Chrisiane Padesky הנה אחת מהדמויות בעולם הקוגניטיבי התנהגותי שטרחו ,לתרגם את עקרונותיו של בק למונחים פשוטים הבהירים לכל נפש.
בהתאם לכך כתבה את את הספר Mind Over Mood ( ראה www.MindOverMood.com ) שיצא לאור בהוצאת גלילה – כבר בספר זה מפתחת פדסקי את הקונספטואליזציה הבסיסית ביותר: מ ודל חמשת התחומים
"כאשר אדם מספר למטפל על בעיותיו, המטפל מעודד קודם כל את הבנת הבעיות. הוא מציג שאלות על חמשת ההיבטים של החיים: מחשבות (אמונות, תמונות, זיכרונות), רגשות, התנהגויות, תגובות גופניות וגורמים סביבתיים (בעבר ובהווה). חמשת התחומים קשורים ביניהם. הקווים המקשרים באיור מצביעים על כך שכל אחד מההיבטים השונים של חיי האדם משפיע על שאר ההיבטים. לדוגמה, שינויים בהתנהגותנו משפיעים על הלך מחשבתנו ועל תגובותינו (הגופניות והרגשיות). שינויים בהתנהגות עשויים לשנות את סביבתנו. כמו כן, שינויים בהלך מחשבתנו משפיעים על התנהגותנו, על רגשותינו ועל תגובותינו הגופניות, ועשויים להוביל לשינויים בסביבה החברתית שלנו. הבנת השפעות הגומלין בין חמשת התחומים הללו של חיינו תסייע לנו להבין את בעיותינו."
לאחר מודל פשוט זה פיתחה פדסקי מודל מורכב יותר אותו נציג בשעור.
להלן יוצג סרט וידאו בו אני מראיין את פדסקי – ובעיקר מנסה להבין איך היא מתייחסת לוחומרים לא מודעים
להלן תמצאו הצגת מקרה הלקוחה מהספר Mind Over Mood של padesky and Grinberger
שיצא לאור בעברית בהוצאת גלילה.
המקרה מספר על תגובה דכאונית אצל אישה בת 36.
מטרת התרגיל עבור הסטונדטים להפעיל ניתוח מבוסס CBT (פורמולציה) של המקרה ולתרגל שיטות התערבות.
להלן המקרה:
מריסה היתה מדוכאת. במהלך הפגישה הראשונה עם המטפל סיפרה, שהיא הולכת ונעשית מבולבלת ומתחילה להרגיש חוסר שליטה. היא אמרה, שהדיכאון שלה הלך וגבר בששת החודשים האחרונים. הדיכאון הזה הפחיד אותה כי, לפני כן הייתה בדיכאון פעמיים. פעם בגיל 18 ופעם בגיל 25, ובשני המקרים ניסתה להתאבד. עיניה התמלאו דמעות כשהפשילה את שרוולה והראתה את הצלקות שנותרו מהניסיון הראשון.
מריסה סיפרה, שבין הגילים שש 14 עשרה היא סבלה מהתעללות מינית מצד אביה. בגיל ארבע עשרה התגרשו הוריה. באותו זמן מריסה כבר חשבה על עצמה במונחים שליליים. "החלטתי שאבי מכאיב לי מפני שאני רעה. התרחקתי מילדים אחרים, כי פחדתי שיתגלה להם מה שקרה לי; פחדתי מהמבוגרים, כי חשבתי שהם יפגעו בי".
עם היסטוריה כזו של הערכה עצמית נמוכה, אין זה מפתיע שמריסה הסכימה להתחתן עם חברה הראשון, קרל. הם נישאו בגיל 17 כשמריסה הרתה, ושנתיים אחר כך התגרשו, זמן קצר אחרי לידת הילד השני. בגיל עשרים ושלוש נישאה שנית, ונישואים אלה נמשכו שנתיים. שני בעליה היו שתיינים והתעללו בה גופנית.
למרות היותה בדיכאון במשך 18 עשר חודשים בעקבות גירושיה השניים, יצאה מריסה מחוזקת מתקופה מייאשת זו של חייה. היא החליטה שמוטב לה לגדל את ילדיה בעצמה, בלי עזרת בעלה לשעבר. היא התחילה לעבוד ולפרנס את ילדיה, שהוכנסו למעון יום. היא היתה אם מסורה והתגאתה בילדיה. הילד הגדול, כעת בן שמונה עשרה, התחיל ללמוד במכללה, והצעיר למד בבית ספר תיכון.
מריסה, בת 36, הייתה עוזרת למנהל כוח אדם במפעל ייצור. למרות הצלחתה כאם עובדת, היא היתה ביקורתית כלפי עצמה. בפגישה הראשונה נמנעה רוב הזמן מקשר עין ומבטה היה ממוקד בידיה שנחו בחיקה. היא דיברה בקול נמוך וחד גוני ולא חייכה. עיניה מלאו דמעות מספר פעמים, כאשר דיברה על היותה "חסרת ערך" ועל העתיד הקודר שמחכה לה. "יותר ויותר אני חושבת על התאבדות. הילדים כבר גדולים מספיק כדי לדאוג לעצמם. הכאב שלי לא יחדל לעולם. המוות הוא המוצא היחיד".
בתשובה לשאלות על חייה ומה עושה אותם כה מכאיבים, ענתה מריסה, שהיא חשה עצב רב במשך כל שעות היום. כאשר בששת החודשים האחרונים העמיק הדיכאון שלה, היה למריסה קשה יותר ויותר להתרכז בעבודתה. היא קיבלה מהממונה עליה שתי התראות בעל פה ומכתב התראה על אי עמידה בלוח זמנים, על איכות עבודתה ועל ההספק שלה. עייפותה הלכה וגדלה, והמוטיבציה שלה הלכה ופחתה.
כשהיתה בביתה רצתה מריסה להיות לבדה. היא לא ענתה לצלצול הטלפון, כי לא רצתה לשוחח עם חברים או עם בני משפחה. היא הכינה לילדיה ארוחות מינימליות ואחר כך היתה נסגרת בחדרה וצופה בטלוויזיה עד שנרדמה.
בפגישה הראשונה היתה למריסה רק תקווה מעטה שהתרפיה הקוגניטיבית תעזור לה, אך היא הבטיחה לרופא המשפחה שתנסה. היא חשה שהאלטרנטיבות שלה מוגבלות, ושאם הטיפול לא יועיל, האפשרות היחידה שתישאר לה היא התאבדות. מיותר לומר שהמטפל היה מודאג מאוד ממצבה ורצה לעזור לה לשפר את הרגשתה בהקדם האפשרי. המטפל הפנה אותה לפסיכיאטר להתייעצות, כדי לבדוק אם ניתן לעזור לה באמצעות תרופה, אף שבעבר התרופות עזרו לה מעט מאוד. הפגישה הבאה תוכננה למספר ימים אחרי כן, כדי שמריסה לא תצטרך להמתין זמן רב להתחלת הטיפול.
(לקוח מ Mind Over Mood של padesky and Grinberger
שיצא לאור בעברית בהוצאת גלילה)
מצגת זו מראה את עקרונות החשיבה של טיפול מבוסס סכמה.
המצגת מבוססת על השתלמות של ד"ר רולניק אצל ג'פרי יאנג וכן על עיבוד שעשתה תלמידתו – טארה בנט גולמן
ראשית נציג את התפיסה העקרונית. ההנחה של הטיפול הקוגניטיבי הנה כי דרך חשיבתנו משפיעה על הרגשתנו. בתחילה התמקד הטיפול הקוגניטיבי בעיקר בזיהוי המחשבות האוטומטיות. לאחר מכן מתמקד המטפל בהבנת האמונות הבסיסיות. ג'פרי יאנג הציע קלאסיפיקציה או טיפולוגיה של אמנות בסיסיות כלהלן: (תרגום חיליק שמר)
(הערה: 5 התחומים ממורכזים בכותרות בצבע ירוק; 18 סכמות האי-הסתגלות המוקדמות ממוספרות באדום בצד ימין של שולי העמוד)
ניתוק ודחייה
(צפייה של אדם שצרכי הבטחון, בטיחות, יציבות, טיפוח, אמפתיה, שיתוף רגשות, קבלה, וכבוד שלו לא ימומשו באופן צפוי מראש. אופייני לבית הרוס, קר, מנכר, דל-בנתינה, בודד, טעון, בלתי צפוי או מתעלל).
