נקודת מפגש

150 שנה להולדת פרויד -הרצאתה של ציפי רולניק

בין השנים 2006 ל 2007 קיים האיגוד הישראלי לפסיכותרפיה, סדרת ימי עיון שעסקה ב 150 שנה להולדתו של פרויד. ציפי רולניק, יו"ר האגוד לפסיכותרפיה באותה תקופה, מסבירה בהרצאה זו את הרציונאל לימי עיון אלו. היא מציעה "להשכיב" את הפסיכואנליזה בהזדמנות זו על הספה, ולנתח את הרלוונטיות שלה לעשיה הפסיכותרפואיטית הנוכחית. לטובת ניתוח זה ציפי רולניק מגייסת ראיונות שבוצעו עם פסיכואנליטקאים אחרים מובילים בעולם. ההצאה מחולקת לשני חלקים המובאים כאן בזה אחר זה. פרוט יום העיון בו ניתנה ההרצאה מופיע בהמשך הדף

הרצאתה של ציפי רולניק, יו"ר האגוד לפסיכותרפיה – חלק 2

הפסיכואנליזה על ספת פרויד – פרספקטיבה הסטורית והתבוננות מחודשת 

אשר התקיים בחנוכה ביום ד'  20.12.06

   הרצאת פתיחה ציפי רולניק, יו"ר האיגוד הישראלי לפסיכותרפיה

09:15-09:45   קמילה או פריחה של הפסיכואנליזה בישראל במילניום השלישי

פרופ' גבי שפלר, פסיכולוג קליני, פסיכואנליטיקאי, מנהל מרכז זיגמונד פרויד ופסיכולוג ראשי של ביה"ח הרצוג.

09:45-10:30 מקומה של הפסיכואנליזה בין המדעים 

פרופ' פנחס נוי, פסיכיאטר ופסיכואנליטיקאי. מחבר הספרים "הפסיכואנליזה של האמנות והיצירתיות" ו"הפסיכואנליזה אחרי פרויד"

10:30-11:15 מאנה או. דרך אליזבט לדורה – מקטרזיס לפסיכואנליזה. מחשבות עכשוויות על פרויד המוקדם.

דר' הנרי שור, פסיכיאטר ופסיכואנליטיקאי, החברה הפסיכואנליטית בישראל. התוכנית לפסיכותפיה ביה"ס לרפואה אוניב'  ת"א.

 11:45-12:30 על הרלוונטיות של פרויד לקליניקה של המאה ה- 21

מר אבי ריבניצקי, פסיכולוג קליני, פסיכואנליטיקאי, החברה הפסיכואנליטית בישראל, חבר ב- AFP

 12:30-13:15 מוינה לניו יורק: על ההתפתחות הרוחנית של פסיכואנליזה

דר' ענר גוברין, פסיכולוג קליני, חבר במכון ת"א לפסיכואנליזה בת זמננו ומרצה בתוכנית ללימודי פרשנות באוניברסיטת בר אילן. מחבר הספר "בין התנזרות לפיתוי – גלגוליה של הפסיכואנליזה באמריקה".

על הגוף והנפש ומה שביניהם – הרצאת מבוא של ציפי רולניק לספרה של ניצה ירום

אתחיל בוויניטה טיפולית "יום אחד התלוננה על סימפטום חדש כביכול, על כאבי בטן עזים כאשר שאלתי אותה את מי היא מחקה בכך ? – קלעתי למטרה……כאבי הבטן שלה העידו כי היא מזדהה עם בת דודתה…."

ממי לקוח צטוט זה? כמובן מהתאור של פרויד את המקרה של דורה.

 ואז מכניס אותנו פרויד לדרמה משפחתית מסויימת ומראה שלכאב הבטן יש מטרה להסיר את לב אביה של דורה מגברת ק' אהובתו. "אני משוכנע בהחלט שהיא תבריא ברגע שיצהיר אביה שהוא מוכן להקריב את גברת ק למען בריאותה" פרויד 1905 (על המקרה של דורה)

 מאה שנה לאח"כ מבקר בארץ ריצ'רד גבירץ מטובי אנשי המחקר והטיפול בהפרעות פסיכוסומאטיות. ומתאר כיצד הוא מטפל בכאבי בטן מסוג תסמונת המעי הרגיז. הוא מסביר למטופלת שמערכת העצבים המרכזית שלה יצאה מאיזון, ואנו צריכים לאפשר לה שליטה טובה יותר בפעילות המערכת הפאראסימפטטית. אנו נלמד אותך שליטה בפרמטרים אוטונומים ותוך זמן קצר תרגישי טוב יותר.

 באופן פרדוקסלי גם פרויד לפני מאה שנה וגם גבירץ בתחילת 2010 מאמינים כי יש להם הסבר אובייקטיבי לכאבי הבטן.

ניצה ירום מאידך מציעה למטופל הכואב את התעניינותה ואת השתתפותה. מטופלים מביאים לטיפול האנליטי -היא כותבת בסיפורי גוף – את כאביהם הגופניים: כאבי שרירים, כאבי ראש, כאבי מחזור, כאבי רגליים – בצד כאביהם הנפשיים – ודרושה מיומנות לחבר בין כאב הנחווה כנפשי לבין כאב הנחווה כגופני.

 ניצה ניצבת לדעתי במקום מעניין מול שתי קיצוניות אלו: ככל שהייתה דומיננטית יותר הראייה האמפירית כך גדלה הבקורת על ההבנות הפסיכודינאמיות של ביטויים גופניים ובצורה פרדוקסאלית חיזקה את התפיסה הדואלית בהדגישה את הדומיננטיות של המרכיבים הפסיכולוגיים כגורמים ומובילים לסימפטומים הגופניים.

