נקודת מפגש

על הרוע האנושי – דברי פתיחה של ציפי רולניק לכנס האיגוד לפסיכותרפיה

בקר טוב לכולם,

 הגעתם ליום עיון נוסף בסדרת ימי העיון של האיגוד הישראלי לפסיכותרפיה.היום ייוחד לנושא "הרוע האנושי וביטויו".

אני מבקשת לברך את הנוכחים, את המרצים הנכבדים אשר מקרוב ומרחוק באו ואת עמיתתי גב' דורית נוי שרב שיזמה את ארגון היום הזה, אותו אנו מקיימים במסגרת הגישה של ועד האיגוד הנוכחי לעסוק הן בנושאים הנוגעים לנפש פנימה והן בנושאים שיש להם זיקה למציאות בה אנו חיים.

בשבועות האחרונים היינו עדים לתיאורים קשים אשר פורסמו בהרחבה באמצעי התקשורת על הורים החשודים בהתעללות בילדיהם: אם הקושרת את ילדיה לעמוד ומצליפה בהם כדי להדגים אגדה תנכית, אחד מילדיה מאושפז כצמח בבי"ח. על-פי החשד, אם אחרת מכה זה שנתיים את ילדיה בחפצים קהים, ובהם מערוך וכבלי חשמל, מונעת מהם טיפול רפואי ומתעלמת מגילוי עריות בין ילדיה.
אנו חשופים לידיעות על תקיפת קשישים: לאחרונה, שלושה חדרו בשעות הלילה לביתם של זוג קשישים בעת שנתם. קשרו את הבעל בחבלים וחסמו את פיו בסרט הדבקה.הצמידו סכין לצווארה של האישה כשהם  מאיימים לשחוט אותם אם לא יתנו את כספם. השופט הגדיר את השוד כנועז ומרושע והוסיף כי קל לשער את רגעי האימה שעברו על בני הזוג שביקשו לנוח מעמל יומם ולישון בשלווה את שנתם. "החדירה הבוטה והטרוריסטית אל חדר השינה שלהם באישון לילה, תוך איום על חייהם מצמררת את כל השומע" אמר השופט.
ולפני פחות מחודש, אדם נכנס לספרייה ירה ונטל את חייהם של צעירים אשר ישבו אל שולחן הלימודים או התחבאו בין מדפי הספרים בעוד האחרים מתכוננים לחוג את חג הפורים.

איך אפשר להבין ביטויים כאלה של רוע? ובכלל את מרחץ הדמים המאפיין את ההסטוריה האנושית?

אנו נפגשים בידיעה ובאבחנה בין טוב לרע כבר ב"בראשית", בעקבות ידיעה זו גורשנו מגן העדן והופקרנו לרוע הלובש ופושט צורות:  לאלימות רצחנית, לשנאה וזעם, לסאדיזם ולהשפלה, לתוקפנות ועוד. תולדות החברה האנושית רווייה בביטויי רוע ובמקביל רבים הם המאמצים שנעשים להבין את מהות הרוע ומניעיו.

הנסיון להבין את מהות הרוע ומקורותיו, היה מרכזי בפסיכואנליזה והיווה נושא שעורר את המחלוקת הרבה ביותר. התאוריות נעו בין שתי עמדות מרכזיות:  זו הרואה בתוקפנות או הרוע  יצר אנושי בסיסי שאינו נגזרת של שום דבר אחר. כאשר היצרים דוחפים אתנו לעבר שנאה ואכזריות ואנו מנסים לשלוט בתשוקת הללו.  ולעומתה זו הרואה בתוקפנות או הרוע תגובה הגנתית ללא משמעות ראשונית, רואה ברוע תולדה של פגיעה מהסביבה או חסך.

את ראיית הרוע או התוקפנות כדחף מדגים הציטוט מדברי פרויד ב"תרבות בלא נחת" 1930: "בני האדם אינם יצורים עדינים המבקשים שיאהבו אותם, המסוגלים לכל היותר להגן על עצמם בעת שהם מותקפים; אדרבא, הם יצורים אשר בין תכונותיהם היצריות יש למנות תוקפנות ניכרת. כתוצאה מכך, שכנם אינו רק … אובייקט מיני בעבורם אלא גם משהו המפתה אותם להביא את תוקפנותם כלפיו לידי סיפוק, לנצל את יכולתו לעבוד ללא תמורה, לנצלו מינית ללא הסכמתו, להשתלט על רכושו, להשפילו, לגרום לו כאב, לענותו ולהרוג אותו. אדם לאדם זאב…  התוקפנות האכזרית הזו ממתינה להתגרות כלשהי… כאשר כוחות הנגד של הנפש, המעכבים אותה בד"כ יוצאים מכלל פעולה, היא מתבטאת גם באופן ספונטאני  וחושפת את האדם כחיה פראית אשר ההתחשבות בבני מינה זרה לה". לעמדה זו הייתה תרומה מיוחדת גם למלאני קליין.