1. נטישה/ חוסר יציבות )נט)
חוסר היציבות או העדר האמינות הנתפסים של מי שזמינים לצורך תמיכה ויצירת קשר. קשור בתחושה שבן/בת הזוג לא יוכל להמשיך לספק תמיכה רגשית, קשר, חוסן, או הגנה מעשית משום שהוא/היא עצמו/עצמה לא יציב רגשית ובלתי ניתן לחזוי (התפרצויות עצבים לדוגמא), לא אמין, או לא נוכח באופן יציב; משום שהוא/היא עשויים למות בכל רגע; או משום שהם עשויים לנטוש את המטופל לטובת מישהו/מישהי יותר טובים.
2. חשדנות/ התעללות )חש)
הצפייה שאחרים יפגעו, יתעללו, ישפילו, ירמו, ישקרו, יפעילו מניפולציה, או ינצלו. בדרך כלל קשור בתפיסה שהנזק מכוון או שהוא נובע מרשלנות לא מוצדקת וקיצונית. יכולה לכלול גם תחושה ש(המטופל) תמיד מרומה ביחס לאחרים או פשוט נדפק ("יוצא פרייר").
3. חסך רגשי )חר)
הצפייה שהשאיפה למידה נורמאלית של תמיכה רגשית לא תמולא באופן מספק על ידי אחרים. שלושת הדפוסים העקריים של חסך הינם:
א. חסך של טיפוח: העדר תשומת לב, חיבה, חום, או ידידות.
ב. חסך של אמפתיה: העדר הבנה, הקשבה, חשיפה עצמית, או שיתוף הדדי ברגשות עם אחרים.
ג. חסך של הגנה: העדר חוסן, הכוונה, או הדרכה מאחרים.
4. פגמים / בושה )פג)
התחושה שאני פגום, דפוק, לא רצוי, נחות, או פסול בנושאים מהותיים; או שאם איחשף לא אפשר יהיה לבן/ בת הזוג שלי לאהוב אותי. עשויה להיות כרוכה ברגישות יתר לביקורת, דחייה, ואשמה; מודעות-עצמית, השוואות, וחוסר בטחון בנוכחות אחרים; או תחושת בושה בשל הפגמים לכאורה. פגמים אלה יכולים להיות נסתרים (למשל אנוכיות, דחפים של כעס, תשוקות מיניות אסורות) או גלויים ( למשל מראה דוחה, מוזרות חברתית).
5. בידוד חברתי / ניכור )בנ)
התחושה של בידוד משאר העולם, זרות ושוני מאנשים אחרים, ו/או חוסר שייכות לאף קבוצה או קהילה חברתית.
עצמאות ותפקוד לקויים
(צפיות של אדם והסביבה המשפיעה על יכולתו הנתפסת להתמודד עם פרידה, לשרוד, לתפקד עצמאית, ולהצליח בביצועיו. אופייני לרקע משפחתי מכשיל, מערער את הבטחון העצמי של הילד, מגונן מדי, או שאינו מספק חיזוקים לתפקוד מוצלח של הילד מחוץ למסגרת המשפחה).
6. תלות / אי-כשירות )תל)
אמונה של אדם בחוסר יכולתו להתמודד עם תפקוד יומיומי באופן מוצלח, ללא סיוע משמעותי מאחרים (למשל טיפוח וטיפול בעצמך, פתרון בעיות יומיומיות, הפעלת שיקול דעת סביר, התמודדות עם משימות חדשות, קבלת החלטות נכונות). לעתים קרובות (התופעה) מוצגת כחוסר ישע.
7. רגישות (חשש מוגבר מ-) לנזק או מחלה )נז)
חשש מוגזם מאסון העומד להתרגש בכל רגע ואשר לא ניתן למנוע אותו. הפחדים מתמקדים באחד או יותר מהתחומים הבאים: (א) אסון רפואי כגון התקף לב, AIDS; (ב) אסון רגשי כגון איבוד שפיות הדעת; (ג) אסון חיצוני כגון התמוטטות מעלית, נפילת קורבן לתקיפה אלימה, התרסקות מטוס, רעידות אדמה.
8. הילכדות(פלונטר)/ אישיות עצמית לא מפותחת )פל)
מעורבות רגשית וקרבה מופרזים עם אחד או יותר מהקרובים ביותר (הורים לעתים תכופות), הבאים על חשבון ביטוי הצביון האישי או התפתחות סוציאלית נורמאלית של האדם. בכל רגע ואשר לא ניתן למנוע אותו. לעתים קרובות כרוכה באמונה שלפחות אחד מהאנשים הכרוכים יחד אינו מסוגל לשרוד או לזכות באושר ללא התמיכה המתמדת מצד האחר. עשויה לכלול גם תחושת מחנק או מיזוג עם אחרים או זהות עצמית לא מספקת. לעתים קרובות נחווה כתחושת ריקנות והתחבטות, אבדן הדרך, או במקרים קיצוניים אף פקפוק בעצם הקיום העצמי.
9. כשלון )כש)
האמונה של מישהו/הי שנכשל, ייכשל בסופו של דבר, או שהוא חסר כישורים מיסודו בהשוואה לעמיתים שווי מעמד, בתחומים השגיים (בית ספר, קריירה, ספורט, וכיו"ב). לעתים כרוכה באמונה שהוא/ היא טיפש, חסר מיומנות, חסר כישרון, בור, בעל מעמד נמוך, פחות מוצלח מאחרים, וכיו"ב.
גבולות(סייגים) לקויים
(מחסור בסייגים פנימיים, אחריות כלפי אחרים, או באוריינטציה של תכנון יעדים לטווח ארוך. מוביל לקושי בכיבוד זכויות אחרים, שתוף פעולה עם אחרים, יצירת מחויבות, או הגדרה והשגה של מטרות אישיות מציאותיות. טיפוסי למשפחות מתירניות, מפנקות יתר על המידה, חסרות כיוון, או משדרות רגשי עליונות – במקום התעמתות הולמת, משמעת, וגבולות של לקיחת אחריות, שתוף פעולה באופן הדדי, וקביעת יעדים. במקרים מסוימים, ייתכן שהילד לא חונך להסכין עם רמות נורמאליות של חוסר נוחות, או שלא זכה לפיקוח הולם, הכוונה, או הדרכה).
10. זכויות יתר/ יוהרה )זכ)
אמונה של אדם שהוא נעלה על אחרים; ראוי לזכויות מיוחדות ופריבילגיות; או שהוא פטור מכללי ההדדיות העומדים בבסיס יחסים סוציאליים נורמאלים. לעתים קרובות כרוכה בדרישה תקיפה לעשות או לקבל כל חפצו, ללא התחשבות במגבלות המציאות, הסבירות בעיני אחרים, או העלות של השגת מטרתו לאחרים; או התרכזות מוגזמת בעליונות (לדוגמא, היות האדם מצליח, מפורסם, עשיר) – כדי להשיג עוצמה או שליטה (לוא-דווקא לצרכי תשומת לב, או אישור). לעתים כולל תחרותיות מופרזת עם, או שתלטנות על אחרים:
הפגנת כוחניות, אכיפת דעתו, או אכיפת התנהגות אחרים בהתאם למאוויו – ללא אמפתיה או דאגה לצרכי או רגשות האחרים.
11. שליטה עצמית לא מספקת / משמעת-עצמית )של)
קושי מתגבר או סירוב לנקוט שליטה עצמי מספקת ושליטה בתסכול למען השגת יעדים אישיים, או ריסון הביטוי המופרז של רגשות ודחפים. בצורתה הקלה יותר המטופל מפגין דגש מוגזם על הימנעות מאי-נוחות: הימנעות מכאב, סכסוך, עימות, אחריות, או מאמץ יתר – על חשבון הגשמה עצמית, מחויבות, או יושרה.
הטלה על אחרים
(התמקדות מוגזמת ברצונות, רגשות, ותגובות של אחרים, על חשבון צרכי העצמי – כדי לזכות באהבה ואישור, שמירה על תחושת השיוך, או למניעת נקמה. בדרך כלל כרוכה בדיכוי וחוסר מודעות לכעסים והנטיות הטבעיות של המטופל עצמו. טיפוסי למי שגדל במשפחה בה הקבלה היא מותנית: ילדים חייבים לדכא אספקטים חשובים של עצמם כדי להשיג אהבה, תשומת לב, ואישור).
