תרבותי של הגוף בטיפול, האם תוכלי לומר כמה מילים על השפעת התגליות בתחום מדעי המוח, הנוירופסיכואנליזה וההשלכות שלהן על הטיפול הפסיכולוגי ההוליסטי?
אם את יכולה להדגים באופן יותר מוחשי את 3 שפות הגוף? ומה התהליך שאת עוברת כשאת מחליטה לבחור בהתערבות שלך?
איך לדעתך התפתחות התאוריות הפסיכואנליטיות מאז פרויד, השפה של התיאוריה, הסטינג שכיבה/ישיבה פא"פ, השפיעו על התפיסה הספליטואלית או ההוליסטית של יחסי גוף נפש בטיפול?

ואולי תהיי מוכנה לענות על שאלה יותר אישית איך את מבינה את העניין האישי שיש לך בנושא?

לסיום, אני לא מכירה עוד איש מקצוע ישראלי שעיין והעמיק כניצה במקומו של הגוף בטיפול. מבחינתי בתקופה זו ש"העולם כולו נגדינו" את התשובה הישראלית לג'ויס מקדוגל, אנזייה ואחרים. וספריך משמשים  לנו "חלון וראי" הן לידע העיוני והן לנסיון הטיפולי מאירי העיניים.

על הכנת האוכלוסיה למלחמה הבאה (סליחה על הכותרת)

כותרת מאמר קצר זה נכתבת עם אי נוחות רבה. אני שגדלתי עם התקווה של "זו תהיה המלחמה האחרונה" או "מחר שהצבא יפשוט מדיו" מוצא עצמי נע באי נוחות בכותבי – בכזאת ודאות – המלחמה הבאה. אך נראה כי אין לנו את הזכות להיות יפי נפש. כמות נפגעי החרדה במלחמת לבנון השנייה ובדרום (עופרת יצוקה ולפנייה) מחייבת את אנשי בריאות הנפש בכלל ואת הפסיכולוגים בפרט לחשוב על עוד דרכים לטפל ולמנוע תגובות טראומטיות או פוסט טראומטיות.

להלן נסקור כמה דרכים שאנשי CBT וביופידבק יכולים לסייע בהן

הנסיון הראשון לשמוש בביופידבק בהקשר של לחימה היה במלחמת המפרץ הראשונה (1991) הגיעו אלינו אנשים שסבלו המתגובת חרדה בשל איום המסכות והנשק הכימי. היה ברור כי יש צורך להוריד את העוררות של מערכת העצבים המרכזית. נזנכנו כבר אז על החשיבה הבאה עלחשיבות ההתערבות הפסיכופיזיולוגית המוקדמת המוקדמת:  תאוריות נוירוביולוגיות וממצאים פסיכופיזיולוגים תומכים בטענה שהתקופה המיידית אחרי החשיפה לטראומה היא בעלת משמעות קריטית. זכירה אוטומטית של של מאורעות עשוייה להתגבש באותה תקופת זמן.

רמות  גבוהות של עוררות ושל הורמון הדחק אדרנלין תורמות לייצוב של למידה אברסיבית. מידע שניתן בדיוק על תקופה הסמוכה לחשיפה משפיע באורח בלתי הפיך על תכני הזכרון לטווח ארוך. ממצאים אלו מביאים להנחה שמצוקה בזמן שמיד לאחר החשיפה היא "רעילה" 

 כבר בזמן מלחמת המפרץ פרסמנו על האפשרות להשתמש בביופידבק

Acute Stress Due to Missile Attacks and Threat of Chemical Warfare-The Use of Biofeedback during the Gulf War in Israel 

A. Rolnick, J. Alster, and N. Laor

 Biofeedback and Self Regulation, 1992, 17(3), 236

 From January to March 1991, people in Israel were exposed daily to the threat of missile attacks and chemical warfare. In order to protect

themselves they were frequently asked to use gas masks. This situation produced extreme anxiety associated with various psychophysiological complaints. Every second night, sirens prevented regular sleep and produced insomnia and restlessness. The need to wear the gas masks and the fear of the invisible, undetectable nerve gas led to a variety of psychosomatic complaints related to breathing. Our experience with shortbehavioral interventions based on a combination of biofeedback and desensitization is described. Because of the difficulty in applying guidedimagery and relaxation exercises under such conditions, biofeedback was a valuable tool in reducing arousal and anxiety. The discussion deals withquestions of conducting therapy under real threat when the therapist is as susceptible as the patient.

