נקודת מפגש

פורמולציה קוגניטיבית התנהגותית Case Conceptualization – Padesky's way

Chrisiane Padesky הנה אחת מהדמויות בעולם הקוגניטיבי התנהגותי שטרחו ,לתרגם את עקרונותיו של בק למונחים פשוטים הבהירים לכל נפש.

בהתאם לכך כתבה את את הספר Mind Over Mood ( ראה www.MindOverMood.com ) שיצא לאור בהוצאת גלילה – כבר בספר זה מפתחת פדסקי את הקונספטואליזציה הבסיסית ביותר: מ ודל חמשת התחומים

"כאשר אדם מספר למטפל על בעיותיו, המטפל מעודד קודם כל את הבנת הבעיות. הוא מציג שאלות על חמשת ההיבטים של החיים: מחשבות (אמונות, תמונות, זיכרונות), רגשות, התנהגויות, תגובות גופניות וגורמים סביבתיים (בעבר ובהווה). חמשת התחומים קשורים ביניהם. הקווים המקשרים באיור מצביעים על כך שכל אחד מההיבטים השונים של חיי האדם משפיע על שאר ההיבטים. לדוגמה, שינויים בהתנהגותנו משפיעים על הלך מחשבתנו ועל תגובותינו (הגופניות והרגשיות). שינויים בהתנהגות עשויים לשנות את סביבתנו. כמו כן, שינויים בהלך מחשבתנו משפיעים על התנהגותנו, על רגשותינו ועל תגובותינו הגופניות, ועשויים להוביל לשינויים בסביבה החברתית שלנו. הבנת השפעות הגומלין בין חמשת התחומים הללו של חיינו תסייע לנו להבין את בעיותינו."

לאחר מודל פשוט זה פיתחה פדסקי מודל מורכב יותר אותו נציג בשעור.

להלן יוצג סרט וידאו בו אני מראיין את פדסקי – ובעיקר מנסה להבין איך היא מתייחסת לוחומרים לא מודעים

 

 

מהם סכמות ב CBT (על פי יאנג)

מצגת זו מראה את עקרונות החשיבה של טיפול מבוסס סכמה.

המצגת מבוססת על השתלמות של ד"ר רולניק אצל ג'פרי יאנג וכן על עיבוד שעשתה תלמידתו – טארה בנט גולמן

ראשית נציג את התפיסה העקרונית. ההנחה של הטיפול הקוגניטיבי הנה כי דרך חשיבתנו משפיעה על הרגשתנו. בתחילה התמקד הטיפול הקוגניטיבי בעיקר  בזיהוי המחשבות האוטומטיות. לאחר מכן מתמקד המטפל בהבנת האמונות הבסיסיות. ג'פרי יאנג הציע קלאסיפיקציה או טיפולוגיה של אמנות בסיסיות כלהלן: (תרגום חיליק שמר)

סכמות אי-הסתגלות מוקדמת

והגדרות תחום של סכמה

(הערה: 5 התחומים ממורכזים בכותרות בצבע ירוק; 18 סכמות האי-הסתגלות המוקדמות ממוספרות באדום בצד ימין של שולי העמוד)

ניתוק ודחייה

(צפייה של אדם שצרכי הבטחון, בטיחות, יציבות, טיפוח, אמפתיה, שיתוף רגשות, קבלה, וכבוד שלו לא ימומשו באופן צפוי מראש. אופייני לבית הרוס, קר, מנכר, דל-בנתינה, בודד, טעון, בלתי צפוי או מתעלל).

1. נטישה/ חוסר יציבות )נט)

חוסר היציבות או העדר האמינות הנתפסים של מי שזמינים לצורך תמיכה ויצירת קשר. קשור בתחושה שבן/בת הזוג לא יוכל להמשיך לספק תמיכה רגשית, קשר, חוסן, או הגנה מעשית משום שהוא/היא עצמו/עצמה לא יציב רגשית ובלתי ניתן לחזוי (התפרצויות עצבים לדוגמא), לא אמין, או לא נוכח באופן יציב; משום שהוא/היא עשויים למות בכל רגע; או משום שהם עשויים לנטוש את המטופל לטובת מישהו/מישהי יותר טובים.

2. חשדנות/ התעללות )חש)

הצפייה שאחרים יפגעו, יתעללו, ישפילו, ירמו, ישקרו, יפעילו מניפולציה, או ינצלו. בדרך כלל קשור בתפיסה שהנזק מכוון או שהוא נובע מרשלנות לא מוצדקת וקיצונית. יכולה לכלול גם תחושה ש(המטופל) תמיד מרומה ביחס לאחרים או פשוט נדפק ("יוצא פרייר").

3. חסך רגשי )חר)

הצפייה שהשאיפה למידה נורמאלית של תמיכה רגשית לא תמולא באופן מספק על ידי אחרים. שלושת הדפוסים העקריים של חסך הינם:

א. חסך של טיפוח: העדר תשומת לב, חיבה, חום, או ידידות.

ב. חסך של אמפתיה: העדר הבנה, הקשבה, חשיפה עצמית, או שיתוף הדדי ברגשות עם אחרים.