12. הכנעה (הכ)
ויתור מופרז על שליטה לאחרים מתוך תחושת כורח – ברך כלל כדי להימנע מכעס, נקמה, או נטישה. שתי הצורות העיקריות של הכנעה הינן:
א. הכנעת צרכים: דכוי ההעדפות, החלטות, ומאוויים של המטופל.
ב. הכנעת רגשות: דכוי בטוי רגשות, במיוחד כעס.
בדרך כלל כרוכה בתפיסה שהמאוויים, הדעות, והרגשות של עצמך פסולים או אינם חשובים לאחרים. לעתים קרובות נוכח כציות מופרז, המשולב עם רגישות יתר לרגשות לכודים. על פי רוב מוביל לצבירת כעסים, הבאה לידי בטוי בסמפטומים של הסתגלות לקויה (כגון תקפנות סמויה ( passive-aggressive behavior ), התפרצויות מצבי-רוח לא ניתנות לשליטה, סימפטומים פסיכוסומאטיים, ירידה בתחושות, העמדת פנים, התמכרות לסמים/אלכוהול).
13. הקרבה עצמית (הק)
התמקדות מוגזמת על מלוי צרכי האחרים בסיטואציות יומיומיות, על חשבון ההנאה העצמית. הסיבות השכיחות ביותר הינן: מניעת סבל מאחרים; מניעת רגשי הנובעים מתחושת אנוכיות; או כדי לשמר קשר עם אחרים הנתפסים כנזקקים. נובע לעתים תכופות מרגישות חודרת לסבל של אחרים. לעתים מובילה לתחושה שהצרכים העצמיים לא מתמלאים ולכעס על מושא ההקרבה העצמית (חופף לקונספט התלות ההדדית).
14. צורך באישור/ צורך בהכרה (הק)
דגש מופרז על השגת אישור, הכרה, או תשומת לב מצד אנשים, או נסיון להשתלב, על חשבון יצירת אישיות עצמית בטוח ואמיתית. ההערכה העצמית תלויה בעיקר בתגובות האחרים במקום שתתבסס על הנטיות הטבעיות של המטופל. לעתים כוללת הדגשת יתר של מעמד, הופעה, מקובלות חברתית, כסף, או השגיות – כאמצעים להשגת אישור, הערכה, או תשומת לב (שלא לצורך כוח או שליטה). לעיתים מזומנות גורמת לקבלת לא אמתיות או מספקות ; או לרגישות יתר לדחייה.
דריכות יתר ועצירת רגשות
(הדגשה מופרזת של דיכוי רגשות ספונטאניים, דחפים, ובחירות או מילוי קפדני של כללים פנימיים קשיחים וצפיות לרמת ביצוע והתנהגות מוסרית – לעתים תכופות על חשבון אושר, בטוי עצמי, שלווה, יחסים קרובים, או בריאות. רקע משפחתי אופייני מריר, דורשני, ולעתים מעניש: רמת ביצוע, חובה, פרפקציוניזם, קיום כללים, הסתרת רגשות, והימנעות מטעויות גוברים על הנאה, שמחה, ורגיעה. בדרך כלל יש תחושה עמומה של פסימיות ודאגה – שהכל עשוי להתמוטט אם המטופל לא יהיה ערני וזהיר כל הזמן).
15. נגטיביות/ פסימיות (נג)
פוקוס עמוק ותמידי על אספקטים שליליים של החיים (סבל, מוות, אבדן, אכזבה, עימות, אשמה, עלבון, בעיות לא פתורות, בעיות פוטנציאליות, בגידה, עניינים העלולים להשתבש, וכיו"ב) תוך גימוד או התעלמות מהאספקטים החיוביים או אופטימיים של החיים. בדרך כלל כולל צפייה מופרזת – בטווח רחב של עבודה, פיננסים, או מצבים בין אישיים – שבסופו של דבר דברים יסתיימו בכי רע, או שאפקטים של החיים שנראה כאילו הם תקינים ישתבשו בסופו של דבר. בדרך כלל כרוכה בחשש לא סביר מפני טעויות שעשויות לגרום ל: התמוטטות פיננסית, אבדן, השפלה, או נפילה בפח. הגזמת התוצאות בשל הפוטנציאל השלילי מביאה לכך שמטופלים לעיתים מזומנות מתאפיינים בדאגה כרונית, דריכות, תלונות, או חוסר החלטיות.
16. דיכוי רגשות (דר)
דיכוי מופרז של התנהגות ספונטאנית, רגשות, או תקשור – בדרך כלל כדי למנוע אי-הסכמה של אחרים, רגשות בושה, או אבדן שליטה על דחפים. התחומים הנפוצים ביותר של עצירת רגשות כוללים:
(א) דיכוי של רגשות כעס תוקפנות; (ב) דיכוי של דחפים חיוביים (כגון שמחה, חיבה, הלהבות מינית, משחק); (ג) קושי בהבעת פגיעות או תקשור חופשי של רגשות, צרכים וכיו"ב; או (ד) דגש מוגזם על רציונאליות תוך התעלמות מרגשות.
17. סטנדרטים בלתי ניתנים לפשרה/ ביקורתיות יתר (סט)
האמונה הנסתרת שצריך לשאוף ולהשיג סטנדרטים פנימיים של התנהגות וביצועים, בדרך כלל כדי להימנע מביקורת. תוצאה אופיינית היא תחושה של לחץ או קושי בהאטת הקצב; ובביקורתיות יתר כלפי עצמך וכלפי אחרים. חייב לכלול לקוי משמעותי ב: הנאה, רגיעה, בריאות, הערכה-עצמית, תחושת הישגיות, או יחסים מספקים.
סטנדרטים קשיחים מתבטאים אופיינית ב: (א) פרפקציוניזם, תשומת לב מופרזת לפרטים, או הערכת חסר לאיכות הביצועים של המטופל יחסית לנורמה; (ב) כללים קשיחים ו "אני מוכרח" התחומים רבים של החיים, כולל רמה גבוהה ובלתי מציאותית מוסרית של מוסר, אתיקה, תרבות, או קיום מצוות דתיות; או (ג) עיסוק יתר בניהול זמן ויעילות, כדי להספיק להשיג יותר.
18. ענישות (ענ)
האמונה שאנשים צריכים להיענש על טעויות. כרוכה בנטייה לכעוס, חוסר סובלנות, ענישה, וחוסר סבלנות כלפי אנשים (כולל עצמך) שלא עומדים בציפיות או הסטנדרטים שלך. בדרך כלל כולל קושי לסלוח על טעויות שלך או של אחרים, בשל הסתייגות מהתחשבות בנסיבות מקלות, קבלת טעויות אנוש, או גלוי הזדהות רגשית.
זכויות יוצרים 2003, ד"ר ג'פרי יונג. שיעתוק ללא הרשאה בכתב של המחבר אסורה בהחלט. לפרטים יש לפנות ל:
Cognitive Therapy Center of New York, 36 West 44th Street, Suite 1007, New York, NY 10036.
כמבוא לפרק העוסק בטיפול ההתנהגותי בדכאון אני מציע לקרוא שני קטע הלקוח נספרם של גרינברגר ד., פדסקי ק.א., (2004) להתמודד עם מצבי רוח הוצאת גלילה.
תכנון פעילויות
פעילויות עשויות להיות קשורות למצב הרוח שלך. אם אתה מנהל מעקב אחר הדיכאון שלך, אתה עשוי לגלות, שכאשר אתה מדוכא, אתה יותר פסיבי ופחות פעיל. היות ובני אדם במצב דיכאון נוטים לחדול מפעילויות מהנות, טיפולים בדיכאון שמים, לעתים קרובות, דגש על הגדלת מספר הפעילויות המהנות בשבוע.
כצעד ראשון לקראת הטיפול בדיכאון, רצוי, בדרך כלל, להגדיל את כמות הפעילויות, במיוחד פעילויות מהנות או המובילות לתחושת הישג. כאשר אנו עושים פעילויות מהנות, הרגשתנו בדרך כלל משתפרת.
דיכאון מפחית את יכולת הריכוז ותשומת הלב ואת הזיכרון. אם הריכוז, תשומת הלב והזיכרון מושפעים במידה כזו שקשה ללמוד את האמצעים הקוגניטיביים המוסברים בספר זה, מוטב להתמקד אך ורק בשינויים התנהגותיים, עד אשר כושר הריכוז, תשומת הלב והזיכרון ישתפרו במידה שתאפשר לימוד מיומנויות אחרות.