וכמו תמיד כשהמטוטלת מגיעה לקצה אחד, היא נזרקת בתנופה לקצה השני לחקר הגורמים הגופניים המשפיעים על הנפש.זה אולי הוביל או לפחות תרם להתפתחויות המרשימות בחקר המוח/בנוירופסיכואנליזה המתייחסות להשפעת הפזיולוגיה על מבנה הנפש ופעולתה, עליה לא ארחיב את הדיבור.

וילדה את התפיסה הפוסט מודרנית, הרואה את החווייה, האיכויות המשתנות, המחפשת את המשמעות הייחודית והחד פעמית ולא את הסיבה או הגורם. אני חושבת שבנקודה זו נמצא ספרה של דר' ניצה ירום

 דר' ניצה ירום, היא אחת מאנשי המקצוע הפוריים בארץ, את ספרה השישי 'סיפורי גוף' (בהוצאת מודן) נציג היום ותהיה לנו הזדמנות לראות אותו "בגוף ראשון".
ניצה חיברה מס' ספרים בעברית: 'ההיסטרי שבי, ההיסטרי שבינינו', 'הגוף מדבר' ו'פסיכואנליזה בנפשנו'.
וכן שני ספרים באנגלית:

Body, Blood and Sexuality (Peter Lang 1992)
Matrix of Hysteria (Routledge (2005

 הספרים עוסקים בהבנות טיפוליות בתחומי הגוף, המיניות וההיסטריה, והעשייה הטיפולית במובנה הרחב.
ניצה היא מרצה מבוקשת בימי עיון מרכזיים המתקיימים בקהילה המקצועית, (הרצתה השנה בתדירות של אחת לחודשיים בערך, בדקתי!)
הרצתה במסגרת האיגוד הישראלי לפסיכותרפיה בסידרה "מפגשים בין השורות" עת הוצגו ספריה ודיברה על חויית הכתיבה, ובניסוחה שלה:  "על תשוקה ואי-נחת: כיצד מזינה הפרקטיקה הטיפולית כתיבה אודותיה ובעקבותיה".
הופיעה במסגרת האיגוד הישראלי לפסיכותרפיה, ביום העיון בנושא "התסביך האדיפאלי:  הדרמה וביטוייה בעולם הפנימי, במציאות ובסיטואציה הטיפולית"  שהיה חלק מסדרת ימי העיון לציון 150 שנה להולדת פרויד, שם נשאה הרצאה מרתקת "על רלבנטיות התסביך האדיפלי בפרקטיקה העכשוית". אני חושבת שהמילה "רלבנטיות" מאד רלבנטית לניצה בכך שהיא עוסקת בעצם בעולמות תוכן שהעסיקו את הפסיכולוגיה והרפואה מראשיתן ומפיחה בהם חיים, רעננות והקשר עכשווי.
ניצה נתנה את הרצאת הפתיחה, בכנס שעסק בנוכחות הגוף בטיפול, בנושא "וגופך לי מבט וחלון וראי…" -  גוף-נפש במרחב הפסיכואנליטי, אשר נערך לפני כחודשיים ע"י האגודה הישראלית לפסיכותרפיה פסיכואנליטית.
את הנסיון הקליני בטיפול היא חולקת עם קהל אנשי המקצוע בהדרכה, בקליניקה הפרטית באוניברסיטאות ובמסגרות  ציבוריות.

אעבור להקדמה קצרה ולאחריה אומר כמה מילים על הספר "סיפורי גוף".

יחסי גוף-נפש מנקודת מבט של הרפואה והפסיכולוגיה

יחסי גוף-נפש היוו נקודת מחלוקת ארוכת שנים, בקרב פילוסופים, רופאים ופסיכולוגים.

קצת הסטוריה:
בכתבים בבליים ויוונים ניתן למצוא עדויות לתפיסה הרואה יחסי הגומלין בין הגוף לנפש – יובש בפה והאצה בקצב לב למשל יוחסו לפחד וכעס. היפוקרטס במאה החמישית לפנה"ס, הציע את התאוריה הראשונה על האישיות, אותה פיתח לאחר מכן גאלן, אשר טענה לקיומם של 4 סוגי נוזלי גוף (ליחות) האחראים על האישיות או הטמפרמנט ועל המחלות הנפשיות:

עודף או חסר באחד הנוזלים יגרום למחלה או דומיננטיות של תכונות אופי.
אז שלטה התפיסה כי גורמים פיזיולוגיים וביולוגיים נמצאים באינטראקציה עם האישיות ועם מצבים פסיכולוגיים:  מצבים פסיכולוגיים יכולים להשפיע על ולגרום ל- מחלות גופניות. לא הייתי מזכירה את התיאוריית ליחות זאת אילמלא חלפו כ- 2,000 שנה, עד שנס ליחה.
 מאוחר יותר, במאה ה- 17, בתקופת הרנסאנס,  באה רוח חדשה והתפתחה חקירת התופעות הפיזיקאליות:  הגוף נחשב לספרה בפני עצמה הניתן לתצפית וחקירה מדעית אובייקטיבית, נחשפו מנגנוני פעולתו (כמו מחזור הדם – ע"י הרופא הבריטי ויליאם הרווי ב- 1628) וכבר לא היה צורך להסביר תופעות פיזיולוגיות והתנהגותיות באמצעות הנפש. העיסוק בנפש נותר בתחום הפילוסופיה והדת.
את נקודת המבט הדואליסטית הזאת מייצג הפילוסוף הצרפתי דיקארט שטען כי הנפש נפרדת לחלוטין ומקבילה לגוף ולכן אינה יכולה להשפיע על תהליכים גופניים בשום אופן. הדואליזם הדקארטיאני שלט ברפואה המערבית עד למאה ה-19.
הדואליזם הנוקשה, התרכך מעט  באמצעות עבודותיו הבולטות של הרופא קלוד ברנארד (1813-1878) שהדגיש את תפקידם של גורמים פסיכולוגיים במחלות גופניות ובהמשך כמובן תודות לתרומתו של פרויד.
במאה ה-20 חלה התקדמות גדולה בתפיסה האינטגרטיבית הוליסטית של בריאות וחולי במיוחד תודות להתפתחות הפסיכיאטריה והפסיכולוגיה. המושג "הוליסטי" הנגזר מהמילה היוונית "הולו" שמשמעו שלם, מלא כולל – מחזיר אותנו לפילוסוף היווני היפוקרטס ואחרים אשר ראו את הנפש והגוף כמכלול בלתי ניתן לחלוקה, המחייב הבנה של האדם כולו ולא של חלקים מבודדים.
במהלך המאה ה- 20, אף שהתייחסו להבנה הפסיכודינאמית כספקולטיבית וללא בסיס מחקרי מספק, התאוריה של גורמים פסיכולוגיים לבעיות גופניות שלטה ברפואה הפסיכוסומאטית עד שנות ה- 60.
פרויד …………….
אלכסנדר (1950) חידד את הרעיון שבעיות גופניות ספציפיות נגרמות ע"י קונפליקט פנימי. הוא דחה את התפיסה של פרויד שקונברסיה יכולה להסביר כל בעיה גופנית ואף יותר מפרויד הדגיש את הקשר בין קונפליקטים לא מודעים ודפוסי אישיות ספציפיים ולא רק את הקונפליקט היחיד כקשורים לביטויים סומאטיים ספציפיים. הוא הציע כי לכל אחת מההפרעות הפסיכוסומאטיות קונסטלציה דינאמית ואיפיוני אישיות משלה, למשל: שאנרגיה פסיכית מודחקת יכולה להתפרק ישירות למע' העצבים האוטונומית ולהוביל לליקוי בתפקוד אברים פנימיים. כאשר כעס מודחק יהיה הקונפליקט הרגשי שעומד מאחורי יתר לחץ דם וצרכי תלות בלתי מסופקים עומדים מאחורי אולקוס. הוא התבסס בעיקר על תצפיות קליניות והבנותיו לא נתמכו אמפירית חוץ מאשר נושא הכעס ויתר לחץ דם.
בשנות ה- 70 היה נסיון לבסס יותר אמפירית את ההבנות הפסיכודינאמיות הנוגעות להשפעת הנפש על הגוף. התרכזו במושג ה"אליקסיטימיה" כעומד בבסיס הבעיות הפסיכוסומאטיות. אליקסיטימיה, היא צורת חשיבה שבולט בה חוסר היכולת לתאר רגשות באופן מילולי, ואצל המטופלים ניכר חסר משמעותי של דמיון וחוסר יכולת לעשות שינוי פסיכולוגי פנימי במהלך טיפול פסיכודינאמי  (Nemia 1975).
כוון נוסף מבוסס אמפירית היה של Graham ב- 1972 חקר גישות ועמדות ספציפיות של האדם והקשרן לבעיות גופניות. הוא מצא כי עמדתו של הסובל מיתר לחץ דם היא של אדם המרגיש מאויים מסכנה כלשהי ולכן חייב להיות דרוך, on guard ומוכן. אולקוס – האדם מרגיש פגוע ומקופח על מה שנעשה לו והוא מחפש נקמה ו"לא להיות חייב".
תופעות נוספות שנבדקו היו אבל ופרידה והשפעתן על הפסיכופיזיולוגיה.
ככל שהייתה דומיננטית יותר הראייה האמפירית כך גדלה הבקורת על ההבנות הפסיכודינאמיות של ביטויים גופניים ובצורה פרדוקסאלית חיזקה את התפיסה הדואלית בהדגישה את הדומיננטיות של המרכיבים הפסיכולוגיים כגורמים ומובילים לסימפטומים הגופניים.
וכמו תמיד כשהמטוטלת מגיעה לקצה אחד, היא נזרקת בתנופה לקצה השני לחקר הגורמים הגופניים המשפיעים על הנפש.
זה אולי הוביל או לפחות תרם להתפתחויות המרשימות בחקר המוח/בנוירופסיכואנליזה המתייחסות להשפעת הפזיולוגיה על מבנה הנפש ופעולתה, עליה לא ארחיב את הדיבור.
וילדה את התפיסה הפוסט מודרנית, הרואה את החווייה, האיכויות המשתנות, המחפשת את המשמעות הייחודית והחד פעמית ולא את הסיבה או הגורם.
אני חושבת שבנקודה זו נמצא ספרה של דר' ניצה ירום.
  

