נקודת מפגש

150 שנה להולדת פרויד -הרצאתה של ציפי רולניק

בין השנים 2006 ל 2007 קיים האיגוד הישראלי לפסיכותרפיה, סדרת ימי עיון שעסקה ב 150 שנה להולדתו של פרויד. ציפי רולניק, יו"ר האגוד לפסיכותרפיה באותה תקופה, מסבירה בהרצאה זו את הרציונאל לימי עיון אלו. היא מציעה "להשכיב" את הפסיכואנליזה בהזדמנות זו על הספה, ולנתח את הרלוונטיות שלה לעשיה הפסיכותרפואיטית הנוכחית. לטובת ניתוח זה ציפי רולניק מגייסת ראיונות שבוצעו עם פסיכואנליטקאים אחרים מובילים בעולם. ההצאה מחולקת לשני חלקים המובאים כאן בזה אחר זה. פרוט יום העיון בו ניתנה ההרצאה מופיע בהמשך הדף

הרצאתה של ציפי רולניק, יו"ר האגוד לפסיכותרפיה – חלק 2

הפסיכואנליזה על ספת פרויד – פרספקטיבה הסטורית והתבוננות מחודשת 

אשר התקיים בחנוכה ביום ד'  20.12.06

   הרצאת פתיחה ציפי רולניק, יו"ר האיגוד הישראלי לפסיכותרפיה

09:15-09:45   קמילה או פריחה של הפסיכואנליזה בישראל במילניום השלישי

פרופ' גבי שפלר, פסיכולוג קליני, פסיכואנליטיקאי, מנהל מרכז זיגמונד פרויד ופסיכולוג ראשי של ביה"ח הרצוג.

09:45-10:30 מקומה של הפסיכואנליזה בין המדעים 

פרופ' פנחס נוי, פסיכיאטר ופסיכואנליטיקאי. מחבר הספרים "הפסיכואנליזה של האמנות והיצירתיות" ו"הפסיכואנליזה אחרי פרויד"

10:30-11:15 מאנה או. דרך אליזבט לדורה – מקטרזיס לפסיכואנליזה. מחשבות עכשוויות על פרויד המוקדם.

דר' הנרי שור, פסיכיאטר ופסיכואנליטיקאי, החברה הפסיכואנליטית בישראל. התוכנית לפסיכותפיה ביה"ס לרפואה אוניב'  ת"א.

 11:45-12:30 על הרלוונטיות של פרויד לקליניקה של המאה ה- 21

מר אבי ריבניצקי, פסיכולוג קליני, פסיכואנליטיקאי, החברה הפסיכואנליטית בישראל, חבר ב- AFP

 12:30-13:15 מוינה לניו יורק: על ההתפתחות הרוחנית של פסיכואנליזה

דר' ענר גוברין, פסיכולוג קליני, חבר במכון ת"א לפסיכואנליזה בת זמננו ומרצה בתוכנית ללימודי פרשנות באוניברסיטת בר אילן. מחבר הספר "בין התנזרות לפיתוי – גלגוליה של הפסיכואנליזה באמריקה".

על הרוע האנושי – דברי פתיחה של ציפי רולניק לכנס האיגוד לפסיכותרפיה

בקר טוב לכולם,

 הגעתם ליום עיון נוסף בסדרת ימי העיון של האיגוד הישראלי לפסיכותרפיה.היום ייוחד לנושא "הרוע האנושי וביטויו".

אני מבקשת לברך את הנוכחים, את המרצים הנכבדים אשר מקרוב ומרחוק באו ואת עמיתתי גב' דורית נוי שרב שיזמה את ארגון היום הזה, אותו אנו מקיימים במסגרת הגישה של ועד האיגוד הנוכחי לעסוק הן בנושאים הנוגעים לנפש פנימה והן בנושאים שיש להם זיקה למציאות בה אנו חיים.