בעזרת מעקב אחר פעילויותיך תוכל לגלות את השפעתן על מצבי הרוח שלך. תראה כיצד פעילויותיך בעבר ובהווה קשורות במצב הרוח שלך. סביר להניח, שגם תיווכח לדעת, שתכנון פעילויות עתידיות מפחית את הדיכאון שלך.
על ידי תכנון וביצוע פעילויות מהנות או שמביאות להישג כלשהו, תעשה שינויים התנהגותיים, שיכולים להפחית את דיכאונך. ביצוע עשר פעילויות מהנות בשבוע עשוי להועיל לך יותר מביצוע חמש פעילויות בלבד. נוסף על כך, פעילויות הכרוכות בהנאה רבה, יועילו לך יותר מפעילויות הכרוכות בהנאה מעטה. בני אדם שונים נהנים מפעילויות שונות. דוגמאות לפעילויות מהנות: שיחה עם חבר/ה, האזנה למוסיקה, משחק מחשב, טיול רגלי, יציאה לארוחת צהרים, צפייה בתוכנית הטלוויזיה החביבה עליך או באירוע ספורט או משחק עם ילדך. שים לב שפעילויות מהנות אינן חייבות להיות כרוכות בהוצאת כסף רב או בזמן ממושך. מדובר באירועים יומיומיים מהנים.
אם תחליט לנסות תכנון פעילויות כצעד ראשון להפחתת דיכאונך, אל תצפה לאותה מידת הנאה וסיפוק שגרמו לך הפעילויות, לפני שהיית מדוכא. בן היה נהנה מאוד ממשחק הגולף, אך בזמן שהיה מדוכא, ראה בגולף עיסוק מבדר, אך לא מספק כבעבר. לו בן היה משווה בין הנאתו מהגולף בזמן הדיכאון לבין הנאתו בעבר, הוא היה עשוי להסיק: "זה לא זה, אני לא נהנה כמו קודם". כתוצאה ממחשבה זו היה עשוי דיכאונו לגבור אחרי משחק הגולף. לעומת זאת, לו בן היה משווה בין הנאתו ממשחק הגולף לבין ישיבה בבית במצב רוח של דיכאון, הוא היה עשוי לחשוב: "טוב שהלכתי לשחק גולף. לפחות נהניתי קצת. זה עדיף על ישיבה בבית בהרגשת דכדוך".
תוכל להיעזר ב"יומן פעילויות שבועי" לזיהוי מעשיך, בזמן שאתה מרגיש דיכאון עמוק, חרדה עמוקה או כעס רב. נוסף לזיהוי ההתנהגות ומצבי הרוח, ניתן להשתמש ביומן פעילויות שבועי כדי ללמוד אילו שינויים בהתנהגותך עשויים לשפר את הרגשתך.
למדנו כבר כי הבסיס לטיפול הקוגניטיבי היא ההבנה כי התגובה הרגשית שנו מבוססת על "מה עבר בראש שלנו" בתגובה לארוע מסויים. ובהתאם לכך למדנו לבנות את טבלת הא.מ.ת. או ארוע-מחשבה-תגובה. מטרת הטבלה היא לזהות את המחשבות (האוטמטיות בד"כ) שגרמו לנו להגיב באופן שהביא לחרדה או לדכאון.
בפוסט הנוכחי נעסוק בשאלה איך משנים את המחשבות האוטומטיות. ובכן כבר ניסוח זה איננו נכון. המטפל הקוגניטיבי אינו בא ללמד מה נכון ומה לא נכון. המטפל הקוגניטיבי יציע דרך התייחסות שתאפשר לשאול שאלות סוקרטיות (שאלה לא שיפוטית ולא מתעמתת שמטרתה ברור וחקירה) המטרה איננה לשכנע אלא לתמוה-ביחד עם המטופל עד כמה המחשבות האוטומטיות הן תקפות. הטקסט המובא לעיל לקוח מספרם של בק ואמרי (בערכתו של ד"ר ניר עישר), מתוכנת מחשב המלמדת את השיטה הקוגניטיבית (מעבר לדמיון – מיינדלייף ישראל) וכן מספרם של גרינברגר ד., פדסקי ק.א., (2004) להתמודד עם מצבי רוח הוצאת גלילה
תהליך החקירה הקוגניטיבית מכיל באופן בסיסי 3 שאלות
1. "מהי העדות לכך?"
2. "מהי הדרך האחרת לבחון את הנסיבות?"
3. "ומה יהיה אם הדבר יתרחש?"
שאלות העוזרות בברור התקפות של המחשבה האוטומטית
"מהן העדויות בעד או נגד הרעיון הזה?" זו אחת השאלות הנפוצות ביותר בטיפול, והמטופלים לומדים בקלות להשתמש בה. יחדיו, על המטפל והמטופל (הצוות) לפתח הסכמה לגבי מה שייחשב כראיה מקובלת.
"מה ההיגיון?" מטופלים הלוקים בחרדה ממהרים להסיק מסקנות בלי לחשוב על ההיגיון העומד בבסיסן. מטופל שלקה בחרדה בריאותית, חשב שהרופא מסתיר ממנו מידע על בעיה כלשהי. כאשר חיפש את ההיגיון שבמצב, הוא הבין שלא היה זה סביר שהרופא שיקר לו.
"האם אינך מפשט מדי יחסים סיבתיים? "(יחסי סיבה ומסובב)". לדוגמה, עורך דין העריך שאם ישגה, ולו שגיאה אחת, בבית המשפט, כל התיק יקרוס. הוא החל להתבונן בעורכי דין אחרים וראה שרבים מהם שוגים ושהשגיאות אינן גורמות בהכרח להפסד בתיק.
"האם אינך מבלבל בין הרגל לעובדה?" אישה שלקתה בחרדה חברתית חשבה שאנשים זרים יתרשמו ש"היא נראית מוזר ושמשהו לא בסדר איתה". לא הייתה לה שום הוכחה לכך שאחרים אכן רואים אותה כך, ובכל זאת היא האמינה בזאת. המטפל הצביע על כך שהמחשבות האלה מתרחשות בנסיבות מגוונות, ואולי היא מאמינה בהן פשוט מתוך הרגל מושרש. האישה למדה לשאול את עצמה: "האם המחשבה הזאת נובעת מהמציאות או מתוך ההרגל שלי?"
"האם הפרשנות שלך לנסיבות רחוקה מהמציאות מכדי שתהיה מדויקת?" המטפל יכול לומר:כאשר אתה מרוחק מדי ממה שאתה יכול לקלוט בחמשת החושים שלך, קל להיכנס לעולם של דמיון וחוסר מציאות. כאשר אתה קרוב למה שאתה יכול לקלוט, לרוב אתה נמצא על אדמה יציבה יותר".
"האם אתה מערב בין גרסתך ובין העובדות לאשורן?" מראים שוב ושוב למטופלים שעליהם לזכור כי אף פעם איננו יכולים לדעת את כל העובדות וכי עליהם להבחין בין העובדות הידועות ובין הפרשנויות הניתנות להן. העובדות אינן משתנות, אבל הדעות או ההסברים מתגוונים.
"האם אתה חושב במונחים של הכול או לא כלום?" לעתים קרובות האדם הלוקה בחרדה רואה את התנסויותיו בשחור ולבן. הוא מתעלם מהעובדה שכמעט שום דבר אינו "כך או כך". לדוגמה, מטופלת שהאמינה שהאנשים יאהבו אותה לחלוטין או שתידחה על ידי כולם. .
"האם אתה משתמש במילים או במשפטים קיצוניים או מוגזמים?" מילים כגון: תמיד, לעולם, אף פעם, מוכרח, צריך, לא יכול ובכל פעם תואמות את המציאות רק לעתים רחוקות. כך גם לגבי: "אני בחרדה" לעומת "אני מעט חושש".
"האם אתה שולף דוגמאות מסוימות מתוך הכלל מחוץ להקשרן?" לעתים, המטופלים שקועים באירוע המפחיד. הם אינם מודעים להקשר הרחב שבו האירוע מתרחש. אחת מתוצאות החרדה היא אובדן הקשר עם ההקשר הכללי שבו האירוע מתרחש.
"האם אתה משתמש במנגנוני הגנה הכרניים?" מנגנונים אלה יכולים להיות הנמקה שלאחר מעשה (רציונליזציה), הכחשה, או הטלה (פרויקציה): "אני לא פוחד, אני רק לא רוצה לצאת החוצה", "האחרים מצפים ממני שאהיה מושלם", או: "אני לא רוצה לטלפן מפני שאין לי זמן".