תאור קצר של הספר

סיפרה הקודם של דר' ניצה ירום "ההיסטרי שבי ההיסטרי שבינינו" נפתח בהקדמה שכתבה ג'ויס מקדוגל פסיכואנלטיקאית בכירה בפאריס חוקרת ידיעה בתחום הקשר בין הגוף והנפש, המיניות בכלל ומינות האישה בפרט.
מקדוגל בסיפרה "תיאטרוני הגוף" מתייחסת למטופלים: אצלם "…במצבים פסיכוסומאטיים הגוף מגיב לאיום פסיכולוגי כאילו היה איום פיזיולוגי; שיש פיצול חמור בין הנפש לבין הגוף הנובע מהיעדר מודעות של המטופלים שלנו למצבם הרגשי כשהם נתונים במצבים מאיימים. המסך על בימת הנפש היה מוסט היטב". במקביל היא מתייחסת למטפלים: בעיות פסיכוסומטיות "נתפסות לעיתים קרובות ע"י פסיכואנליטיקאי כתחומים מפוקפקים. כשהן מופיעות בכ"ז במהלך הפסיכואנליזה, האנליטיקאי נוטה להתעלם מהאפשרות הפרשנית הטמונה בהן. גם אני בשנים הראשונות לעבודתי כפסיכואנליטיקאית, לא התייחסתי כמעט לחדירותיו של הגוף לתהליך הפסיכואנליטי" מתוודה מקדוגל.  ובנימה בקורתית משהו מוסיפה לגבי ההעברה הנגדית "אנליטיקאים מסויימים, נוטים להעלב, כביכול, למשמע תלונות על תופעות גופניות. העובדה שתופעות פסיכוסומטיות אינן מובנות בדרך כלל לאנליטיקאים, גורמת למקצתם עלבון נרקציסטי, היוצר בהם תחושה שבבעיות סומאטיות יש לעסוק במקום אחר ושעלינו להגביל את מאמצינו לכל מה שהוא פסיכולוגי וניתן לביטוי מילולי"   
ניצה מזמינה אותנו להעז ולהמצא בתחום המעורפל בו הגוף והנפש נפגשים ונושקים זה בזה – המודע בלא מודע, העולם הפנימי הרגשי בעולם הממשי.

"חשוב לי להראות כיצד ההתייחסות להיבטים הפיזיים בטיפול הנפשי-הפסיכולוגי-הפסיכואנליטי הופכת לעמדת בסיס טיפולית" או "אני מגישה כאן הזמנה לגלות את קולותיו של הגוף שלנו בקשר שלו עם הנפשי וללמוד להתיידד עימם, לפתח תחושת חיוניות… " כך מנסחת ניצה בהקדמתה לספר, את התשובה למקדוגל ואת מטרתו המרכזית, לדעתי.

הספר מורכב משני חלקים.

חלקו הראשון, "מטפלים מספרים בגוף" מכיל 5 פרקים, שעיקרם מצוקות שונות של מטופלים המבוטאות באמצעות הגוף:  כאבים גופניים – כאבי גב, כאבי מחזור, כאבי בטן, כאבי לב; שומן ורזון; בעיות עור – גרוד, חיתוך, ליטוף; דוגמאות לביטויים גופניים במערכות החושים והתנועה – ריח, טעם, שמיעה, שרירים ותנועה וכן הגוף במשפחה – בחולי, בזוגיות, ביחסים הוריים של אם-בת/בן ואב-בת-בן.

בחלק זה מדגימה ניצה זיהוי ופענוח המסרים הגופניים באמצעות 3 זויות ראייה תאורטיות שונות:  תאוריות הדחף, תאוריות יחסי-אובייקט והתאוריות ההתייחסותית והאינטרסובייקטיבית ובחירה מביניהן בהתאם למתבקש ברגע הטיפולי הספציפי. כאשר היא מחדשת ומגדירה 3 "שפות גוף" של המטופל החופפות לנקודות מבט תאורטיות אלה.

 החלק השני, עוסק יותר בטכניקה "הטכניקה הטיפולית המערבת את הגוף", בו היא מדברת על מה שמסורתית היינו מכנים:  התנגדות, טרנספרנס, קאונטר-טרנספרנס ופירוש, כשכל אלה "מתעדכנים" בכתיבתה, בכך שהם נדונים דרך ביטויים בגוף באופנויות שונות והשימוש בהם בטיפול.

בספר שפע של דוגמאות קליניות מפורטות (מטיפולים שלה ושל מודרכיה), תאור אוטנטי ומעמיק של העשייה הטיפולית החיה, וכן חיבור של אותה עשייה למושגים תאורטיים של אנליטיקאים קלאסיים – פרויד, פרנצ'י, ביון, וינקוט ועד בני זמננו ג'ויס מקדוגל, בולאס, ג'סיקה בנג'מן ועוד.
כל זאת, יחד עם ההבנה המקורית והיצירתית שלה (כדוגמת מטריצת ההסטריה, אותה רק אזכיר).       

ההכנה של דברי פתיחה אלה עוררו בי כמה שאלות, שהייתי רוצה להעלות בהזדמנות שהוענקה לי להפגש עם המחברת באופן בלתי אמצעי. אעלה אותן אסוציאטיבית:

מנסיונך, באילו מקרים מטופלים מעדיפים להתייחס לכאב הפיזי ולהתעלם מהכאב הנפשי, ובאלו מקרים ההיפך, אנשים מעדיפים להתייחס לטרדות הרגשיות שלהם במקום לטפל בגופם הממשי?
בספר התייחסת, אמנם מעט, להקשר החברתי-תרבותי של הגוף בטיפול, האם תוכלי לומר כמה מילים על השפעת התגליות בתחום מדעי המוח, הנוירופסיכואנליזה וההשלכות שלהן על הטיפול הפסיכולוגי ההוליסטי?
אם את יכולה להדגים באופן יותר מוחשי את 3 שפות הגוף? ומה התהליך שאת עוברת כשאת מחליטה לבחור בהתערבות שלך?
איך לדעתך התפתחות התאוריות הפסיכואנליטיות מאז פרויד, השפה של התיאוריה, הסטינג שכיבה/ישיבה פא"פ, השפיעו על התפיסה הספליטואלית או ההוליסטית של יחסי גוף נפש בטיפול?

ואולי תהיי מוכנה לענות על שאלה יותר אישית איך את מבינה את העניין האישי שיש לך בנושא?