בשבועות האחרונים היינו עדים לתיאורים קשים אשר פורסמו בהרחבה באמצעי התקשורת על הורים החשודים בהתעללות בילדיהם: אם הקושרת את ילדיה לעמוד ומצליפה בהם כדי להדגים אגדה תנכית, אחד מילדיה מאושפז כצמח בבי"ח. על-פי החשד, אם אחרת מכה זה שנתיים את ילדיה בחפצים קהים, ובהם מערוך וכבלי חשמל, מונעת מהם טיפול רפואי ומתעלמת מגילוי עריות בין ילדיה.
אנו חשופים לידיעות על תקיפת קשישים: לאחרונה, שלושה חדרו בשעות הלילה לביתם של זוג קשישים בעת שנתם. קשרו את הבעל בחבלים וחסמו את פיו בסרט הדבקה.הצמידו סכין לצווארה של האישה כשהם  מאיימים לשחוט אותם אם לא יתנו את כספם. השופט הגדיר את השוד כנועז ומרושע והוסיף כי קל לשער את רגעי האימה שעברו על בני הזוג שביקשו לנוח מעמל יומם ולישון בשלווה את שנתם. "החדירה הבוטה והטרוריסטית אל חדר השינה שלהם באישון לילה, תוך איום על חייהם מצמררת את כל השומע" אמר השופט.
ולפני פחות מחודש, אדם נכנס לספרייה ירה ונטל את חייהם של צעירים אשר ישבו אל שולחן הלימודים או התחבאו בין מדפי הספרים בעוד האחרים מתכוננים לחוג את חג הפורים.

איך אפשר להבין ביטויים כאלה של רוע? ובכלל את מרחץ הדמים המאפיין את ההסטוריה האנושית?

אנו נפגשים בידיעה ובאבחנה בין טוב לרע כבר ב"בראשית", בעקבות ידיעה זו גורשנו מגן העדן והופקרנו לרוע הלובש ופושט צורות:  לאלימות רצחנית, לשנאה וזעם, לסאדיזם ולהשפלה, לתוקפנות ועוד. תולדות החברה האנושית רווייה בביטויי רוע ובמקביל רבים הם המאמצים שנעשים להבין את מהות הרוע ומניעיו.

הנסיון להבין את מהות הרוע ומקורותיו, היה מרכזי בפסיכואנליזה והיווה נושא שעורר את המחלוקת הרבה ביותר. התאוריות נעו בין שתי עמדות מרכזיות:  זו הרואה בתוקפנות או הרוע  יצר אנושי בסיסי שאינו נגזרת של שום דבר אחר. כאשר היצרים דוחפים אתנו לעבר שנאה ואכזריות ואנו מנסים לשלוט בתשוקת הללו.  ולעומתה זו הרואה בתוקפנות או הרוע תגובה הגנתית ללא משמעות ראשונית, רואה ברוע תולדה של פגיעה מהסביבה או חסך.

את ראיית הרוע או התוקפנות כדחף מדגים הציטוט מדברי פרויד ב"תרבות בלא נחת" 1930: "בני האדם אינם יצורים עדינים המבקשים שיאהבו אותם, המסוגלים לכל היותר להגן על עצמם בעת שהם מותקפים; אדרבא, הם יצורים אשר בין תכונותיהם היצריות יש למנות תוקפנות ניכרת. כתוצאה מכך, שכנם אינו רק … אובייקט מיני בעבורם אלא גם משהו המפתה אותם להביא את תוקפנותם כלפיו לידי סיפוק, לנצל את יכולתו לעבוד ללא תמורה, לנצלו מינית ללא הסכמתו, להשתלט על רכושו, להשפילו, לגרום לו כאב, לענותו ולהרוג אותו. אדם לאדם זאב…  התוקפנות האכזרית הזו ממתינה להתגרות כלשהי… כאשר כוחות הנגד של הנפש, המעכבים אותה בד"כ יוצאים מכלל פעולה, היא מתבטאת גם באופן ספונטאני  וחושפת את האדם כחיה פראית אשר ההתחשבות בבני מינה זרה לה". לעמדה זו הייתה תרומה מיוחדת גם למלאני קליין.