ג. חסך של הגנה: העדר חוסן, הכוונה, או הדרכה מאחרים.

4. פגמים / בושה )פג)

התחושה שאני פגום, דפוק, לא רצוי, נחות, או פסול בנושאים מהותיים; או שאם איחשף לא אפשר יהיה לבן/ בת הזוג שלי לאהוב אותי. עשויה להיות כרוכה ברגישות יתר לביקורת, דחייה, ואשמה; מודעות-עצמית, השוואות, וחוסר בטחון בנוכחות אחרים; או תחושת בושה בשל הפגמים לכאורה. פגמים אלה יכולים להיות נסתרים (למשל אנוכיות, דחפים של כעס, תשוקות מיניות אסורות) או גלויים ( למשל מראה דוחה, מוזרות חברתית).

5. בידוד חברתי / ניכור )בנ)

התחושה של בידוד משאר העולם, זרות ושוני מאנשים אחרים, ו/או חוסר שייכות לאף קבוצה או קהילה חברתית.

עצמאות ותפקוד לקויים

(צפיות של אדם והסביבה המשפיעה על יכולתו הנתפסת להתמודד עם פרידה, לשרוד, לתפקד עצמאית, ולהצליח בביצועיו. אופייני לרקע משפחתי מכשיל, מערער את הבטחון העצמי של הילד, מגונן מדי, או שאינו מספק חיזוקים לתפקוד מוצלח של הילד מחוץ למסגרת המשפחה).

6. תלות / אי-כשירות )תל)

אמונה של אדם בחוסר יכולתו להתמודד עם תפקוד יומיומי באופן מוצלח, ללא סיוע משמעותי מאחרים (למשל טיפוח וטיפול בעצמך, פתרון בעיות יומיומיות, הפעלת שיקול דעת סביר, התמודדות עם משימות חדשות, קבלת החלטות נכונות). לעתים קרובות (התופעה) מוצגת כחוסר ישע.

7. רגישות (חשש מוגבר מ-) לנזק או מחלה )נז)

חשש מוגזם מאסון העומד להתרגש בכל רגע ואשר לא ניתן למנוע אותו. הפחדים מתמקדים באחד או יותר מהתחומים הבאים: (א) אסון רפואי כגון התקף לב, AIDS; (ב) אסון רגשי כגון איבוד שפיות הדעת; (ג) אסון חיצוני כגון התמוטטות מעלית, נפילת קורבן לתקיפה אלימה, התרסקות מטוס, רעידות אדמה.

8. הילכדות(פלונטר)/ אישיות עצמית לא מפותחת )פל)

מעורבות רגשית וקרבה מופרזים עם אחד או יותר מהקרובים ביותר (הורים לעתים תכופות), הבאים על חשבון ביטוי הצביון האישי או התפתחות סוציאלית נורמאלית של האדם. בכל רגע ואשר לא ניתן למנוע אותו. לעתים קרובות כרוכה באמונה שלפחות אחד מהאנשים הכרוכים יחד אינו מסוגל לשרוד או לזכות באושר ללא התמיכה המתמדת מצד האחר. עשויה לכלול גם תחושת מחנק או מיזוג עם אחרים או זהות עצמית לא מספקת. לעתים קרובות נחווה כתחושת ריקנות והתחבטות, אבדן הדרך, או במקרים קיצוניים אף פקפוק בעצם הקיום העצמי.

9. כשלון )כש)

האמונה של מישהו/הי שנכשל, ייכשל בסופו של דבר, או שהוא חסר כישורים מיסודו בהשוואה לעמיתים שווי מעמד, בתחומים השגיים (בית ספר, קריירה, ספורט, וכיו"ב). לעתים כרוכה באמונה שהוא/ היא טיפש, חסר מיומנות, חסר כישרון, בור, בעל מעמד נמוך, פחות מוצלח מאחרים, וכיו"ב.

גבולות(סייגים) לקויים

(מחסור בסייגים פנימיים, אחריות כלפי אחרים, או באוריינטציה של תכנון יעדים לטווח ארוך. מוביל לקושי בכיבוד זכויות אחרים, שתוף פעולה עם אחרים, יצירת מחויבות, או הגדרה והשגה של מטרות אישיות מציאותיות. טיפוסי למשפחות מתירניות, מפנקות יתר על המידה, חסרות כיוון, או משדרות רגשי עליונות – במקום התעמתות הולמת, משמעת, וגבולות של לקיחת אחריות, שתוף פעולה באופן הדדי, וקביעת יעדים. במקרים מסוימים, ייתכן שהילד לא חונך להסכין עם רמות נורמאליות של חוסר נוחות, או שלא זכה לפיקוח הולם, הכוונה, או הדרכה).