לסיום, אני לא מכירה עוד איש מקצוע ישראלי שעיין והעמיק כניצה במקומו של הגוף בטיפול. מבחינתי בתקופה זו ש"העולם כולו נגדינו" את התשובה הישראלית לג'ויס מקדוגל, אנזייה ואחרים. וספריך משמשים  לנו "חלון וראי" הן לידע העיוני והן לנסיון הטיפולי מאירי העיניים.

תוכנית הכנה לבחינות התמחות שלב ב‘ בפסיכיאטריה

על בסיס ניסיון ממושך בהדרכה ובהכנת מתמחים לבחינה, אנו מציעים תוכנית הכנה
לבחינות התמחות שלב ב‘ בפסיכיאטריה

הרצאות

   *  התאוריות העיקריות – דחף/אגו,  יחסי אובייקט ופסיכולוגיית העצמי, תוך התייחסות לתאורטיקנים המייצגים אותן (פרויד, קליין, ויניקוט, קרנברג, קוהוט) ולמושגים הבסיסיים הקשורים אליהן.

  *  הדינאמיקה של 3 הפרעות אישיות  שכיחות – הפרעת אישיות הסטריונית, הפרעת אישיות גבולית והפרעת אישיות נרקציסטית (ניתן לדון בהפרעות אישיות נוספות או אחרות עפ“י הרלוונטיות למקרים).

  *  התאוריה של הפרקטיקה – הברית הטיפולית, החוזה, טרנספרנס וקאונטרטרנספרנס, הפרוש, סיום הטיפול  וכו‘.

  *  עקרונות תאורטיים וטיפוליים למקרה ”השני“:  טכניקות בהביוראליות, גישות קוגניטיביות-התנהגותיות.

  *  דיון בחומר בפסיכיאטריה ובנוירולוגיה

הדרכות קבוצתיות/אישיות   

ליווי בכתיבת המקרה לבחינה:  בחירת המקרה, דיון בפורמולציה הפסיכודינאמית ובמהלך הטיפול, הצגת המקרה בקבוצה (ההנחה     היא שהמתמחים קיבלו הדרכה אישית על המקרה במסגרת ההתמחות)

     התנסות

    התנסות בפרזנטציה ועזרה בהתמודדות עם חרדת בחינות.

    סימולציה של ראיון ומענה על שאלות קונספטואליות
    סימולציה של בחינת התמחות.

     צוות התוכנית

    בצוות התוכנית:  פסיכיאטרים, נוירולוג, פסיכולוג קליני, עו“ס קלינית מדריכה, בעלי נסיון

    בהכנה לבחינת התמחות

מבנה התוכנית:

מפגשים קבוצתיים שבועיים
בני 2 שעות אקדמיות

ניתן לקיים הדרכה אישית בהתאם לצורך

לפרטים:  052-2507867

נקודת מפגש – להכנה לשלב ב' בפסיכיאטריה

נקודת מפגש – להכנה לשלב ב' בפסיכיאטריה

ברוכים הבאים "לנקודת המפגש", המיועדת למתמחים בפסיכיאטריה בכלל ולמתכוננים לבחינת שלב ב' בפסיכיאטריה בפרט.

אנו מקוים כי תמצאו באתר "בית", אשר ישמש אתכם כאתנחתא מהעבודה השוטפת והאינטנסיבית במחלקה/במרפאה, מהתורנויות המעייפות, מהמחויבויות לבני/בנות הזוג והמשפחה ובעיקר מקום משלכם להתכונן בו לבחינת שלב ב' בפסיכיאטריה, או במילים אחרות מקום שיכין אתכם ל"טקס החניכה", לנקודה שממנה תהיו לפסיכיאטרים "בוגרים".
באתר תוכלו למצוא
חומר משלים לספר ההכנה לבחינה (יצא לאור שנה הקרובה), מאת המחברים דר' יפתח בירן וציפי רולניק.

הפנייה למאמרים בסיסיים רלוונטיים למבחן

רשימות ורשמים של עמיתים שסיימו את הבחינה ומעוניינים לשתף בהתרשמויותיהם ובלקחים שלהם
מידע על המתמחים הנגשים למבחן במועד שלכם ואפשרות לארגן קבוצות לימוד
פורום סגור למתמחים – קבוצת דיון להכנה לבחינה, אשר יכול לשמש כנקודת מפגש וירטואלית, תמיכתית ומלמדת כאחת.
אנחנו רוצים שלא תרגישו לבד!

בנוסף מוצע קורס הכנה לבחינת שלב ב' בפסיכיאטריה אישי ו/או קבוצתי.

מבנה הקורס:
חלק תיאורטי של הרצאות פרונטאליות בפסיכיאטריה, נוירולוגיה ופסיכותרפיה
חלק מעשי של סימולציות (פסיכיאטריה, נוריולוגיה, פסיכותרפיה)
וכן ליווי בכתיבת המקרה לפסיכותרפיה. החל מבחירת המטופל המתאים, המשך בתהליך הכתיבה עצמו כולל הכוונת לספרות ספציפית ורלוונטית.
משך הקורס המלא: שנה אחת. ניתן לקחת חלק מהתוכנית
הקורס מותאם לדרישות הבחינה ומנוהל ע"י אנשי מקצוע מנוסים.