"האם מקור המידע שלך אמין?" "האם דעתו של הדוד ג'ורג' על המצב נגועה בעניין אישי, בחוסר ניסיון, בדעה קדומה או במכשלות אחרות?". לעתים קרובות מטופלים נותנים אמון במידע ממקורות בלתי מהימנים. לדוגמה, מטופל חשש מפשיטת רגל, והוא האמין לכל תחזית כלכלית קודרת שקרא או שמע בכלל בלי לבחון את מקורה ואת הרלוונטיות שלה כלפיו.
"האם אתה חושב במונחי ודאות במקום במונחי הסתברות?" מטופלים רבים דורשים רמת ודאות לא מציאותית. אנשים רבים הלוקים בחרדה רוצים להיות בטוחים במאה אחוז שפחדיהם לא יתממשו. רצוי לתת בטיפול דגש לעובדה שכולנו נאלצים לחיות עם גורם אי ודאות של עשרה אחוזים לפחות. כך, כאשר המטופל יתייצב בפני מצבים דו-משמעיים, הוא יוכל לראות בהם חלק מעשרת האחוזים.
"האם אתה מערבב בין הסתברות נמוכה לגבוהה?" המטפל יכול לסייע למטופל להבין שאפשרות אינה זהה להיתכנות גבוהה. שאף אם אפשר לצאת מהדעת, אין זה אומר שההסתברות שהוא יצא מדעתו גבוהה.
"האם השיפוט שלך מבוסס יותר על רגש מאשר על עובדות?" מטופלים רבים משתמשים ברגשותיהם לאישוש מחשבותיהם, וכך הם נכנסים למעגל קסמים: "כאשר אזמין אותה לצאת איתי, אהיה חרד מאוד, לכן יש לי סיבה ודאית לפחד".
"האם אתה מתמקד התמקדות יתר בגורמים שאינם רלוונטיים?" לדוגמה, מטופל חשב: "שלושה אנשים שהכרתי מתו ממחלות לב, אני יודע שגם אני אלקה בלבי".
להלן עוד רמזים העוזרים לערער על תקפות המחשבות האוטומטיות
•האם היו לי התנסויות שמצביעות על כך שמחשבה זו אינה תמיד נכונה לגמרי?
•אם לחברי הטוב או למישהו שאני אוהב היתה מחשבה כזאת, מה הייתי אומר לו?
•אם חברי הטוב או מישהו שאוהב אותי היה יודע שיש לי מחשבה כזאת, מה היה אומר לי? אילו ראיות שמצביעות על כך שהמחשבה אינה נכונה במאה אחוז, היה מביא לי?
•כשאני לא מרגיש כך, האם אני רואה את האירוע הזה בצורה אחרת? איך אני רואה אותו אז?
•כשהרגשתי כך בעבר, מהו הדבר שחשבתי עליו ושגרם לשיפור הרגשתי?
•האם הייתי כבר בעבר במצבים כאלה? מה קרה? האם יש הבדל כלשהו בין האירוע הנוכחי והאירועים הקודמים? איזה לקח למדתי מהאירועים הקודמים, שיכול לעזור לי עכשי
•האם יש דברים קטנים כלשהם שסותרים את מחשבותיי, שאני מתייחס אליהם כחסרי חשיבות?
•אם בעוד חמש שנים אביט אחורה על האירוע הזה, האם אראה אותו באור אחר? האם אתמקד אז בחלק אחר כלשהו של החוויה?
•האם יש בי או בנסיבות נקודות חזקות או חיוביות, שאני מתעלם מהן?
•כשאני ממלא טורים 3 ו4-, האם אני קופץ למסקנות שאינן נתמכות במלואן על ידי הראיות?
האם אני מאשים את עצמי במשהו שאין לי שליטה מלאה עליו?
זו ודאי כותרת משונה לפוסט ולהרצאה. כאילו יש אזור כניסה לדכאון, חדר אורחים של הדכאון, חדר שינה לדכאון…?
בשעורים הקרובים אנחנו נכיר בעיקר את הגישה הקוגניטיבית לדכאון, הגישה בין-אישית interpersonal, ואת הגישה התנהגותית Behavioral Activiation
כבר שיתפתי אתכם קצת ב"מסעותי עם סליגמן, או במילים אחרות, כיצד עברתי עם מרטין סליגמן מתיאוריות למידה שונות אצל חולדות, למחקרים על חוסר אונים נלמד אצל בעלי חיים, לתיאוריות על דיכאון וייחוסים אצל אנשים ועד לעיסוק באופטימיות ובאושר. היום נעמיק קצת בנושא:
אתחיל עם שני קטעים שאבקש להקריא לכם
קטע א : נסיון להגדיר דכאון
"אני מנסה לדבר עימכם על תהום של עצב. כאב שאיננו ניתן להעברה, הבולע אותנו מידי פעם, לעיתים תכופות לאורך זמן, עד אובדן הטעם בכל דיבור שהוא, בכל מעשה שהוא, עד אובדן טעם החיים עצמו." (-ג'וליה קריסטבה–”שמש שחורה".)
קטע ב: נסיון להגדיר אושר"
"מהו אושר? האם הוא רגש? האם הוא זהה להנאה? האם הוא העדר סבל? האם הוא חווית שמחה? מלים כמו הנאה, שמחה, התרוממות רוח, סיפוק – משמשות לעיתים לחילופין עם המילה אושר, אך אף אחת מהן אינה מתארת בדיוק למה אני מתכוון כשאני חושב על אושר" (-טל בן שחר "באושר ובאושר")
ההשערה שלי היא כי רובנו – קהל המטפלים, ימצא יותר פאסינאציה, יהיה יותר מוקסם מקטע א. או כפי שאמרה לי לאחרונה מטופלת שלי : "הסכנה היא שכשמדברים על היש שלי אני ארגיש שזה פסאודו- שזה לא אמיתי. כשמדברים על האין שלי – אני יודעת שזה אמיתי."
אם מרטין סליגמן היה כאן לידינו היינו רואים כאן "התפרצות שלו": האמונה שכאשר אדם מדבר על אושר יש כאן משהו לא אמיתי, או באופן רחב יותר שכל מוטיבציה אנושית חיובית הנה בעצם מזויפת והיא בסיס החטאים של הפסיכולוגיה.
ואכן הגישות שיוצגו כאן מנסות להיות – פחות רומנטיות ויותר פרקטיות – ועם זאת תוך עניין אמיתי באדם עצמו ומהו הדכאון בשבילו.
אני רוצה לצטט מפיטר קריימר. (Kramer) מחבר הספר הראשון שתיעד את השפעות הפרוזק (םרוזק התרופה של שנות ה 90 – או השם האמיתי באנגלית Listening to the Prozac ). קריימר כעוס על הגישה הרומנטית לדכאון" הדכאון יכול להחשב להתגלמות של השקפת עולם אסטית, מוסרית או אף פוליטית, קיימת השקפה שמאלנית על הדכאון שעל פיה הדכאון מייצג ריחוק מוסרי מהתרבות השלטת… קיימת גם השקפה ימנית, על הדכאון: התפיסה שעלנו להיות חזקים ולהתגבר על הסבל מבלי לפנות לפתרונות "קלים" כמו פסיכותרפיה או תרופות.
קריימר יוצא חוצץ מול גישות אלו. במיוחד מרגיזה אותו גישה האומרת שקצת דכאון הוא "טוב" הוא מצוטט פסיכואנטליטקאי שדיבר על מטופל עם הפרעה נרקסיסטית שהיה מרוכז בעצמו , חסר תובנה ומלא ביטחון עצמי. המטפל חשב שכדאי שהדכאון ימשך כדי שהמטופל יוותר על הבטחון העצמי ויכנס לתהליך פסיכותרפואיטי.
אכן הגישות שיותגו כאן מתמקדות בגישה אחרת – גישה הרואה בדכאון סבל גדול, וכי מטרת הטיפול היא להקל עליו מוקדם ככל האפשר.
בשעור הקודם התחלנו בהכרות עם ה CPT של RESICK וראינו פרוטוקול מובנה המתבסס בעיקרו על עבודה קוגניטיבית. מאידך בפוסט הקודם הצגנו את השלבים השונים בטיפול בהפרעת ה PTSD על פי עדנה פואה. כזכור חוקרת זו טוענת כי נסיונות את יעילות הטיפול בחשיפה ממושכת על ידי טכניקות קוגניטיביות התנהגותיות נוספות (אימון בחיסון למתח של מייקנבאום או טיפול קוגניטיבי) אינן מומלצות. פואה גם מביאה מחקרים בהם הוכח לדעתה כי תוספת אלמנטים של רגיעה או של עבודה קוגניטיבית פוגע ביעילות ההתערבות.