דני חמיאל עמיתי זיהה כבר לפני שנים את הצורך בהוצאת הביופידבק מהקליניקה ויצר באגודת הביופידבק את הקונצפט של "מאמנים בויסות לחצים" שיוכלו להרחיב את השמוש של הביופידבק מעבר לקליניקה. 

בשנת 2002 הוזמנתי להרצות בכנס של נאטו (שנערך בעקבות מאורעות ה 11 לספטמבר) ושם הצגתי את ההבנה שיתכן שבמקרה של התקפות רבות נפגעים נדרש התערבויות מבוססות טכנולוגיה מצגת מכנס זה מופיעה למטה.

בזמן מלחמת לבנון השנייה – כהחלה להתברר כמות נפגעי החרדה – העלינו את האפשרות – להשתמש במדדים פסיכופיזיולוגים להערכת המועדות לפיתוח תגובה פוסט טראומטית. חשיבה זו מסתמכת על עבודות של פרופ אריה שלו מהדסה, שהראה כי מדדים אוטונומים מסויימים מנבאים את התפתחות התגובה הפוסט טראומטית. עוד פרטים על שמוש בביופידבק לניבוי וטיפול בהפרעות חרדה כאן

 מהמרכז ע"ש כהן האריס (קופת חולים הכללית – רמת חן) נמסרה לנו האינפורמציה הבאה

בשנים האחרונות קיימות מספר תוכניות בקהילה המלמדות עקרונות של התמודדות עם לחצים גם יומיומיים וגם כהכנה לאפשרות של אירועים טראומטיים.התוכנית המובילה שביניהן היא תוכנית ”חוסן" של המרכז על שם כהן-האריס למוכנות לאסון המוני והתערבות בטראומה. במסגרת תוכנית זאת, הפועלת מולמשרד סגן שר הבטחון ובשיתוף משרדי ממשלה שונים, מרכז השלטון המקומי ועיריות, נעשית הכנה בערים וישובים בארץ לפיתוח חוסן אזרחי הנשען עלשילוב מערכות ואנשי מקצוע מתחומי הבריאות, הרווחה החינוך ומינהל הרשות. מאז מלחמת לבנון השניה ומבצע "עופרת יצוקה", הופעלה התוכנית בעשרות בתי ספר והשתתפו בה עשרות אלפי ילדים ברחבי הארץ.

במקביל, בצבא,  יובל עודד, ממשיך את העבודה בה החלנו בשנות השמונים בחיל הים בה הראנו כי ניתן להשתמש בביופידבק בצבא (ראה פרסום בספרות המקצועית)

יובל תאר את עבודתו כך:

"חדר הכושר המנטלי" היא שיטת אימון לחיסון בפני לחצים שפותחה על ידי יובל עודד, פסיכו פיזיולוג קליני, ומשלבת ביופידבק של השתנות הדופק ושל מוליכות העור ביחד עם מרכיבים פסיכולוגיים שהוכחו כיעילים להתערבות במצבי לחץ.

השיטה מופעלת מזה מספר שנים ביחידות העילית של הצבא, שלד"ג , 669 ושייטת 13 וכן ביחידות אחרות בחיל האויר ובזרוע היבשה. להתערבות מספר מטרות: שיפור ביצועיהם של החיילים תחת לחץ ,צימצום תופעות נפשיות שליליות כתוצאה מחשיפה ללחץ לטווח הקצר (חרדות, הפרעות סומאטיות)  ולטווח הארוך (תגובת פוסט טראומה מושהית ביציאה לאזרחות).