10. זכויות יתר/ יוהרה )זכ)

אמונה של אדם שהוא נעלה על אחרים; ראוי לזכויות מיוחדות ופריבילגיות; או שהוא פטור מכללי ההדדיות העומדים בבסיס יחסים סוציאליים נורמאלים. לעתים קרובות כרוכה בדרישה תקיפה לעשות או לקבל כל חפצו, ללא התחשבות במגבלות המציאות, הסבירות בעיני אחרים, או העלות של השגת מטרתו לאחרים; או התרכזות מוגזמת בעליונות (לדוגמא, היות האדם מצליח, מפורסם, עשיר) – כדי להשיג עוצמה או שליטה (לוא-דווקא לצרכי תשומת לב, או אישור). לעתים כולל תחרותיות מופרזת עם, או שתלטנות על אחרים:

הפגנת כוחניות, אכיפת דעתו, או אכיפת התנהגות אחרים בהתאם למאוויו – ללא אמפתיה או דאגה לצרכי או רגשות האחרים.

11. שליטה עצמית לא מספקת / משמעת-עצמית )של)

קושי מתגבר או סירוב לנקוט שליטה עצמי מספקת ושליטה בתסכול למען השגת יעדים אישיים, או ריסון הביטוי המופרז של רגשות ודחפים. בצורתה הקלה יותר המטופל מפגין דגש מוגזם על הימנעות מאי-נוחות: הימנעות מכאב, סכסוך, עימות, אחריות, או מאמץ יתר – על חשבון הגשמה עצמית, מחויבות, או יושרה.

הטלה על אחרים

(התמקדות מוגזמת ברצונות, רגשות, ותגובות של אחרים, על חשבון צרכי העצמי – כדי לזכות באהבה ואישור, שמירה על תחושת השיוך, או למניעת נקמה. בדרך כלל כרוכה בדיכוי וחוסר מודעות לכעסים והנטיות הטבעיות של המטופל עצמו. טיפוסי למי שגדל במשפחה בה הקבלה היא מותנית: ילדים חייבים לדכא אספקטים חשובים של עצמם כדי להשיג אהבה, תשומת לב, ואישור).

12. הכנעה (הכ)

ויתור מופרז על שליטה לאחרים מתוך תחושת כורח – ברך כלל כדי להימנע מכעס, נקמה, או נטישה. שתי הצורות העיקריות של הכנעה הינן:

א. הכנעת צרכים: דכוי ההעדפות, החלטות, ומאוויים של המטופל.

ב. הכנעת רגשות: דכוי בטוי רגשות, במיוחד כעס.

בדרך כלל כרוכה בתפיסה שהמאוויים, הדעות, והרגשות של עצמך פסולים או אינם חשובים לאחרים. לעתים קרובות נוכח כציות מופרז, המשולב עם רגישות יתר לרגשות לכודים. על פי רוב מוביל לצבירת כעסים, הבאה לידי בטוי בסמפטומים של הסתגלות לקויה (כגון תקפנות סמויה ( passive-aggressive behavior ), התפרצויות מצבי-רוח לא ניתנות לשליטה, סימפטומים פסיכוסומאטיים, ירידה בתחושות, העמדת פנים, התמכרות לסמים/אלכוהול).

13. הקרבה עצמית (הק)

התמקדות מוגזמת על מלוי צרכי האחרים בסיטואציות יומיומיות, על חשבון ההנאה העצמית. הסיבות השכיחות ביותר הינן: מניעת סבל מאחרים; מניעת רגשי הנובעים מתחושת אנוכיות; או כדי לשמר קשר עם אחרים הנתפסים כנזקקים. נובע לעתים תכופות מרגישות חודרת לסבל של אחרים. לעתים מובילה לתחושה שהצרכים העצמיים לא מתמלאים ולכעס על מושא ההקרבה העצמית (חופף לקונספט התלות ההדדית).

14. צורך באישור/ צורך בהכרה (הק)

דגש מופרז על השגת אישור, הכרה, או תשומת לב מצד אנשים, או נסיון להשתלב, על חשבון יצירת אישיות עצמית בטוח ואמיתית. ההערכה העצמית תלויה בעיקר בתגובות האחרים במקום שתתבסס על הנטיות הטבעיות של המטופל. לעתים כוללת הדגשת יתר של מעמד, הופעה, מקובלות חברתית, כסף, או השגיות – כאמצעים להשגת אישור, הערכה, או תשומת לב (שלא לצורך כוח או שליטה). לעיתים מזומנות גורמת לקבלת לא אמתיות או מספקות ; או לרגישות יתר לדחייה.

דריכות יתר ועצירת רגשות

(הדגשה מופרזת של דיכוי רגשות ספונטאניים, דחפים, ובחירות או מילוי קפדני של כללים פנימיים קשיחים וצפיות לרמת ביצוע והתנהגות מוסרית – לעתים תכופות על חשבון אושר, בטוי עצמי, שלווה, יחסים קרובים, או בריאות. רקע משפחתי אופייני מריר, דורשני, ולעתים מעניש: רמת ביצוע, חובה, פרפקציוניזם, קיום כללים, הסתרת רגשות, והימנעות מטעויות גוברים על הנאה, שמחה, ורגיעה. בדרך כלל יש תחושה עמומה של פסימיות ודאגה – שהכל עשוי להתמוטט אם המטופל לא יהיה ערני וזהיר כל הזמן).