פרטים בטל:  0522507867

קישורים חשובים:

הוראות לגבי הבחינה הקרובה

מבוא לדכאון

זו ודאי כותרת משונה לפוסט ולהרצאה. כאילו יש אזור כניסה לדכאון, חדר אורחים של הדכאון, חדר שינה לדכאון…?
בשעורים הקרובים אנחנו נכיר בעיקר את הגישה הקוגניטיבית לדכאון, הגישה בין-אישית interpersonal, ואת הגישה התנהגותית Behavioral Activiation
כבר שיתפתי אתכם קצת ב"מסעותי עם סליגמן, או במילים אחרות, כיצד עברתי עם מרטין סליגמן מתיאוריות למידה שונות אצל חולדות, למחקרים על חוסר אונים נלמד אצל בעלי חיים, לתיאוריות על דיכאון וייחוסים אצל אנשים ועד לעיסוק באופטימיות ובאושר. היום נעמיק קצת בנושא:
אתחיל עם שני קטעים שאבקש להקריא לכם

קטע א : נסיון להגדיר דכאון

"אני מנסה לדבר עימכם על תהום של עצב. כאב שאיננו ניתן להעברה, הבולע אותנו מידי פעם, לעיתים תכופות לאורך זמן, עד אובדן הטעם בכל דיבור שהוא, בכל מעשה שהוא, עד אובדן טעם החיים עצמו." (-ג'וליה קריסטבה–”שמש שחורה".)

קטע ב: נסיון להגדיר אושר"
"מהו אושר? האם הוא רגש? האם הוא זהה להנאה? האם הוא העדר סבל? האם הוא חווית שמחה? מלים כמו הנאה, שמחה, התרוממות רוח, סיפוק – משמשות לעיתים לחילופין עם המילה אושר, אך אף אחת מהן אינה מתארת בדיוק למה אני מתכוון כשאני חושב על אושר" (-טל בן שחר "באושר ובאושר")

ההשערה שלי היא כי רובנו – קהל המטפלים, ימצא יותר פאסינאציה, יהיה יותר מוקסם מקטע א. או כפי שאמרה לי לאחרונה מטופלת שלי : "הסכנה היא שכשמדברים על היש שלי אני ארגיש שזה פסאודו- שזה לא אמיתי. כשמדברים על האין שלי – אני יודעת שזה אמיתי."
אם מרטין סליגמן היה כאן לידינו היינו רואים כאן "התפרצות שלו": האמונה שכאשר אדם מדבר על אושר יש כאן משהו לא אמיתי, או באופן רחב יותר שכל מוטיבציה אנושית חיובית הנה בעצם מזויפת והיא בסיס החטאים של הפסיכולוגיה.

ואכן הגישות שיוצגו כאן מנסות להיות – פחות רומנטיות ויותר פרקטיות – ועם זאת תוך עניין אמיתי באדם עצמו ומהו הדכאון בשבילו.

אני רוצה לצטט מפיטר קריימר. (Kramer) מחבר הספר הראשון שתיעד את השפעות הפרוזק (םרוזק התרופה של שנות ה 90 – או השם האמיתי באנגלית Listening to the Prozac ). קריימר כעוס על הגישה הרומנטית לדכאון" הדכאון יכול להחשב להתגלמות של השקפת עולם אסטית, מוסרית או אף פוליטית, קיימת השקפה שמאלנית על הדכאון שעל פיה הדכאון מייצג ריחוק מוסרי מהתרבות השלטת… קיימת גם השקפה ימנית, על הדכאון: התפיסה שעלנו להיות חזקים ולהתגבר על הסבל מבלי לפנות לפתרונות "קלים" כמו פסיכותרפיה או תרופות.
קריימר יוצא חוצץ מול גישות אלו. במיוחד מרגיזה אותו גישה האומרת שקצת דכאון הוא "טוב" הוא מצוטט פסיכואנטליטקאי שדיבר על מטופל עם הפרעה נרקסיסטית שהיה מרוכז בעצמו , חסר תובנה ומלא ביטחון עצמי. המטפל חשב שכדאי שהדכאון ימשך כדי שהמטופל יוותר על הבטחון העצמי ויכנס לתהליך פסיכותרפואיטי.

אכן הגישות שיותגו כאן מתמקדות בגישה אחרת – גישה הרואה בדכאון סבל גדול, וכי מטרת הטיפול היא להקל עליו מוקדם ככל האפשר.

גישה אינטגרטיבית להפרעה פוסט טראומטית

בשעור הקודם התחלנו בהכרות עם ה CPT של RESICK וראינו פרוטוקול מובנה המתבסס בעיקרו על עבודה קוגניטיבית. מאידך בפוסט הקודם הצגנו את השלבים השונים בטיפול בהפרעת ה PTSD על פי עדנה פואה. כזכור חוקרת זו טוענת כי נסיונות את יעילות הטיפול בחשיפה ממושכת על ידי טכניקות קוגניטיביות התנהגותיות נוספות (אימון בחיסון למתח של מייקנבאום או טיפול קוגניטיבי) אינן מומלצות. פואה גם מביאה מחקרים בהם הוכח לדעתה כי תוספת אלמנטים של רגיעה או של עבודה קוגניטיבית פוגע ביעילות ההתערבות.

יש להודות כי גישות כאלו המבוססות על פרוטוקולים מאוד מובנים אך צרים בגישתם נהפכים לצערנו יותר ויותר מקובלים בספרות הקוגניטיבית התנהגותית. ומנגד בחשיבה הדינמית שכיחה מאוד ההבנה כי הכנסת אלמנטים התנהגותיים או קוגניטיביים תפגע בטיפול הדינמי.

דווקא בארץ, וכבר בראשית שנות התשעים, פיתח פרופ' אריה שלו מהדסה גישה רב ממדית לטיפול בטראומה. לפי תפיסתו יש להבין טראומה בארבע מעגלים העומדים בפני עצמם: רמת התהליכים הבילוגים, רמת תהליכי ההתניה, רמת מרקם המשמעות האישית, והרובד הבין אישי הקיומי.