יש להודות כי גישות כאלו המבוססות על פרוטוקולים מאוד מובנים אך צרים בגישתם נהפכים לצערנו יותר ויותר מקובלים בספרות הקוגניטיבית התנהגותית. ומנגד בחשיבה הדינמית שכיחה מאוד ההבנה כי הכנסת אלמנטים התנהגותיים או קוגניטיביים תפגע בטיפול הדינמי.
דווקא בארץ, וכבר בראשית שנות התשעים, פיתח פרופ' אריה שלו מהדסה גישה רב ממדית לטיפול בטראומה. לפי תפיסתו יש להבין טראומה בארבע מעגלים העומדים בפני עצמם: רמת התהליכים הבילוגים, רמת תהליכי ההתניה, רמת מרקם המשמעות האישית, והרובד הבין אישי הקיומי.
לכל אחד מרמות התערבות זו נדרש טיפול שונה. החצים ההמופיעים בתמונה למטה מצביעים על סוגי הטיפול האפשרי על פי אריק שלו. החץ של הביופידבק או המשוב הביולוגי הוא חץ שהוסף על ידי (ארנון רולניק).
במאמרים נוספים באתר זה נציג את יתרונות הוספת הביופידבק לעבודה אינטגרטיבית בהפרעה הפוסט טראומטית. בהמשך המאמר (מתחת לציור) נדון בקיום האפשרות לעבודה משולבת בכמה מישורי התערבות.
הטיפול האינגרטיבי בהפרעה פוסט טראומטית
אחת הדוגמאות המרתקות לעבודה אינגרטיבית היא עבודתם המשותפת של DALENBERG ו GEVIRTZ. כריסטין דלנברג היא חוקרת ומטפלת בעלת אוריינטציה דינמית מובהקת. ספרה Countertransference and the treatment of trauma
עוסק בסוגיות מרתקות הקשורות בהעברה נגדית בטיפול בפוסט טראומה . מאידך ריצ'רד גבירץ הוא חוקר בתחום הפסיכופיזיולוגי והביופידק. שני חוקרים אלו הבינו כי כדי לסייע לנפגכי פוסט טראומה עליהם לשלב התערבויות שונות, מצגת המראה את גישתם מופיעה למטה
לאחר שלמדנו את התפיסה הקלאסית של הטיפול בהפרעות חרדה על פי בארלו. ברצוני להתמקד בשלב שפחות מוסבר אצל המטפלים הקוגניטיבים ןזהו שלב ההסבר על הגוף והשליטה בו.
הטבלה המופיעה לעיל מראה כיצד מטפל העובד עם הפרעת חרדה שיש לה מרכיב גופני מתייחס ומסביר את הנושא.
תמצאו כאן שלוב של הסתכלות דינמית תוך כדי לימוד טכניקת נשימה והסברתה
עשה
הערות
שים לב ל……
חזור על תאור הבעיה כפי שהמטופל מציג אותה
בשלב זה המנע מהסתכלות פסיכולוגית
תגובה להתערבות שלך:
האם המטופל "נרגע מהיות מובן"
האם הוא מרגיש צורך לדייק ולקן את ההתערבות שלך.
האם הוא צמא לאוטריטטיביות או לחילופין להזמנתו למקום של ה co-therpaist
עקוב על אופן נשימתו של המטופל בשלבים השונים של התערבותך
נסה להרגיש את החוויה של "לנשום כמוהו"
הוסף תאור אמפטי של הסבל שהבעיה מעוררת
אם תאור הסבל/כאב לא הגיע ישירות מהמטופל הוסף את המילים "יתכן ש.." ואולי אתה גם מרגיש ש…."
אמור: "ואנו מחפשים כאן את הדרכים להקל על הסבל הזה"
הוסף התייחסות לא רק לסימפטום אלא גם לכל הייחוסים והמחשבות המתלווים אליו – "העננה
אמור: " נראה שהגוף משחק תפקיד מאוד מרכזי בבעיה ממנה אתה סובל"
זה השלב שבו אנו מכריזים על איחוד מדינת הגוף עם מדינת הנפש. כדאי לעשות זאת תוך כדי שחרור של הטיפול מהשאלה "מה קדם למה".
בדוק את תגובת המטופל להתייחסות הישירה לגוף
אמור: "וגם לצד הרגשי הקשור בסימפטום כדאי שנתייחס
בדוק את תגובת המטופל להתייחסות הישירה לצד הנפשי
אמור: ננסה כעת לדבר גם עם המרכיב הגופני וגם עם המרכיב הנפשי של הבעיה
בדוק עד כמה המטופל מרגיש צורך לוודא האם הבעיה היא נפשית או גופנית
כעת הסבר בצורה ברורה את מנגנוני הויסות העצמי: הדגש את תפקיד המערכת האוטונומית שלכאורה אין לנו שליטה עליה
וודא כי המטופל מבין את החלוקה בין המערכת הרצונית לאוטונומית. כדאי לתת דוגמאות
בדוק כיצד המטופל מגיב לפוזיציה של "מורה – תלמיד"
שאל: " באילו דרכים אתה יכול להשפיע על גופך ועל המערכת האוטונומית שלך"
המטרה היא להכיר דרכים בהם ניסה להרגיע עצמו, חשוב לבדוק כמה באמת ניסה דרכים אלו או רק "היה זה עוד מאותם טיפולים שלא הצליחו"
זו הזדמנות ללמוד על הדרך בה המטופל מתייחס לטכניקות רגיעה שונות: "גרופי" מצד אחד עד "ספקן" מצד שני
אמור: "אני רוצה להעמיק עימך בהכרת מנגנוני הווסות" המערכת האטונומית מורכבת מהפלג הסימפטטתי ומהפלג הפארא סימפטטתי. דווקא הראשון שנראה סימפטי הוא בעצם זה הגורם לתגובות העוררות הפיזיולוגית
מטרת ההסבר היא כפולה: א) לאפשר למטופל הסתכלות, והבנה לגבי אום תגובות עד כה חווה אותם כלא מובנות ולא נשלטות. ב) ליצור לטכניקה שתבוא בהמשך מעמד מדעי, אמין, ולכן יהיה חשוב לתרגל אותה
הזדמנות לראות איך המטופל מגיב ל"מדע שנוחת עליו". האם יש לנו כאן מפגש עם אזורי חוסר ביטחון אינטלקטואלי? האם לחילופין הוא שמח לןהכנס לאזורים של אינטלקטואליזציה?
קשור את הפרעת החרדה עם פעילות יתר של המערכת הסימפטטית. ואת תרגיל ההרפיה עם היכולת להפעיל את המערכת הפארא-סימפטטית
נסה לוודא כי המטופל מבין את ההסבר
הקנה לגיטימציה לתגובתיות של מערכת העצבים: הסבר את התפקיד האדפטיבי של הנטייה לתגובות מהירות המגייסות את הגוף לפעולה
לא מספיק לשאול אותו האם הוא מכיר את ה fight or flight חשוב ליצור את ההבנה כי קיום התגובות הגופניות הנו סימן חיובי
בדוק האם יש יכולת לרגיעה כבר מה reframing " הקטן" הזה
עם זאת הסבר כי קרוב לוודאי התפתח אצלו גרף של עליית מתח
כדאי לצייר את הגרף
בדוק כמה הוא נוטה להכנס לחרדה מההצבעה על הדפוס הבעייתי
שאל" כיצד אם כן נוכל להשפיע על המערכת האוטונומית שלנו"
המטפל עשוי להרגיש לא נוח עם "פעילות הוראתית ארוכה"
אמור: אנו נשתמש בטכניקות נשימה ככלי עיקרי כדי להגיע לווסות המערכת האוטונומית
פרט: פעילות הנשימה קשורה גם למערכת הרצונית (ברצוני אכניס אוויר ברצוני אוציא אותו) אך גם למערכת האוטונומית, אנו נושמים מבלי לחשוב על כך.
בוא נכיר קצת את פעילות הנשימה שלך: שים יד אחת על החזה ויד שניה על הבטן, עצום את העינים ונשום לך בצורה חופשית
זהו מצב חדש: המטופל בעצימת עינים מתמקד בגופו, בעוד שהמטפל בוחן אותו – ולא סתם את אזור הבטן והחזה!