בעמדה הרואה בתוקפנות או ברוע תגובה משנית, מחזיקים תאורטיקאנים שונים. אני אצטט את קוהוט (1977) המייצג השקפה זו: "אני סבור כי הרסנותו של האדם כתופעה פסיכולוגית היא שניונית; …היא מופיעה כתוצאה מכישלונה של סביבת ה- selfobject להענות לצרכיו של הילד בתגובות אמפאתיות אופטימאליות – ויש להדגיש לא מקסימאליות. התוקפנות… כתופעה פסיכולוגית, איננה מאפיין יסוד…"  לפיו, התפתחות נורמאלית מביאה את האדם לאסרטיביות בריאה, רק במקרה של כשלון הסביבה, האסרטיביות הופכת להרסנות עויינת.  מאותה נקודת מוצא קוהוט אף ניסה להסביר את תוקפנותה של אומה במאמרו "על מנהיגות" מ- 1969-70.

הגישה ההתייחסותית כפי שמיטשל 1993 מיצג אותה, מציעה מעין שילוב "התוקפנות איננה דחף אלא פוטנציאל מולד ומתוכנת מראש באופן אישי, המתעורר בנסיבות שנתפסות באפן סובייקטיבי כמאיימות או מסכנות".

בין אם הרוע הוא ספונטני והכרחי ובין אם הוא בא בתגובה להתגרות, תסכול, חסך או בגידה של ההורה ובין אם הוא משתנה ותלוי נסיבות, הרי שהוא כרוך בסבל אנושי והרסני רב למרע ולקורבנו.

קשה לנו עם רוע של עצמנו ושל אחרים, לאחר ארועי ה- 11 בספטמבר השתתפתי בכנס של החברה הפסיכואנליטית בלונדון בו  – פונגי, חנה סגל, ג'ון סטיינר, בוב יאנג ואחרים עשו מאמץ להבין את הארוע. מצאתי שגם לאלו שהרוע האנושי כ"כ אנחנו נוטים לעיתים להתעלם ממנו, להכחיש להשליך. היום נעשה נסיון נוסף להביט בו מקרוב "במפלצות אשר מסביבנו ובצללים אשר בתוכנו".

ולסיום אני רוצה להודות לועדת ההשתלמויות של האיגוד דר' נורית לוי, דר' דניאל בקר למזכירת האיגוד גב' שוש גוטנטג. כמו"כ לחבר הועד דר' אודי אורן, שנבצר ממנו להיות פה היום, ומכיוון שאין רע בלי טוב, הוא עוסק בארגון יום העיון הבא שהאיגוד יערוך על "פסיכולוגיה חיובית" שיתקיים ב- 21.5.08     

גישה אינטגרטיבית להפרעה פוסט טראומטית

בשעור הקודם התחלנו בהכרות עם ה CPT של RESICK וראינו פרוטוקול מובנה המתבסס בעיקרו על עבודה קוגניטיבית. מאידך בפוסט הקודם הצגנו את השלבים השונים בטיפול בהפרעת ה PTSD על פי עדנה פואה. כזכור חוקרת זו טוענת כי נסיונות את יעילות הטיפול בחשיפה ממושכת על ידי טכניקות קוגניטיביות התנהגותיות נוספות (אימון בחיסון למתח של מייקנבאום או טיפול קוגניטיבי) אינן מומלצות. פואה גם מביאה מחקרים בהם הוכח לדעתה כי תוספת אלמנטים של רגיעה או של עבודה קוגניטיבית פוגע ביעילות ההתערבות.

יש להודות כי גישות כאלו המבוססות על פרוטוקולים מאוד מובנים אך צרים בגישתם נהפכים לצערנו יותר ויותר מקובלים בספרות הקוגניטיבית התנהגותית. ומנגד בחשיבה הדינמית שכיחה מאוד ההבנה כי הכנסת אלמנטים התנהגותיים או קוגניטיביים תפגע בטיפול הדינמי.

דווקא בארץ, וכבר בראשית שנות התשעים, פיתח פרופ' אריה שלו מהדסה גישה רב ממדית לטיפול בטראומה. לפי תפיסתו יש להבין טראומה בארבע מעגלים העומדים בפני עצמם: רמת התהליכים הבילוגים, רמת תהליכי ההתניה, רמת מרקם המשמעות האישית, והרובד הבין אישי הקיומי.