בעמדה הרואה בתוקפנות או ברוע תגובה משנית, מחזיקים תאורטיקאנים שונים. אני אצטט את קוהוט (1977) המייצג השקפה זו: "אני סבור כי הרסנותו של האדם כתופעה פסיכולוגית היא שניונית; …היא מופיעה כתוצאה מכישלונה של סביבת ה- selfobject להענות לצרכיו של הילד בתגובות אמפאתיות אופטימאליות – ויש להדגיש לא מקסימאליות. התוקפנות… כתופעה פסיכולוגית, איננה מאפיין יסוד…"  לפיו, התפתחות נורמאלית מביאה את האדם לאסרטיביות בריאה, רק במקרה של כשלון הסביבה, האסרטיביות הופכת להרסנות עויינת.  מאותה נקודת מוצא קוהוט אף ניסה להסביר את תוקפנותה של אומה במאמרו "על מנהיגות" מ- 1969-70.

הגישה ההתייחסותית כפי שמיטשל 1993 מיצג אותה, מציעה מעין שילוב "התוקפנות איננה דחף אלא פוטנציאל מולד ומתוכנת מראש באופן אישי, המתעורר בנסיבות שנתפסות באפן סובייקטיבי כמאיימות או מסכנות".

בין אם הרוע הוא ספונטני והכרחי ובין אם הוא בא בתגובה להתגרות, תסכול, חסך או בגידה של ההורה ובין אם הוא משתנה ותלוי נסיבות, הרי שהוא כרוך בסבל אנושי והרסני רב למרע ולקורבנו.

קשה לנו עם רוע של עצמנו ושל אחרים, לאחר ארועי ה- 11 בספטמבר השתתפתי בכנס של החברה הפסיכואנליטית בלונדון בו  – פונגי, חנה סגל, ג'ון סטיינר, בוב יאנג ואחרים עשו מאמץ להבין את הארוע. מצאתי שגם לאלו שהרוע האנושי כ"כ אנחנו נוטים לעיתים להתעלם ממנו, להכחיש להשליך. היום נעשה נסיון נוסף להביט בו מקרוב "במפלצות אשר מסביבנו ובצללים אשר בתוכנו".

ולסיום אני רוצה להודות לועדת ההשתלמויות של האיגוד דר' נורית לוי, דר' דניאל בקר למזכירת האיגוד גב' שוש גוטנטג. כמו"כ לחבר הועד דר' אודי אורן, שנבצר ממנו להיות פה היום, ומכיוון שאין רע בלי טוב, הוא עוסק בארגון יום העיון הבא שהאיגוד יערוך על "פסיכולוגיה חיובית" שיתקיים ב- 21.5.08     

 

 

 

על חשיפה ממושכת בטיפול בהפרעה בפוסט טראומטית – נסיון להביא את הדברים בשם אומרם

בשעור הקרוב נשמע על גישה אינטגרטיבית לטיפול בפוסט טראומה אבל רציתי שיהיה לכם גם את הגישה שמדגישה יותר את עקרון החשיפה

ואפילו מציעה שלא לעשות אינטגרציה עם טכניקות אחרות – גישתה של עדנה פואה

תוכנית עקרונית  של חשיפה ממושכת  על פי עדנה פואה

מובא כתקציר עבור תלמידי פסיכותרפיה

פגישה ראשונה

הסבר כללי על תוכנית הטיפול (25-30 ד') הסבר קצר על הכלים והטכניקות בהם נשתמש והסבר שהדגש הוא על סימפטומים של P.T.S.D

איסוף מידע רלוונטי על הטראומה(45 ד')

לימוד תרגילי נשימה (10-15 ד'; נספח 1.2)

דיון על שעורי הבית לשבוע הקרוב (5-10 ד')

להתאמן בנשימה במשך 10 ד' 3 פעמים ביום

להקשיב פעם אחת לקלטת הפגישה

לקרוא א דף הרצינאל לתוכנית הטיפול (נספח 1.1)

 

פגישה שניה

בדיקת שעורי בית בעזרת הטפסים המתאימים (5-10 ד'; נספח 2.1)

הצגת סדר יום לפגישה

מתן הסבר למטופל על P.T.S.D בעזרת טופס תגובות שכיחות לארוע טראומטי (25 ד')

הצגת רציונאל לחשיפה חיה (10 ד') לתת דוגמאות קונקרטיות להביטואציה

הצגת סולם יחידות המצוקה הסובייקטיביות (5 ד')

בניית היררכיה של מצבים שהמטופל נמנע מהם מאז הטראומה עם ציון י"מ לכל אחד מהם (20 ד')

בניית שעורי בית עם המטופל המבוססים על היררכיה זו (5 ד')

הסבר למטופל  את התהליך בו:

המטופל מתחיל במצבים שמעוררים חרדה ברמה בינונית (דוגמא: 50 י"מ)

המטופל בוחר להכניס את עצמו למצבים מעוררי חרדה (אך לא מסוכנים באופן ריאליסטי)

המטופל רושם זמן ו- י"מ התחלתי על טופס הרישום.