השיטה פותחה כהמשך למחקר ארוך טווח שמטרתו היתה לפתח התערבויות בונות חוסן אל מול לחצי השירות. באחד המחקרים חולקו לוחמים ביחידת עילית לשלוש קבוצות באופן רנדומלי לפני קיום אימון עתיר לחץ. חיילי הקבוצה ראשונה קיבלו 9 שעות הכנה פסיכולוגית למצבי לחץ . הקבוצה השנייה קיבלה אותו משך זמן הכנה בשיטת חדר כושר מנטלי שמשלבת יחד עם כלים פסיכולוגיים גם תרגול הטכניקות בעזרת ביופידבק של השתנות דופק ושל מוליכות עור.קבוצה שלישית לא הוכנה כלל. לאחר שעברו את האימון המפרך הוערכו: תחושת המסוגלות שלהם, תפקודם בתרגיל וכן רמת הסימפטומים תלויי הלחץ מתוך שאלון סטנדרטי לפוסט טראומה.  נמצא ששתי הקבוצות שעברו הכנה הראו רמה מופחתת של סימפטומים פוסט טראומטיים לעומת קבוצת הביקורת. הקבוצה שקיבלה הכנה בשילוב ביופידבק הראתה את רמת הסימפטומים הנמוכה ביותר ואת רמת תחושת המסוגלות הגבוהה  ביותר. נראה שהשיטה משפרת את הגמישות הפסיכולוגית והפסיכופיזיולוגית ובכך מהווה אמצעי יעיל לחיסון בפני לחצים.

פרופ גבירץ המוזמן לארץ על ידי האגודה, עושה כעת עבודות עם הצבא האמריקאי להלן תאור קצר של עבודתו

Adding Somatic Modalities to Cognitive Therapies for the Treatment of PTSD

Much recent literature has indicated that Cognitive Behavioral Therapy is better than no treatment or control procedures for a number of anxiety disorders (Hofmann and Smits 2008). Among the most compelling disorders that require treatment is Post Traumatic Stress Disorder (PTSD). Despite the progress that  has been made in PTSD treatment, the overall effectiveness of the CBT therapies leaves much to be desired. AS Hofmann and Smits conclude ”…our quantitative literature review of randomized placebo-controlled  trials provides strong support for the efficacy of CBT as an acute intervention for adult anxiety disorders. At the same time, the results suggest that there is still room for improvement.(p.627)” In fact PTSD trials produce rather modest effect sizes or effectiveness scores. Bessell van Der Kolk (Van Der Kolk 2006) has suggested that the available neurophysiological evidence points to the need for somatic interventions such as yoga, body work, meditation, or biofeedback. My colleagues and I have explored one type of biofeedback, called Heart Rate Variability Biofeedback (HRV) (Gevirtz and Lehrer 2003; Gevirtz 2007; Lehrer 2007) which may hold promise as an adjunct to treating PTSD. The patient is taught to breathe at a specified rate so as to maximize the relationship between heart rate and respiration while maintain an open “mindful” mental attitude. When combined with known CBT therapies we have some preliminary evidence to indicate that the combination may improve treatment successes. In one study veterans used a biofeedback device daily for about 20 minutes compared to doing relaxation exercises and showed improvement in trauma symptoms. In another study we used a portable HRV biofeedback device to accompany  a type of cognitve therapy  with recovering substance abuse patients who had trauma symptoms. Again compared to relaxation, the biofeedback group reduced trauma symptoms. We now have available a number of computer games  and other applications that might be attractive to young combat veterans or current warriors that we are testing. Overall, adding biofeedback to other therapies might offer an opportunity to improve the effectiveness of our current therapies for PTSD and other problems.

Gevirtz, R. and P. Lehrer (2003). Resonant Frequency Heart Rate Biofeedback. Biofeedback: A Practitioners Guide. M. S. F. Andrasik. NY, Guilford.

Gevirtz, R. N. (2007). Psychophysiological Perspectives on Stress Related and Anxiety Disorders. Stress Management: Principals and Practice. P. Lehrer and W. Sime. New York, Guilford Press.

Hofmann, S. G. and J. A. Smits (2008). "Cognitive-behavioral therapy for adult anxiety disorders: a meta-analysis of randomized placebo-controlled trials." J Clin Psychiatry 69(4): 621-32.

Lehrer, P. (2007). Biofeedback training to increase heart rate variability. Principles and practiceof Stress Management. R. W. Paul Lehrer, Wes Sime. New York, Guilford Press.

Van Der Kolk, B. A. (2006). "Clinical implications of neuroscience research in PTSD." Ann N Y Acad Sci 1071: 277-93.