לכל אחד מרמות התערבות זו נדרש טיפול שונה. החצים ההמופיעים בתמונה למטה מצביעים על סוגי הטיפול האפשרי על פי אריק שלו. החץ של הביופידבק או המשוב הביולוגי הוא חץ שהוסף על ידי (ארנון רולניק).

במאמרים נוספים באתר זה נציג את יתרונות הוספת הביופידבק לעבודה אינטגרטיבית בהפרעה הפוסט טראומטית. בהמשך המאמר (מתחת לציור) נדון בקיום האפשרות לעבודה משולבת בכמה מישורי התערבות.

הטיפול האינגרטיבי בהפרעה פוסט טראומטית

אחת הדוגמאות המרתקות לעבודה אינגרטיבית היא עבודתם המשותפת של DALENBERG ו GEVIRTZ. כריסטין דלנברג היא חוקרת ומטפלת בעלת אוריינטציה דינמית מובהקת. ספרה   Countertransference and the treatment of trauma

עוסק בסוגיות מרתקות הקשורות בהעברה נגדית בטיפול בפוסט טראומה . מאידך ריצ'רד גבירץ הוא חוקר בתחום הפסיכופיזיולוגי והביופידק. שני חוקרים אלו הבינו כי כדי לסייע לנפגכי פוסט טראומה עליהם לשלב התערבויות שונות, מצגת המראה את גישתם מופיעה למטה

דוגמאות לנסוח סוגיה מרכזית

דוגמאות לסוגיה מרכזית

"אתה אדם מוכשר ובעל יכולת ואתה נחשב לכזה בעיני האנשים החשובים לך. ובכל זאת מה שמטריד אותך והטריד אותך תמיד הוא ההרגשה שלך שאתה זייפן או מתחזה שייחשף בקרוב" הערכה העצמית (שפלר תשנ"ד ע' 14)

"אתה תמיד התאמצת כל כך לשפר (היבט חיובי) ולעשות את הדברים טוב יותר, אך הדבר שמכאיב לך ותמיד הכאיב לך הוא שאין זה משנה כמה השתדלת והתאמצת, בסופו של דבר אתה מרגיש את עצמך מפסידן" (היבט שלילי)  הערכה עצמית (מאן 1982, ע' 33 מתוך דסברג, איציקסון ושפלר) 

"במשך כל חייך ניסית להיות בת טובה, רעיה טובה ואם טובה ועכשיו את מגלה שבמשך כל החיים מלאת ציפיות שלא היו שלך. זה מכאיב לך ותמיד הכאיב לך" (כנ"ל)

"את בחורה שיש לה יכולת ומוטיבציה רבה להצליח ולהתקדם. עם זאת, לאורך כל חייך את חשה שאת נכשלת כי את לא במקום הנכון עבורך, ואז את מרגישה חסרת ערך ומדוכאת". הקונפליקט – הערכה עצמית, הרגש – עצב. מתוך, שפלר, ג. פסיכותרפיה מוגבלת בזמן, ע' 53.

"אף על פי שעשית מאמצים להגיע לבגרות ולעצמאות, מאז ומתמיד את חשה בפנים חרדה מכך שאת לבד ולא חשובה לאף אחד, והכאב הזה מפריע לך מאד לשנות דברים ולהתקדם". הקונפליקט – תלות עצמאות, הרגש – חרדה. כנ"ל.

"אף כי הצלחת בדברים רבים, יש שני תנאים שמאד חשובים לך:  להיות אדון לעצמך ושאנשים יהיו בראש אחד איתך. כשאחד מהם אינו מקיים – את נפגעת וכועסת". הקונפליקט – תלות עצמאות, הרגש – כעס. כנ"ל.

"אף על פי שהגעת להשגים משמעותיים בחייך, בכל פעם שאתה צריך להחליט החלטה שקשורה בשינוי ובמחייבות, אתה נרתע, מרגיש 'תקוע', חס אונים ובורח". הקונפליקט – פאסיביות אקטיביות, הרגש – חרדה. כנ"ל ע' 54.

"למרות ההשגים שהגעת אליהם במהלך חייך, בכל פעם שאתה צריך להחליט החלטה שקשורה לעצמאות ומחוייבות, וצריך להענות לציפיות של אחרים ממך, אתה נרתע מכשלון, מרגיש תקוע, חסר אונים ובורח"

"תמיד ידעת את מה שאתה רוצה וגם השגת את מה שרצית (המרכיב התמיכתי) ובכל זאת, מאז ומתמיד אתה מוטרד ומתבייש (רגש) כי אתה לא יודע כמה אתה שווה (הכאב המתמשך), אתה גם לא יודע איפה המקום שלך בתמונה (יחס לעצמי)". הקונפליקט – ערך עצמי

"אתה בחור בעל יכולת ומוטיבציה רבה להצליח ולהתקדם (המרכיב התמיכתי), עם זאת לאורך כל חייך (מרכיב הזמן), אתה מרגיש שאתה נכשל, כי אתה לא במקום הנכון עבורך (מרכיב היחס לעצמי), ואז אתה מרגיש חסר ערך ומדוכא (מרכיב הרגש – עצב) הקונפליקט – ערך עצמי

טיפול דינמי קצר מועד: ארבעת הקונפליקטים, וחמשת הרגשות הבסיסים

כסיכום לשעור הקודם אני מצרפת תקציר (המבוסס על ספרו של גבי שפלר) המציג ארבעת הקונפליקטים, וחמשת הרגשות הבסיסים

ארבעת הקונפליקטים:

• עצמאות לעומת תלות
• אקטיביות לעומת פאסיביות
• הערכה עצמית תקינה לעומת הערכה עצמית נמוכה
• אבל או צער בלתי פתורים או מושהים,  האחזות מול יכולת להפרד ולהתגעגע 

אצל כ"א מהפציינטים אפשר לאתר לפחות אחד מהקונפליקטים המרכזיים וסביבו לבנות את הסוגיה המרכזית  (central issue).