לכל אחד מרמות התערבות זו נדרש טיפול שונה. החצים ההמופיעים בתמונה למטה מצביעים על סוגי הטיפול האפשרי על פי אריק שלו. החץ של הביופידבק או המשוב הביולוגי הוא חץ שהוסף על ידי (ארנון רולניק).

במאמרים נוספים באתר זה נציג את יתרונות הוספת הביופידבק לעבודה אינטגרטיבית בהפרעה הפוסט טראומטית. בהמשך המאמר (מתחת לציור) נדון בקיום האפשרות לעבודה משולבת בכמה מישורי התערבות.

הטיפול האינגרטיבי בהפרעה פוסט טראומטית

אחת הדוגמאות המרתקות לעבודה אינגרטיבית היא עבודתם המשותפת של DALENBERG ו GEVIRTZ. כריסטין דלנברג היא חוקרת ומטפלת בעלת אוריינטציה דינמית מובהקת. ספרה   Countertransference and the treatment of trauma

עוסק בסוגיות מרתקות הקשורות בהעברה נגדית בטיפול בפוסט טראומה . מאידך ריצ'רד גבירץ הוא חוקר בתחום הפסיכופיזיולוגי והביופידק. שני חוקרים אלו הבינו כי כדי לסייע לנפגכי פוסט טראומה עליהם לשלב התערבויות שונות, מצגת המראה את גישתם מופיעה למטה

דוגמאות לנסוח סוגיה מרכזית

דוגמאות לסוגיה מרכזית

"אתה אדם מוכשר ובעל יכולת ואתה נחשב לכזה בעיני האנשים החשובים לך. ובכל זאת מה שמטריד אותך והטריד אותך תמיד הוא ההרגשה שלך שאתה זייפן או מתחזה שייחשף בקרוב" הערכה העצמית (שפלר תשנ"ד ע' 14)

"אתה תמיד התאמצת כל כך לשפר (היבט חיובי) ולעשות את הדברים טוב יותר, אך הדבר שמכאיב לך ותמיד הכאיב לך הוא שאין זה משנה כמה השתדלת והתאמצת, בסופו של דבר אתה מרגיש את עצמך מפסידן" (היבט שלילי)  הערכה עצמית (מאן 1982, ע' 33 מתוך דסברג, איציקסון ושפלר) 

"במשך כל חייך ניסית להיות בת טובה, רעיה טובה ואם טובה ועכשיו את מגלה שבמשך כל החיים מלאת ציפיות שלא היו שלך. זה מכאיב לך ותמיד הכאיב לך" (כנ"ל)

"את בחורה שיש לה יכולת ומוטיבציה רבה להצליח ולהתקדם. עם זאת, לאורך כל חייך את חשה שאת נכשלת כי את לא במקום הנכון עבורך, ואז את מרגישה חסרת ערך ומדוכאת". הקונפליקט – הערכה עצמית, הרגש – עצב. מתוך, שפלר, ג. פסיכותרפיה מוגבלת בזמן, ע' 53.

"אף על פי שעשית מאמצים להגיע לבגרות ולעצמאות, מאז ומתמיד את חשה בפנים חרדה מכך שאת לבד ולא חשובה לאף אחד, והכאב הזה מפריע לך מאד לשנות דברים ולהתקדם". הקונפליקט – תלות עצמאות, הרגש – חרדה. כנ"ל.

"אף כי הצלחת בדברים רבים, יש שני תנאים שמאד חשובים לך:  להיות אדון לעצמך ושאנשים יהיו בראש אחד איתך. כשאחד מהם אינו מקיים – את נפגעת וכועסת". הקונפליקט – תלות עצמאות, הרגש – כעס. כנ"ל.

"אף על פי שהגעת להשגים משמעותיים בחייך, בכל פעם שאתה צריך להחליט החלטה שקשורה בשינוי ובמחייבות, אתה נרתע, מרגיש 'תקוע', חס אונים ובורח". הקונפליקט – פאסיביות אקטיביות, הרגש – חרדה. כנ"ל ע' 54.