כיצד אפשר אם כן להעניק התנסות בווסות עצמי לכל תושב המדינה? לשם כך נדרש ייצור סנורים במחיר מינימלי, ושמוש באינטרנט כדי לאפשר שמירה, עיבוד והצגה של התוצאות – הן למטופל והן למאמן. קבוצה של יזמים חברה אלי לפני כשנתיים, וביחד בנינו את הרעיון של "סנסור ביופידבק לכל אדם". נבנתה קבוצת הזנק (סטארטאפ) וקיבלנו זה שנתיים רצופות מענק מהמדען של משרד התמ"ת.  קיים כעת פרוטוטייפ מתפקד ויכולת להעביר את הנתונים ברשת במהירות המאפשרת פידבק.עוד פרטים על הרעיון כאן

.

הפרעת פאניקה

בשעור תוצג שיטת הטיפול בהפרעת פאניקה ואגורפוביה כפי שמוצג בספר של Barlow. הפרק נכתב על ידי MICHELLE G. CRASKE and DAVID H. BARLOW. ויכיל טכניקות טיפוליות שחלקן עוד לא נלמדו.

לפני כן אני אציג בקצרה כמה עקרונות בהבנת הפאעת הפאניקה והטיפול בה.

הנה המצגת שלי

פסיכותרפיה עם מוח

האם הנוירופסיכואנליזה מציעה דרך טיפולית מיוחדת?

להלן מספר שאלות שארצה להפנות למארק סולמס וליורם יובל, שאלות אלו צמחו בסמינר שניהלנו לפני מספר שנים שנשא את השם "פסיכותרפיה עם מוח".

בסמינר זה למדנו את מארק סולמס באמצעות קלטות וידאו שהוקלטו במכון אנה פרויד בלונדון. בהרצאות אלו הוא פורס את עיקרי תפיסתו המנסה לשלב בין ידע מספרות הפסיכואנליטית לבין חקר המוח.

אחרי שסיימנו את הסדרה בת עשר ההרצאות בה נסקרו נושאים כמו המוח והנפש, המודע והלא מודע, זכרון ופנטזיה וכמובן שאלת "איך עובד הטיפול" – מצאתי את עצמי מהרהר מה מאפיין את עבודתו של הנוירופסיכואנליטיקאי האם הוא יטפל באופן שונה מפסיכואנליטיקאי מפסיכותרפיסט דינמי "רגיל".

ניקח לדוגמה את הטיפול בהפרעות חרדה, קיימת הסכמה כי המערכת הלימבית משחקת תפקיד מרכזי בהפרעות אלו. כיצד אם כן יטפל נוירופסיכואנליטיקאי בהפרעת חרדה בהשוואה לפסיכואנליטיקאי אחר. על שאלות אלו הייתי רוצה תשובה מאנשי הנוירופסיכואנליזה

ניקח לדוגמה מקרה של הפרעת פאניקה. יורם יובל מצייר טיפול כזה בצורה מרתקת בספרו סערת נפש. אך אם נבדוק לגופו של הטיפול, הרי נמצא כי המטפל שם מודה כי הידע העדכני בחקר המוח מרחיק את האפשרות לשמוש בפסיכואנליזה " בעבר נטו גישות פסיכואנליטיות לראות בתסמונת האימה תוצאה של הדחקות מיניות או הפרעה בדימוי הגוף, והטיפול כלל פסיכותרפיה פסיכואנליטית. טיפול כזה היה בלתי יעיל לעתים קרובות. ההשקפה השלטת היום היא שהרגישות לתסמונת אימה היא תורשתית וקשורה למנגנון אזעקה פנימי הקיים בכל היונקים, מנגנון ביולוגי חשוב המתריע מפני סכנת חנק וסכנות אחרות".
ואכן אנו רואים כי יורם יובל פושט בפרק זה את מדי הפסיכואנליטיקאי ולובש את תפקיד מטפל ה CBT (או את סרבל העבודה של נהג האוטובוס בו הוא עורך טיפול חשיפה למטופלת הסובלת מהפרעת החרדה). במילים אחרות אנו רואים כאן מטפל גמיש המנסה מספר שיטות – אך קשה לראות כאן מודל נוירופסיכואנליטי לטיפול..