הרבה אלמנטים לבדוק:
א) הדיאלוג של מטופל עם גופן,
ב) חווית השתיקה
ג) חווית ההיות נצפה
כשאנו נושמים אנו יכולים להכניס אוויר לחלל החזה או לחלל הבטן. לאן נכנס האוויר אצלך?
בדוק את התנועות של יד ימין ושל יד שמאל
הסבר את האבחון: קרוב לודאי שנמצא נשימת חזה
אחת המטרות תהיה לעבור לנשימת בטן
התעניין בהתייחסות ספונטנית של המטופל לסוגיית הנשימה שלו: מה לא כולם נושמים ככה.
ספקות לגבי יכולת השינוי שלו.
נושא שני שעלינו להכיר הוא מהיכן אתה נושם
נשום דרך הנחירים. הכנסת האוויר לנחירים מאפשרת לו להתנקות ולהתחמם לפני הכנסתו לריאות דבר המאפשר נשימה טובה יותר
יתכן שההתמקדות שבנשימה ובאקט הכנסת האוויר, תעלה תחושות הקשורות בחנק.
פליס- חברו של פרויד גם נתן לאזור האף והנחירים משמעויות נוספות – לשקולכם
בדיקת קצב הנשימה: אבקש אותך לעצום עינים ולספור את מספר הפעמים בהם אתה צוציא אוויר, אני אקח זמן – כדקה ונלמד את קצב הנשימה שלך
זהו מצב מיוחד של שתיקה מתוכננת, המטופל עסוק בספירה – המטפל בשעון.
קרוב לוודאי שתמצא כי קצב הנשימה שלך הנו מהיר (מעל ל12 נשימות בדקה) אנו נמליץ כי תלמד להוריד בהדרגה את קצב הנשימה ל 6-8 נשימות בדקה
קצב הנשימה הוא העצם השעון הפנימי הקובע את הפעילות של מערכות שונות בגוף כגון הלב והמערכת הקרדיווסקולרית. במידת האפשר כדאי להראות את השפעת הנשימות על קצב הלב
שוב מצב בו המטפל הוא במקום ביודע, הדיאגנוסטי – המתווה מטרות.
כדאי לשים לב כיצד מגיב המטופל להתמקמות כזו של המטפל
כעת ניתן להראות למטופל את השפעת שנוי קצב הנשימה: נתחיל בהצעה שיבצע נשימות מהירות – היפרוונטילציה
אנו נדרש בהמשך לתרגיל היפרוונטילציה לצורך חשיפה – חשוב אם כן לראות את תגובת המטופל
המטופל עשוי לדאוג לפני התרגיל, בזמן או אחריו.
אחרי כדקה של היפרוונטילציה נבקש ממנו להיות בעינים עצומות ולהתחיל להוריד בהדרגה את קצב הנשימה
כדאי לשים לב גם לשנויים בקצב הלב במעבר מנשימה רגילה למהיר לשקטה
נוכל לראות כאן את קצב ההתאוששות הספונטני, את יכולת המטופל לסבול מהתאוששות איטית, ואת ההנאה שירגיש מהתאוששות מהירה.
עכשיו שלמדנו על חשיבות קצב הנשימה, נעסוק במשתנה נוסף הקשור בקצב וזהו היחס בין הוצאת האוויר להכנסתו. מה האורך של הכנסת האוויר מול הוצאת האוויר
הוצאת האוייר היא השלב בו מופעלת המערכת הפארסימפטטית.
כאן אנו נותנים למטופל את הכלי המרכזי שמשפיע גם על קצב הנשימה – זוהי הוצאת האוויר האיטית.
קרוב לוודאי שנמצא כי הכנסת האוויר קרובה באורכה להוצאת האוויר – דבר שנרצה לשנות.
עוד אלמנט דיאגנוסטי – שנוכל להציג אותו בפני המטופל
כדאי להדגיש את העובדה כי אנו מוצאים דפוסים של נשימה לא נכונה ששנוי שלה יכול להשפיע על תגובותינו הנפשיות והגופניות
כדי לתרגל הוצאת אוויר איטית יותר נבקש מהמטופל להוציא את האוויר דרך הפה תוך השמעת צליל
עד כאן עסקנו בדיאגנוסטיקה של דפוס הנשימה – ובהסבר על נשימה נכונה – כעת צריך לשים לב כי המטופל אינו הופך את הנשימה לעניין אובססיבי
עתה נבקש ממנו לנשום חופשי ללא מאמץ
כאן יש לנו הזדמנות לגלות חרדות בצוע: מאמץ יתר שמזיק . נוכל לגלות נסיון להיות אובססיבי בדיוק על קצב – מטרתנו ללות את הנשימה במצב נפשי של רגיעה.
ניתן יהיה לשלב כאן הוראות נשימה רגועה, או מוזיקה שנותנת רמץ להאטת קצב הנשימה.
הוראות הרגיעה יכולות להחיל סוגסטיות אחרות שאינן קשורות דווקא לנשימה.
הזדמנות לראות כיצד המטופל מאפשר לעצמו כניסה לרגרסיה: נשען על כוחו של המטפל או חוששש באיבוד שליטה ותלות
כותרת מאמר קצר זה נכתבת עם אי נוחות רבה. אני שגדלתי עם התקווה של "זו תהיה המלחמה האחרונה" או "מחר שהצבא יפשוט מדיו" מוצא עצמי נע באי נוחות בכותבי – בכזאת ודאות – המלחמה הבאה. אך נראה כי אין לנו את הזכות להיות יפי נפש. כמות נפגעי החרדה במלחמת לבנון השנייה ובדרום (עופרת יצוקה ולפנייה) מחייבת את אנשי בריאות הנפש בכלל ואת הפסיכולוגים בפרט לחשוב על עוד דרכים לטפל ולמנוע תגובות טראומטיות או פוסט טראומטיות.
להלן נסקור כמה דרכים שאנשי CBT וביופידבק יכולים לסייע בהן
הנסיון הראשון לשמוש בביופידבק בהקשר של לחימה היה במלחמת המפרץ הראשונה (1991) הגיעו אלינו אנשים שסבלו המתגובת חרדה בשל איום המסכות והנשק הכימי. היה ברור כי יש צורך להוריד את העוררות של מערכת העצבים המרכזית. נזנכנו כבר אז על החשיבה הבאה עלחשיבות ההתערבות הפסיכופיזיולוגית המוקדמת המוקדמת: תאוריות נוירוביולוגיות וממצאים פסיכופיזיולוגים תומכים בטענה שהתקופה המיידית אחרי החשיפה לטראומה היא בעלת משמעות קריטית. זכירה אוטומטית של של מאורעות עשוייה להתגבש באותה תקופת זמן.
רמות גבוהות של עוררות ושל הורמון הדחק אדרנלין תורמות לייצוב של למידה אברסיבית. מידע שניתן בדיוק על תקופה הסמוכה לחשיפה משפיע באורח בלתי הפיך על תכני הזכרון לטווח ארוך. ממצאים אלו מביאים להנחה שמצוקה בזמן שמיד לאחר החשיפה היא "רעילה"
כבר בזמן מלחמת המפרץ פרסמנו על האפשרות להשתמש בביופידבק
Acute Stress Due to Missile Attacks and Threat of Chemical Warfare-The Use of Biofeedback during the Gulf War in Israel
A. Rolnick, J. Alster, and N. Laor
Biofeedback and Self Regulation, 1992, 17(3), 236
From January to March 1991, people in Israel were exposed daily to the threat of missile attacks and chemical warfare. In order to protect
themselves they were frequently asked to use gas masks. This situation produced extreme anxiety associated with various psychophysiological complaints. Every second night, sirens prevented regular sleep and produced insomnia and restlessness. The need to wear the gas masks and the fear of the invisible, undetectable nerve gas led to a variety of psychosomatic complaints related to breathing. Our experience with shortbehavioral interventions based on a combination of biofeedback and desensitization is described. Because of the difficulty in applying guidedimagery and relaxation exercises under such conditions, biofeedback was a valuable tool in reducing arousal and anxiety. The discussion deals withquestions of conducting therapy under real threat when the therapist is as susceptible as the patient.
דני חמיאל עמיתי זיהה כבר לפני שנים את הצורך בהוצאת הביופידבק מהקליניקה ויצר באגודת הביופידבק את הקונצפט של "מאמנים בויסות לחצים" שיוכלו להרחיב את השמוש של הביופידבק מעבר לקליניקה.