15. נגטיביות/ פסימיות (נג)

פוקוס עמוק ותמידי על אספקטים שליליים של החיים (סבל, מוות, אבדן, אכזבה, עימות, אשמה, עלבון, בעיות לא פתורות, בעיות פוטנציאליות, בגידה, עניינים העלולים להשתבש, וכיו"ב) תוך גימוד או התעלמות מהאספקטים החיוביים או אופטימיים של החיים. בדרך כלל כולל צפייה מופרזת – בטווח רחב של עבודה, פיננסים, או מצבים בין אישיים – שבסופו של דבר דברים יסתיימו בכי רע, או שאפקטים של החיים שנראה כאילו הם תקינים ישתבשו בסופו של דבר. בדרך כלל כרוכה בחשש לא סביר מפני טעויות שעשויות לגרום ל: התמוטטות פיננסית, אבדן, השפלה, או נפילה בפח. הגזמת התוצאות בשל הפוטנציאל השלילי מביאה לכך שמטופלים לעיתים מזומנות מתאפיינים בדאגה כרונית, דריכות, תלונות, או חוסר החלטיות.

16. דיכוי רגשות (דר)

דיכוי מופרז של התנהגות ספונטאנית, רגשות, או תקשור – בדרך כלל כדי למנוע אי-הסכמה של אחרים, רגשות בושה, או אבדן שליטה על דחפים. התחומים הנפוצים ביותר של עצירת רגשות כוללים:

(א) דיכוי של רגשות כעס תוקפנות; (ב) דיכוי של דחפים חיוביים (כגון שמחה, חיבה, הלהבות מינית, משחק); (ג) קושי בהבעת פגיעות או תקשור חופשי של רגשות, צרכים וכיו"ב; או (ד) דגש מוגזם על רציונאליות תוך התעלמות מרגשות.

17. סטנדרטים בלתי ניתנים לפשרה/ ביקורתיות יתר (סט)

האמונה הנסתרת שצריך לשאוף ולהשיג סטנדרטים פנימיים של התנהגות וביצועים, בדרך כלל כדי להימנע מביקורת. תוצאה אופיינית היא תחושה של לחץ או קושי בהאטת הקצב; ובביקורתיות יתר כלפי עצמך וכלפי אחרים. חייב לכלול לקוי משמעותי ב: הנאה, רגיעה, בריאות, הערכה-עצמית, תחושת הישגיות, או יחסים מספקים.

סטנדרטים קשיחים מתבטאים אופיינית ב: (א) פרפקציוניזם, תשומת לב מופרזת לפרטים, או הערכת חסר לאיכות הביצועים של המטופל יחסית לנורמה; (ב) כללים קשיחים ו "אני מוכרח" התחומים רבים של החיים, כולל רמה גבוהה ובלתי מציאותית מוסרית של מוסר, אתיקה, תרבות, או קיום מצוות דתיות; או (ג) עיסוק יתר בניהול זמן ויעילות, כדי להספיק להשיג יותר.

18. ענישות (ענ)

האמונה שאנשים צריכים להיענש על טעויות. כרוכה בנטייה לכעוס, חוסר סובלנות, ענישה, וחוסר סבלנות כלפי אנשים (כולל עצמך) שלא עומדים בציפיות או הסטנדרטים שלך. בדרך כלל כולל קושי לסלוח על טעויות שלך או של אחרים, בשל הסתייגות מהתחשבות בנסיבות מקלות, קבלת טעויות אנוש, או גלוי הזדהות רגשית.

זכויות יוצרים 2003, ד"ר ג'פרי יונג. שיעתוק ללא הרשאה בכתב של המחבר אסורה בהחלט. לפרטים יש לפנות ל:

Cognitive Therapy Center of New York, 36 West 44th Street, Suite 1007, New York, NY 10036.

גישה אינטגרטיבית להפרעה פוסט טראומטית

בשעור הקודם התחלנו בהכרות עם ה CPT של RESICK וראינו פרוטוקול מובנה המתבסס בעיקרו על עבודה קוגניטיבית. מאידך בפוסט הקודם הצגנו את השלבים השונים בטיפול בהפרעת ה PTSD על פי עדנה פואה. כזכור חוקרת זו טוענת כי נסיונות את יעילות הטיפול בחשיפה ממושכת על ידי טכניקות קוגניטיביות התנהגותיות נוספות (אימון בחיסון למתח של מייקנבאום או טיפול קוגניטיבי) אינן מומלצות. פואה גם מביאה מחקרים בהם הוכח לדעתה כי תוספת אלמנטים של רגיעה או של עבודה קוגניטיבית פוגע ביעילות ההתערבות.

יש להודות כי גישות כאלו המבוססות על פרוטוקולים מאוד מובנים אך צרים בגישתם נהפכים לצערנו יותר ויותר מקובלים בספרות הקוגניטיבית התנהגותית. ומנגד בחשיבה הדינמית שכיחה מאוד ההבנה כי הכנסת אלמנטים התנהגותיים או קוגניטיביים תפגע בטיפול הדינמי.