המטפל צריך להשאר במצב בין 30-45 ד' או עד שהחרדה יורדת לפחות ב- 50%

המטופל רושם את הי"מ הסופיות על טופס הרישום                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                          

דיון על שיעורי הבית לשבוע הקרוב (5-10 ד')

לקרוא בבית את  ההסבר על תגובות שכיחות לאירוע טראומטי (נספח 2.2)

להתחיל בחשיפה חיה לפי סולם המשימות

להשלים את הרשימה של מצבים שנמנעים מהם

להמשיך בתרגילי נשימה

להקשיב פעם אחת לקלטת הפגישה

 

פגישה שלישית

בדיקת שעורי בית והחשיפה החיה (10 ד'; נספח 1.3)

בדיקת רמות חוסר נוחות בהקבה לקלטת ובחשיפה החיה

הצגת סדר יום לפגישה

הצגת הרציונאל לחשיפה בדמיון (10 ד')

חשיפה בדמיון (60 ד')

עיבוד ודיון על  החשיפה בדמיון (20 ד')

דיון על החשיפה החיה (10-20 ד')

דיון על  שעורי הבית לשבוע הקרוב (10 ד')

להמשיך את תרגילי הנשימה

להקשיב פעם אחת ביום לקלטת של החשיפה בדמיון

להמשיך בחשיפה חיה מידי יום לפי סולם המטלות

להקשיב לקלטת הפגישה פעם אחת במשך השבוע (הסברים ודיונים)

 

פגישה רביעית וחמישית

בדיקת שיעורי בית והחשיפה החיה (10 ד'; נספח 4.1, 5.1 בהתאם לפגישות)

הצגת סדר היום לפגישה

חשיפה בדמיון (45 ד')

עיבוד החשיפה בדמיון (25-20 ד')

דיון על החשיפה החיה (10-20 ד')

דיון על שיעורי הבית לשבוע הקרוב (10 ד')

להמשיך בתרגילי הנשימה

להקשיב פעם אחת ביום לקלטת של החשיפה בדמיון

להמשיך חשיפה חיה מידי יום לפי סולם המטלות

להקשיב לקלטת הפגישה האחרונה פעם אחת  במשך השבוע  (הסברים ודיונים)

 

פגישה שישית-תשיעית

 

בדיקת שיעורי בית והחשיפה החיה (10 ד'; נספחים 6.1 עד 9.1 בהתאם לפגישה)

הצגת סדר היום לפגישה

חשיפה בדמיון עם דגש על "הנקודות החמות" (30-40 ד')

עיבוד החשיפה בדמיון (20-25 ד')

דיון על החשיפה החיה (10-20 ד')

דיון על שעורי הבית לשבוע הקרוב (10 ד')

להמשיך בתרגילי נשימה

להקשיב פעם אחת ביום לקלטת של חשיפה בדמין

להמשיך חשיפה חיה מידי יום לפי הסולם

להקשיב לקלטת הפגישה האחרונה (הסברים ודיונים)

 

פגישה עשירית (סיום

 

בדיקת שעורי בית (5 ד'; נספח 10.1)

הצגת סדר יום לפגישה

חשיפה בדמיון של הספור במלואו (30 ד')

הערכת התקדמות המטופל עם דיון מפורט על התועלת מכל המיומנויות שנרכשו (30-45 ד')

דיון על דברים שהמטופל יכול להמשיך בהם גם לאחר סיום הטיפול (15 ד')

חשיפה בדמיון

חשיפה חיה

תרגילי נשימה

סיום ופרידה מהמטופל

 

 

לדבר עם החרדה במקומה הטבעי – הגוף: מטה אנליזה של שימוש בטכניקות רגיעה בטיפול בחרדה

מטפלים רבים, ודאי מהאסכולה הדינמית – אבל גם מהאסכולה הקוגניטיבית ממעיטים להשתמש בטכניקות רגיעה.

הסיבות לכך הן רבות – וחלקם קשור בקושי של המטפל ולאו דווקא של המטופל: המטפל לעיתים מרגיש שלהיות פסיכותרפיסט חייב לעסוק בנפש ומה שנראה כתרגול טכני (כמעט כמו "מורה לספורט") נתפס בעיני המטפל כמשעמם . גם המטפלים הקוגניטיבים משלמים לעיתים מס שפתיים לטיפול המבסס על טכניקות רגיעה: הם עושים תרגול קצר יחסית, מבקשים מהמטופל לתרגל בבית ןבכך יוצאים ידי חובתם. יש כמובן עוד אסכולות קיצוניות יותר בעולם הקוגניטיבי שטוענים שטכניקות רגיעה פשוט "מקלקלות" את תהליך החשיפה.

מטרת מצגת זו להראות כי פרסום עדכני שערך מטה אנליזה של יעילות טיפול בטכניקות אלו והוכיחלא רק את האפקטיביות שלהם אלא גם הבחין בין שיטות שונות – ובעיקר מבקש מהמטפלים להיות "רצינים" ביחס לשמוש בטכניקות אלו