בשנת 2002 הוזמנתי להרצות בכנס של נאטו (שנערך בעקבות מאורעות ה 11 לספטמבר) ושם הצגתי את ההבנה שיתכן שבמקרה של התקפות רבות נפגעים נדרש התערבויות מבוססות טכנולוגיה מצגת מכנס זה מופיעה למטה.
בזמן מלחמת לבנון השנייה – כהחלה להתברר כמות נפגעי החרדה – העלינו את האפשרות – להשתמש במדדים פסיכופיזיולוגים להערכת המועדות לפיתוח תגובה פוסט טראומטית. חשיבה זו מסתמכת על עבודות של פרופ אריה שלו מהדסה, שהראה כי מדדים אוטונומים מסויימים מנבאים את התפתחות התגובה הפוסט טראומטית. עוד פרטים על שמוש בביופידבק לניבוי וטיפול בהפרעות חרדה כאן
מהמרכז ע"ש כהן האריס (קופת חולים הכללית – רמת חן) נמסרה לנו האינפורמציה הבאה
בשנים האחרונות קיימות מספר תוכניות בקהילה המלמדות עקרונות של התמודדות עם לחצים גם יומיומיים וגם כהכנה לאפשרות של אירועים טראומטיים.התוכנית המובילה שביניהן היא תוכנית ”חוסן" של המרכז על שם כהן-האריס למוכנות לאסון המוני והתערבות בטראומה. במסגרת תוכנית זאת, הפועלת מולמשרד סגן שר הבטחון ובשיתוף משרדי ממשלה שונים, מרכז השלטון המקומי ועיריות, נעשית הכנה בערים וישובים בארץ לפיתוח חוסן אזרחי הנשען עלשילוב מערכות ואנשי מקצוע מתחומי הבריאות, הרווחה החינוך ומינהל הרשות. מאז מלחמת לבנון השניה ומבצע "עופרת יצוקה", הופעלה התוכנית בעשרות בתי ספר והשתתפו בה עשרות אלפי ילדים ברחבי הארץ.
במקביל, בצבא, יובל עודד, ממשיך את העבודה בה החלנו בשנות השמונים בחיל הים בה הראנו כי ניתן להשתמש בביופידבק בצבא (ראה פרסום בספרות המקצועית)
יובל תאר את עבודתו כך:
"חדר הכושר המנטלי" היא שיטת אימון לחיסון בפני לחצים שפותחה על ידי יובל עודד, פסיכו פיזיולוג קליני, ומשלבת ביופידבק של השתנות הדופק ושל מוליכות העור ביחד עם מרכיבים פסיכולוגיים שהוכחו כיעילים להתערבות במצבי לחץ.
השיטה מופעלת מזה מספר שנים ביחידות העילית של הצבא, שלד"ג , 669 ושייטת 13 וכן ביחידות אחרות בחיל האויר ובזרוע היבשה. להתערבות מספר מטרות: שיפור ביצועיהם של החיילים תחת לחץ ,צימצום תופעות נפשיות שליליות כתוצאה מחשיפה ללחץ לטווח הקצר (חרדות, הפרעות סומאטיות) ולטווח הארוך (תגובת פוסט טראומה מושהית ביציאה לאזרחות).
השיטה פותחה כהמשך למחקר ארוך טווח שמטרתו היתה לפתח התערבויות בונות חוסן אל מול לחצי השירות. באחד המחקרים חולקו לוחמים ביחידת עילית לשלוש קבוצות באופן רנדומלי לפני קיום אימון עתיר לחץ. חיילי הקבוצה ראשונה קיבלו 9 שעות הכנה פסיכולוגית למצבי לחץ . הקבוצה השנייה קיבלה אותו משך זמן הכנה בשיטת חדר כושר מנטלי שמשלבת יחד עם כלים פסיכולוגיים גם תרגול הטכניקות בעזרת ביופידבק של השתנות דופק ושל מוליכות עור.קבוצה שלישית לא הוכנה כלל. לאחר שעברו את האימון המפרך הוערכו: תחושת המסוגלות שלהם, תפקודם בתרגיל וכן רמת הסימפטומים תלויי הלחץ מתוך שאלון סטנדרטי לפוסט טראומה. נמצא ששתי הקבוצות שעברו הכנה הראו רמה מופחתת של סימפטומים פוסט טראומטיים לעומת קבוצת הביקורת. הקבוצה שקיבלה הכנה בשילוב ביופידבק הראתה את רמת הסימפטומים הנמוכה ביותר ואת רמת תחושת המסוגלות הגבוהה ביותר. נראה שהשיטה משפרת את הגמישות הפסיכולוגית והפסיכופיזיולוגית ובכך מהווה אמצעי יעיל לחיסון בפני לחצים.
פרופ גבירץ המוזמן לארץ על ידי האגודה, עושה כעת עבודות עם הצבא האמריקאי להלן תאור קצר של עבודתו
Adding Somatic Modalities to Cognitive Therapies for the Treatment of PTSD
Much recent literature has indicated that Cognitive Behavioral Therapy is better than no treatment or control procedures for a number of anxiety disorders (Hofmann and Smits 2008). Among the most compelling disorders that require treatment is Post Traumatic Stress Disorder (PTSD). Despite the progress that has been made in PTSD treatment, the overall effectiveness of the CBT therapies leaves much to be desired. AS Hofmann and Smits conclude ”…our quantitative literature review of randomized placebo-controlled trials provides strong support for the efficacy of CBT as an acute intervention for adult anxiety disorders. At the same time, the results suggest that there is still room for improvement.(p.627)” In fact PTSD trials produce rather modest effect sizes or effectiveness scores. Bessell van Der Kolk (Van Der Kolk 2006) has suggested that the available neurophysiological evidence points to the need for somatic interventions such as yoga, body work, meditation, or biofeedback. My colleagues and I have explored one type of biofeedback, called Heart Rate Variability Biofeedback (HRV) (Gevirtz and Lehrer 2003; Gevirtz 2007; Lehrer 2007) which may hold promise as an adjunct to treating PTSD. The patient is taught to breathe at a specified rate so as to maximize the relationship between heart rate and respiration while maintain an open “mindful” mental attitude. When combined with known CBT therapies we have some preliminary evidence to indicate that the combination may improve treatment successes. In one study veterans used a biofeedback device daily for about 20 minutes compared to doing relaxation exercises and showed improvement in trauma symptoms. In another study we used a portable HRV biofeedback device to accompany a type of cognitve therapy with recovering substance abuse patients who had trauma symptoms. Again compared to relaxation, the biofeedback group reduced trauma symptoms. We now have available a number of computer games and other applications that might be attractive to young combat veterans or current warriors that we are testing. Overall, adding biofeedback to other therapies might offer an opportunity to improve the effectiveness of our current therapies for PTSD and other problems.
Gevirtz, R. and P. Lehrer (2003). Resonant Frequency Heart Rate Biofeedback. Biofeedback: A Practitioners Guide. M. S. F. Andrasik. NY, Guilford.
Gevirtz, R. N. (2007). Psychophysiological Perspectives on Stress Related and Anxiety Disorders. Stress Management: Principals and Practice. P. Lehrer and W. Sime. New York, Guilford Press.
Hofmann, S. G. and J. A. Smits (2008). "Cognitive-behavioral therapy for adult anxiety disorders: a meta-analysis of randomized placebo-controlled trials." J Clin Psychiatry 69(4): 621-32.
Lehrer, P. (2007). Biofeedback training to increase heart rate variability. Principles and practiceof Stress Management. R. W. Paul Lehrer, Wes Sime. New York, Guilford Press.
Van Der Kolk, B. A. (2006). "Clinical implications of neuroscience research in PTSD." Ann N Y Acad Sci 1071: 277-93.
כיצד אפשר אם כן להעניק התנסות בווסות עצמי לכל תושב המדינה? לשם כך נדרש ייצור סנורים במחיר מינימלי, ושמוש באינטרנט כדי לאפשר שמירה, עיבוד והצגה של התוצאות – הן למטופל והן למאמן. קבוצה של יזמים חברה אלי לפני כשנתיים, וביחד בנינו את הרעיון של "סנסור ביופידבק לכל אדם". נבנתה קבוצת הזנק (סטארטאפ) וקיבלנו זה שנתיים רצופות מענק מהמדען של משרד התמ"ת. קיים כעת פרוטוטייפ מתפקד ויכולת להעביר את הנתונים ברשת במהירות המאפשרת פידבק.עוד פרטים על הרעיון כאן