דווקא בארץ, וכבר בראשית שנות התשעים, פיתח פרופ' אריה שלו מהדסה גישה רב ממדית לטיפול בטראומה. לפי תפיסתו יש להבין טראומה בארבע מעגלים העומדים בפני עצמם: רמת התהליכים הבילוגים, רמת תהליכי ההתניה, רמת מרקם המשמעות האישית, והרובד הבין אישי הקיומי.

לכל אחד מרמות התערבות זו נדרש טיפול שונה. החצים ההמופיעים בתמונה למטה מצביעים על סוגי הטיפול האפשרי על פי אריק שלו. החץ של הביופידבק או המשוב הביולוגי הוא חץ שהוסף על ידי (ארנון רולניק).

במאמרים נוספים באתר זה נציג את יתרונות הוספת הביופידבק לעבודה אינטגרטיבית בהפרעה הפוסט טראומטית. בהמשך המאמר (מתחת לציור) נדון בקיום האפשרות לעבודה משולבת בכמה מישורי התערבות.

הטיפול האינגרטיבי בהפרעה פוסט טראומטית

אחת הדוגמאות המרתקות לעבודה אינגרטיבית היא עבודתם המשותפת של DALENBERG ו GEVIRTZ. כריסטין דלנברג היא חוקרת ומטפלת בעלת אוריינטציה דינמית מובהקת. ספרה   Countertransference and the treatment of trauma

עוסק בסוגיות מרתקות הקשורות בהעברה נגדית בטיפול בפוסט טראומה . מאידך ריצ'רד גבירץ הוא חוקר בתחום הפסיכופיזיולוגי והביופידק. שני חוקרים אלו הבינו כי כדי לסייע לנפגכי פוסט טראומה עליהם לשלב התערבויות שונות, מצגת המראה את גישתם מופיעה למטה

דוגמאות לנסוח סוגיה מרכזית

דוגמאות לסוגיה מרכזית

 

"אתה אדם מוכשר ובעל יכולת ואתה נחשב לכזה בעיני האנשים החשובים לך. ובכל זאת מה שמטריד אותך והטריד אותך תמיד הוא ההרגשה שלך שאתה זייפן או מתחזה שייחשף בקרוב" הערכה העצמית (שפלר תשנ"ד ע' 14)

 

"אתה תמיד התאמצת כל כך לשפר (היבט חיובי) ולעשות את הדברים טוב יותר, אך הדבר שמכאיב לך ותמיד הכאיב לך הוא שאין זה משנה כמה השתדלת והתאמצת, בסופו של דבר אתה מרגיש את עצמך מפסידן" (היבט שלילי)  הערכה עצמית (מאן 1982, ע' 33 מתוך דסברג, איציקסון ושפלר) 

 

"במשך כל חייך ניסית להיות בת טובה, רעיה טובה ואם טובה ועכשיו את מגלה שבמשך כל החיים מלאת ציפיות שלא היו שלך. זה מכאיב לך ותמיד הכאיב לך" (כנ"ל)

 

"את בחורה שיש לה יכולת ומוטיבציה רבה להצליח ולהתקדם. עם זאת, לאורך כל חייך את חשה שאת נכשלת כי את לא במקום הנכון עבורך, ואז את מרגישה חסרת ערך ומדוכאת". הקונפליקט – הערכה עצמית, הרגש – עצב. מתוך, שפלר, ג. פסיכותרפיה מוגבלת בזמן, ע' 53.

 

"אף על פי שעשית מאמצים להגיע לבגרות ולעצמאות, מאז ומתמיד את חשה בפנים חרדה מכך שאת לבד ולא חשובה לאף אחד, והכאב הזה מפריע לך מאד לשנות דברים ולהתקדם". הקונפליקט – תלות עצמאות, הרגש – חרדה. כנ"ל.

 

"אף כי הצלחת בדברים רבים, יש שני תנאים שמאד חשובים לך:  להיות אדון לעצמך ושאנשים יהיו בראש אחד איתך. כשאחד מהם אינו מקיים – את נפגעת וכועסת". הקונפליקט – תלות עצמאות, הרגש – כעס. כנ"ל.

 

"אף על פי שהגעת להשגים משמעותיים בחייך, בכל פעם שאתה צריך להחליט החלטה שקשורה בשינוי ובמחייבות, אתה נרתע, מרגיש 'תקוע', חס אונים ובורח". הקונפליקט – פאסיביות אקטיביות, הרגש – חרדה. כנ"ל ע' 54.

 

"למרות ההשגים שהגעת אליהם במהלך חייך, בכל פעם שאתה צריך להחליט החלטה שקשורה לעצמאות ומחוייבות, וצריך להענות לציפיות של אחרים ממך, אתה נרתע מכשלון, מרגיש תקוע, חסר אונים ובורח"

 

"תמיד ידעת את מה שאתה רוצה וגם השגת את מה שרצית (המרכיב התמיכתי) ובכל זאת, מאז ומתמיד אתה מוטרד ומתבייש (רגש) כי אתה לא יודע כמה אתה שווה (הכאב המתמשך), אתה גם לא יודע איפה המקום שלך בתמונה (יחס לעצמי)". הקונפליקט – ערך עצמי

 