5 רגשות בסיסיים, המשותפים לבני האדם:  

Sad עצב –       אנהדוניה, דיכאון, צער, היות לא רצוי, ייאוש, פסימיות, חוסר תקווה, אי שביעות  

                         רצון וכו'.

Mad כעס –      רוגז, מצוקה, זעם, כעס קיצוני, תוקפנות, אלימות וכו'.

Glad שמחה – אלטרואיזם, אהבה, אופטימיות, אופוריה, שלווה, תחושת היות רצוי, שביעות

                        רצון וכו'.

Fright בהלה – חרדה, עצבנות, מתח, אי-שקט, פחדים, המנעויות וכו'.

Guilt אשם -     מוטרדות, אי נוחות, בושה וכו'.

לפי מאן, "כל בני האדם שותפים באותם סוגי רגשות וטווחי תחושות. אנחנו שונים זה מזה רק באופנים שאנו מראים אותם או מרשים להם להתגלות".

בעקבות הכאב המתמשך מתפתחת תחושה שלילית כלפי העצמי:

רע, לא אהוב, לא ראוי, לא מוכשר, לא הולם, נחות, בלתי רצוי, לא ראוי לגמול, נשלט, חסר אונים, וכו'.

השוואה בין שיטות שונות של טיפול קצר מועד

אף שרוב החומר שנלמד יהיה מבוסס על הטיפול קצר המועד על פי מאן, בכל זאת נסקור ראשית את השיטות השונות המרכזיות. החל בסיפנאוס המשך במלאן, לאח"כ דאבנלו ולבסוף ג'יימס מאן.

את כל אחת מהשיטות נסקור על פי הקריטריונים הבאים: משך הטיפול, מוקד הטיפול, טכניקות ותהליך הטיפול הפסיכולוגי, ובחירת המטופלים.

הטבלה מבוססת על וינוקור, מ., דסבג, ח. "פסיכותרפיה דינאמית קצרת-מועד לפי הגישה הפסיכודינאמית:  טכניקות".

על עלבון ו"הפרעות עלבון"

ה DSM - המדריך לאבחון וסטטיסטיקה של הפרעות נפשיות -אותו קטלוג בלתי נסבל מחד – והכרחי כפגומים לבנין מאידך, לא מגדיר ולא עוסק ישירות בעלבון. ובכל זאת מטופלי מביאים זאת אולי יותר מאשר הדבור על חרדה שגם הוא שכיח מאוד בקליניקה שלי. האם יש מקום להגדרה של "הפרעות עלבון"

 העלבון הוא כאב חזק לפעמים יותר מכאב פיזי. ולהפוך אותו לקטגוריה ב DSM ודאי נראה לא נכון ולא מוצדק, ומצד שני, יש להודות כי יש אנשים הנוטים יותר להפגע, נוטים יותר להכנס למעגל הנעלב והמחכה לתגובה המרגיעה שלעיתים קרובות לא מגיעה- ואז העלבון רק הולך וגדל.

בפוסט קצר זה אני דווקא רוצה לקרוא לעמיתי מטפלים ומטופלים לחשוב איך נכון ואיך ניתן להקל על חווית העלבון.

מצאתי לנכון להתחיל דווקא עם קטע ספרותי – כמעט הייתי אומר שירי שכתב אשכול נבו ב"ארבע בתים וגעגוע" (הוצאת זמורה ביתן)

כל חלקיקי הרגש האלו באוויר, כל פתיתי העלבונות, הרמזים הקטנים הבלתי נראים. כל הכדורים הקטנים שנמסרים במהירות האור. הכדור אצלי, הכדור אצל עמיר הכדור מתגלגל במורד הרחוב כל הזכרונות שניצתים , קרובים, מאתמול, רחוקים, אמא שלי, המילים שנאמרו, המילים שיאמרו, המילים שכנראה כבר לא יאמרו, המחנק בגרון, הנורה הקטנה שנדלקת בתוך החזה, ומאירה אותך מבפנים, המגע, זכרון המגע בגוף, געגועים סתומים, תקווה גדולה, ייאוש קטן ועקשן, חוק הלים השלובים, חוק הלבבות הצרובים,  מוסיקה, המוסיקה הפנימית שלו, שקטה יציבה ומתוחה, המוסיקה הפנימית שלי, קצת יותר דרמטית, הדואט, הבלט העדין של הוויתור, תמיד מישהו צריך לוותר, הנצנוץ הקטן של האכזבה, העכירות, העכירות, הידיעה שאף פעם בעצם זה לא היה צלול, ולא יהי צלול, האבן שמתדרדרת במורד הגב, הדקירה הקטנה שבמעמקי הבטן, הפצע המשותף, שאף פעם לא מספיק לדמם פנימה, החוטים שמקשרים, חוטים שקופים כמו בקרקסים, שלא רואים ואפשר גם להכשל בהם, וליפול, חרדת הנפילה, תקוות הנפילה, ידיעת הנפילה

 

אין תאור טוב מזה למורכבות של החוויה התוך אישית הקשורה בדיאלוג כואב עם האחר. אני כותב שורות אלו מתוך אמפטיה גדולה עם הכאב, ועם זאת עם ידיעה ברורה כי נדרשת דרך לחסן בפני "הפרעות עלבון"