לאחרונה אני מחפש דרכים של שלוב CBT עם חשיבה דינמית. בקורס שאני מעביר בנושא אני מביא מאמר של פסיכואנליטיקאי בשם פרנק המראה כיצד התערבויות אקטיביות יכולות להתיישב עם גישה פסיכואנליטית. הייתי מצפה מאנשי הנוירופסיכואנליזה להציג מודל משלהם

בכנס שאירגנו לפני כשנתיים על תפקיד האונה הפרונטאלית בפסיכותרפיה, הציג יורם יובל מקרה של מטופלת בעלת הפרעת אישיות גבולית. הוא העלה שם את השאלה האם עליו לטפל בנפשה של המטופלת או באונה הפרונטאלית שלה. באותו כנס הציג (מרחוק) פסיכולוג אמריקאי בשם ג'ף כרמן, מכשיר ביופידבק המאפשר למטפל ללמד את המטופל להפעיל טוב יותר את האונה הפרונטאלית שלו. האם ניתן לשלב התערבות ביופידבק כזו במסגרת טיפול דינמי. אני משוכנע שכן. רוב הפסיכולוגים העוסקים היום במשוב ביולוגי מאמצים את מודל המשולש הטיפולי בו מצויים המטפל המטופל והפידבק הפסיכופיזיולוגי המוצג על צג המכשיר. אנו מראים באמצעות שיטה זו כיצד מכשיר הביופידבק הופך מעין "מראה לנפש" מראה המאפשרת התבוננות בקשר בין תהליכים גופנים לנפשים כמו גם מראה המסוגלת לשקף תהליכים לא מודעים, המתבררים דרך הדיאלוג הטיפולי בין המטפל והמטופל הצופים בפידבק הניתן דרך המראה הפסיכופיזיולוגית.

אלא שרוב המטפלים אינם אנשי ביופידבק ואין להם דרך להתבוננות ישירה עם המערכות הגופניות. כיצד יוכלו הם להשפיע במהלך טיפולם על המוח – ובעיקר על האזורים הנמוכים של המוח הקשורים בתגובות החרדה? כאן אני מציע להעזר בדיויד סרוון שריבר שלאחרונה הזמנו אותו להרצות בישראל. שרייבר מראה בספרו ("ללא פרויד ללא פרוזאק") כי קיימות דרכים אפקטיביות להשפיע על המערכת לימבית באמצעות טכניקות חדשניות.
ספר זה מחזיר אותנו שוב לכתיבתו של יורם יובל בהארץ מהיום. יורם קורא למאמרו "עם פרויד ועם ופרוזק" בו הוא מציג את מארק סולמס. להערכתי דיוויד סרוון שרייבר ומארק סולמס שותפים במידה רבה להבנות על חשיבות הידע הנוירוביולוגי בפסיכותרפיה. השוני הוא בכך שסרוון שרייבר גם מציע דרכי התערבות אפקטיבים- מה שאני רואה פחות אצל הוגי הדעות הנוירופסיכואנליטים.

מדוע אינני מסתפק בפסיכותרפיה "רגילה"

מצגת זו מסבירה את הצורך בהוספת חשיבה ביולוגית וטכנולוגית לתהליכי טיפול.

שם המצגת הנו when good-enough is not enough  (בקריצה לוויניקוט ולאמא הטובה דיה) והאמירה הראשונה במצגת היא דווקא בזכות הפסיכותרפיה. עם זאת המצגת מצביעה על חוויה שכיחה בטיפול: המטופל מתקדם, מבין עצמו טוב יותר וחי עם עצמו בשלום  אך הסמפטום נשאר.

בהתבסס על ספרים אחרונים של ledux ושל דויד סרוון שריבר – מצג כאן הרציונאל ל"פסיכותרפיה נמוכה" כלומר לעבודה אל אזורים נמוכים של המוח האחראים על חלק מתגובות החרדה.

בהמשך מובע הצורך לשמוש בכלים מתקדמים יותר כדי לטפל ב"עקשנות של הנפש האנושית" לצורך זאת אנו מגייסים את הטכנולוגיה