"אתה בחור בעל יכולת ומוטיבציה רבה להצליח ולהתקדם (המרכיב התמיכתי), עם זאת לאורך כל חייך (מרכיב הזמן), אתה מרגיש שאתה נכשל, כי אתה לא במקום הנכון עבורך (מרכיב היחס לעצמי), ואז אתה מרגיש חסר ערך ומדוכא (מרכיב הרגש – עצב) הקונפליקט – ערך עצמי

טיפול דינמי קצר מועד: ארבעת הקונפליקטים, וחמשת הרגשות הבסיסים

כסיכום לשעור הקודם אני מצרפת תקציר (המבוסס על ספרו של גבי שפלר) המציג ארבעת הקונפליקטים, וחמשת הרגשות הבסיסים

ארבעת הקונפליקטים:

• עצמאות לעומת תלות
• אקטיביות לעומת פאסיביות
• הערכה עצמית תקינה לעומת הערכה עצמית נמוכה
• אבל או צער בלתי פתורים או מושהים,  האחזות מול יכולת להפרד ולהתגעגע 

אצל כ"א מהפציינטים אפשר לאתר לפחות אחד מהקונפליקטים המרכזיים וסביבו לבנות את הסוגיה המרכזית  (central issue).

 

5 רגשות בסיסיים, המשותפים לבני האדם:  

 

Sad עצב –       אנהדוניה, דיכאון, צער, היות לא רצוי, ייאוש, פסימיות, חוסר תקווה, אי שביעות  

                         רצון וכו'.

Mad כעס –      רוגז, מצוקה, זעם, כעס קיצוני, תוקפנות, אלימות וכו'.

Glad שמחה – אלטרואיזם, אהבה, אופטימיות, אופוריה, שלווה, תחושת היות רצוי, שביעות

                        רצון וכו'.

Fright בהלה – חרדה, עצבנות, מתח, אי-שקט, פחדים, המנעויות וכו'.

Guilt אשם -     מוטרדות, אי נוחות, בושה וכו'.

 

לפי מאן, "כל בני האדם שותפים באותם סוגי רגשות וטווחי תחושות. אנחנו שונים זה מזה רק באופנים שאנו מראים אותם או מרשים להם להתגלות".

 

בעקבות הכאב המתמשך מתפתחת תחושה שלילית כלפי העצמי:

רע, לא אהוב, לא ראוי, לא מוכשר, לא הולם, נחות, בלתי רצוי, לא ראוי לגמול, נשלט, חסר אונים, וכו'.

 

על חשיפה ממושכת בטיפול בהפרעה בפוסט טראומטית – נסיון להביא את הדברים בשם אומרם

בשעור הקרוב נשמע על גישה אינטגרטיבית לטיפול בפוסט טראומה אבל רציתי שיהיה לכם גם את הגישה שמדגישה יותר את עקרון החשיפה

ואפילו מציעה שלא לעשות אינטגרציה עם טכניקות אחרות – גישתה של עדנה פואה

תוכנית עקרונית  של חשיפה ממושכת  על פי עדנה פואה

מובא כתקציר עבור תלמידי פסיכותרפיה

פגישה ראשונה

הסבר כללי על תוכנית הטיפול (25-30 ד') הסבר קצר על הכלים והטכניקות בהם נשתמש והסבר שהדגש הוא על סימפטומים של P.T.S.D

איסוף מידע רלוונטי על הטראומה(45 ד')

לימוד תרגילי נשימה (10-15 ד'; נספח 1.2)

דיון על שעורי הבית לשבוע הקרוב (5-10 ד')

להתאמן בנשימה במשך 10 ד' 3 פעמים ביום

להקשיב פעם אחת לקלטת הפגישה

לקרוא א דף הרצינאל לתוכנית הטיפול (נספח 1.1)

 

פגישה שניה

בדיקת שעורי בית בעזרת הטפסים המתאימים (5-10 ד'; נספח 2.1)

הצגת סדר יום לפגישה

מתן הסבר למטופל על P.T.S.D בעזרת טופס תגובות שכיחות לארוע טראומטי (25 ד')

הצגת רציונאל לחשיפה חיה (10 ד') לתת דוגמאות קונקרטיות להביטואציה

הצגת סולם יחידות המצוקה הסובייקטיביות (5 ד')

בניית היררכיה של מצבים שהמטופל נמנע מהם מאז הטראומה עם ציון י"מ לכל אחד מהם (20 ד')

בניית שעורי בית עם המטופל המבוססים על היררכיה זו (5 ד')

הסבר למטופל  את התהליך בו:

המטופל מתחיל במצבים שמעוררים חרדה ברמה בינונית (דוגמא: 50 י"מ)

המטופל בוחר להכניס את עצמו למצבים מעוררי חרדה (אך לא מסוכנים באופן ריאליסטי)

המטופל רושם זמן ו- י"מ התחלתי על טופס הרישום.

המטפל צריך להשאר במצב בין 30-45 ד' או עד שהחרדה יורדת לפחות ב- 50%

המטופל רושם את הי"מ הסופיות על טופס הרישום                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                          

דיון על שיעורי הבית לשבוע הקרוב (5-10 ד')

לקרוא בבית את  ההסבר על תגובות שכיחות לאירוע טראומטי (נספח 2.2)

להתחיל בחשיפה חיה לפי סולם המשימות

להשלים את הרשימה של מצבים שנמנעים מהם

להמשיך בתרגילי נשימה

להקשיב פעם אחת לקלטת הפגישה

 

פגישה שלישית

בדיקת שעורי בית והחשיפה החיה (10 ד'; נספח 1.3)

בדיקת רמות חוסר נוחות בהקבה לקלטת ובחשיפה החיה

הצגת סדר יום לפגישה

הצגת הרציונאל לחשיפה בדמיון (10 ד')

חשיפה בדמיון (60 ד')

עיבוד ודיון על  החשיפה בדמיון (20 ד')

דיון על החשיפה החיה (10-20 ד')

דיון על  שעורי הבית לשבוע הקרוב (10 ד')

להמשיך את תרגילי הנשימה

להקשיב פעם אחת ביום לקלטת של החשיפה בדמיון

להמשיך בחשיפה חיה מידי יום לפי סולם המטלות

להקשיב לקלטת הפגישה פעם אחת במשך השבוע (הסברים ודיונים)

 

פגישה רביעית וחמישית

בדיקת שיעורי בית והחשיפה החיה (10 ד'; נספח 4.1, 5.1 בהתאם לפגישות)

הצגת סדר היום לפגישה

חשיפה בדמיון (45 ד')

עיבוד החשיפה בדמיון (25-20 ד')

דיון על החשיפה החיה (10-20 ד')

דיון על שיעורי הבית לשבוע הקרוב (10 ד')

להמשיך בתרגילי הנשימה

להקשיב פעם אחת ביום לקלטת של החשיפה בדמיון

להמשיך חשיפה חיה מידי יום לפי סולם המטלות

להקשיב לקלטת הפגישה האחרונה פעם אחת  במשך השבוע  (הסברים ודיונים)

 

פגישה שישית-תשיעית

 

בדיקת שיעורי בית והחשיפה החיה (10 ד'; נספחים 6.1 עד 9.1 בהתאם לפגישה)

הצגת סדר היום לפגישה

חשיפה בדמיון עם דגש על "הנקודות החמות" (30-40 ד')

עיבוד החשיפה בדמיון (20-25 ד')

דיון על החשיפה החיה (10-20 ד')

דיון על שעורי הבית לשבוע הקרוב (10 ד')

להמשיך בתרגילי נשימה

להקשיב פעם אחת ביום לקלטת של חשיפה בדמין

להמשיך חשיפה חיה מידי יום לפי הסולם

להקשיב לקלטת הפגישה האחרונה (הסברים ודיונים)

 

פגישה עשירית (סיום

 

בדיקת שעורי בית (5 ד'; נספח 10.1)

הצגת סדר יום לפגישה

חשיפה בדמיון של הספור במלואו (30 ד')

הערכת התקדמות המטופל עם דיון מפורט על התועלת מכל המיומנויות שנרכשו (30-45 ד')

דיון על דברים שהמטופל יכול להמשיך בהם גם לאחר סיום הטיפול (15 ד')

חשיפה בדמיון

חשיפה חיה

תרגילי נשימה

סיום ופרידה מהמטופל

 

 

השוואה בין שיטות שונות של טיפול קצר מועד

אף שרוב החומר שנלמד יהיה מבוסס על הטיפול קצר המועד על פי מאן, בכל זאת נסקור ראשית את השיטות השונות המרכזיות. החל בסיפנאוס המשך במלאן, לאח"כ דאבנלו ולבסוף ג'יימס מאן.

את כל אחת מהשיטות נסקור על פי הקריטריונים הבאים: משך הטיפול, מוקד הטיפול, טכניקות ותהליך הטיפול הפסיכולוגי, ובחירת המטופלים.

הטבלה מבוססת על וינוקור, מ., דסבג, ח. "פסיכותרפיה דינאמית קצרת-מועד לפי הגישה הפסיכודינאמית:  טכניקות".

	סיפנאוס (1972, 1979) בוסטון	מאלאן (1963, 1976) לונדון	דאבאנלו (1978, 1980) מונטריאול	ג'יימס מאן (1973, 1983) בוסטון
משך הטיפול	לא נקבע מראש, מוגדר כמספר חודשים. הטיפול אורך בממוצע כ- 15 שעות. הוא איננו מרחיב את הדיבור על השפעת מימד הזמן בפני עצמו.	לא נקבע מראש. בתחילה ארך עד 40 שעות, בהמשך התקצר ל- 30 ואף 20 שעות	סיום הטיפול לא נקבע מראש. בד"כ נמשך פחות מ- 10 שעות, לפעמים גם פגישה בודדת אחת. עד ל- 50 שעות	12 שעות בדיוק, כחלק מהסכם טיפולי שנקבע בברור מראש
מוקד הטיפול	הוא מאבק למען ברית טיפולית, על אף רמת החרדה הגבוהה. נושא מועדף הוא האדיפאלי:  תחרות, הצלחה, כשלון, בטחון עצמי, ביטוי עצמי. אין המטופל שותף למוקד הדינאמי בתחילת הטיפול. הוא מגיע להסכמה עם המטופל על תחום העבודה, במונחים של תלונה עיקרית מוגדרת ותחומה. הוא מעניק חשיבות ליכולת של המטופל לבחור בתחום של קונפליקט פסיכולוגי ולא בסימפטום שיטחי או בקושי בינאישי.	מוגדר מראש ע"י המטפל אך אינו מנוסח באופן ישיר למטופל. אם כי, במהלך טיפול קצר טוב המטופל צפוי לגלות בהדרגה מודעות רבה יותר לנושא מרכזי בחייו. עובד בעיקר עם מוקד אדיפאלי אך גם עם מוקד של אובדן (עיבוד אבל בלתי פתור מהעבר הרחוק או הקרוב)	לא קיים מעבר לחשיפת הרגשות הנסתרים, מהר ככל שניתן. עוסק במגוון נושאים: אדיפאליים, אובדן, סימפטומים של אובססיות וקומפולסיות, דפוסים אישיותיים. הפרידה אינה נושא חשוב במיוחד. המוקד מתייחס לדפוס האישיותי החוזר כמו – לסגנון נטול תקיפות או סגנון בינאישי מזוכיסטי.	הסוגיה המרכזית, מנוסחת ע"י המטפל במונחים של רגש, זמן דימוי עצמי של המטופל ומוצגת לו בראשית הטיפול. מדובר  ב"כאב כרוני" ששב ועולה הפוגע בדימוי העצמי גרם ליאוש בעבר וצובע את העתיד בחוסר תקווה. זאת בשונה ממוקד, שיש בו יותר אלמנט של אבחנה. סימפטומים, יחסים עם אחרים, קונפליקטים או הגנות לעולם לא יהוו חלק מהסוגיה המרכזית
טכניקות ותהליך הטיפול	מבוסס על שיתוף פעולה, המטופל נחשף לעימותים ופרושים מתגרים מאד ואין לו ברירה או לשת"פ או לפרוש מהטיפול. מושם דגש רב על חשיפת רגשות, מחשבות ודמיונות חבויים באמצעות פרושים של החרדות וההגנות וקישור בין המצב הנוכחי העבר וההעברה. המטפל פעיל בתוך תחום המוקד.	טכניקות פרשניות בעיקר של ההעברה. המטפל מחפש באופן פעיל רגשות ומחשבות מוסתרים ומצביע על ההגנות אותן מפעיל המטופל כנגד ההכרה בהם.	משלב כמה מהטכניקות הנ"ל. המטפל פעיל ומבצע מספר פרושי-נסיון מוקדמים. מהרגע הראשון, עוד לפני קבלת האנמנזה, המטופל מותקף בפרושים על ההגנות שלו (הערפול, ההמנעות, הפאסיביות). בד"כ המטופלים מגיבים בכעס וייאוש. נעשה פרוש של: 1. ההגנה,  2. הכעס והחרדה,  3. הדחף או הרגש הנסתר. כל אלה מעובדים בהקשר רגשות המטופל כלפי:  1. המטפל (העברה),  2. דמויות מפתח מעברו (אב, אם),  3. דמויות מחוץ לטיפול. רגשות שכפי הנראה לא בוטאו בעבר	מדגיש את חשיבות התמיכה והאמפטיה ככלי טיפולי בו המטפל מסוגל לחוש מה פרוש הדבר לחוות את מה שהמטופל חווה ומסוגל להעביר למטופל את התחושה שהוא (המטפל) מבין אותו (את המטופל). האווירה היא אמפאטית בתוך מבנה טיפולי נוקשה; הסוגיה המרכזית שמוצגת כבר בתחילת הטיפול משמשת בסיס להעברה שמתפתחת. הגבלת הזמן, מעוררת באופן חד את הסבל האוניברסאלי הנחווה בפרידה.
בחירת המטופלים	בעלי מוטיבציה גבוהה, אגו חזק, תלונה מוגדרת, בעלי מודעות פסיכולוגית ויכולת לעבור שינויים מהירים בהשפעת פרושים נוקבים על הטרנספרנס האדיפאלי, כאלה שיש להם מערכת יחסים בין-אישית אחת לפחות, על בסיס של הדדיות. פחות זקוקים לעיבוד פרידה, יחסית למטופליו של מאן.	בתחילה נבחרו כאלה שהפתולוגיה אצלם הופיעה לאחרונה ולא העמיקה עדיין את שורשיה.  בהמשך, טופלו גם כאלה בעלי נוירוזה ממושכת.	נקבע עפ"י יכולתו של המטופל להגיב בצורה פרודוקטיבית לפרושי הנסיון. בעלי בעיות חוזרות ונשנות בלימודים, בעבודה או באהבה, או מאפיינים אחרים בעלי דפוס חזרתי	נבחרים בקריטריונים הדומים לאלה של סיפנאוס, אם כי פחות קפדניים מאפשרים גם קבלת מטופלים בעלי בעיות אישיות, בעיות גדילה ותגובות לאובדן