"למרות ההשגים שהגעת אליהם במהלך חייך, בכל פעם שאתה צריך להחליט החלטה שקשורה לעצמאות ומחוייבות, וצריך להענות לציפיות של אחרים ממך, אתה נרתע מכשלון, מרגיש תקוע, חסר אונים ובורח"

"תמיד ידעת את מה שאתה רוצה וגם השגת את מה שרצית (המרכיב התמיכתי) ובכל זאת, מאז ומתמיד אתה מוטרד ומתבייש (רגש) כי אתה לא יודע כמה אתה שווה (הכאב המתמשך), אתה גם לא יודע איפה המקום שלך בתמונה (יחס לעצמי)". הקונפליקט – ערך עצמי

"אתה בחור בעל יכולת ומוטיבציה רבה להצליח ולהתקדם (המרכיב התמיכתי), עם זאת לאורך כל חייך (מרכיב הזמן), אתה מרגיש שאתה נכשל, כי אתה לא במקום הנכון עבורך (מרכיב היחס לעצמי), ואז אתה מרגיש חסר ערך ומדוכא (מרכיב הרגש – עצב) הקונפליקט – ערך עצמי

טיפול דינמי קצר מועד: ארבעת הקונפליקטים, וחמשת הרגשות הבסיסים

כסיכום לשעור הקודם אני מצרפת תקציר (המבוסס על ספרו של גבי שפלר) המציג ארבעת הקונפליקטים, וחמשת הרגשות הבסיסים

ארבעת הקונפליקטים:

• עצמאות לעומת תלות
• אקטיביות לעומת פאסיביות
• הערכה עצמית תקינה לעומת הערכה עצמית נמוכה
• אבל או צער בלתי פתורים או מושהים,  האחזות מול יכולת להפרד ולהתגעגע 

אצל כ"א מהפציינטים אפשר לאתר לפחות אחד מהקונפליקטים המרכזיים וסביבו לבנות את הסוגיה המרכזית  (central issue).

5 רגשות בסיסיים, המשותפים לבני האדם:  

Sad עצב –       אנהדוניה, דיכאון, צער, היות לא רצוי, ייאוש, פסימיות, חוסר תקווה, אי שביעות  

                         רצון וכו'.

Mad כעס –      רוגז, מצוקה, זעם, כעס קיצוני, תוקפנות, אלימות וכו'.

Glad שמחה – אלטרואיזם, אהבה, אופטימיות, אופוריה, שלווה, תחושת היות רצוי, שביעות

                        רצון וכו'.

Fright בהלה – חרדה, עצבנות, מתח, אי-שקט, פחדים, המנעויות וכו'.

Guilt אשם -     מוטרדות, אי נוחות, בושה וכו'.

לפי מאן, "כל בני האדם שותפים באותם סוגי רגשות וטווחי תחושות. אנחנו שונים זה מזה רק באופנים שאנו מראים אותם או מרשים להם להתגלות".

בעקבות הכאב המתמשך מתפתחת תחושה שלילית כלפי העצמי:

רע, לא אהוב, לא ראוי, לא מוכשר, לא הולם, נחות, בלתי רצוי, לא ראוי לגמול, נשלט, חסר אונים, וכו'.

השוואה בין שיטות שונות של טיפול קצר מועד

אף שרוב החומר שנלמד יהיה מבוסס על הטיפול קצר המועד על פי מאן, בכל זאת נסקור ראשית את השיטות השונות המרכזיות. החל בסיפנאוס המשך במלאן, לאח"כ דאבנלו ולבסוף ג'יימס מאן.

את כל אחת מהשיטות נסקור על פי הקריטריונים הבאים: משך הטיפול, מוקד הטיפול, טכניקות ותהליך הטיפול הפסיכולוגי, ובחירת המטופלים.

הטבלה מבוססת על וינוקור, מ., דסבג, ח. "פסיכותרפיה דינאמית קצרת-מועד לפי הגישה הפסיכודינאמית:  טכניקות".

על עלבון ו"הפרעות עלבון"

ה DSM - המדריך לאבחון וסטטיסטיקה של הפרעות נפשיות -אותו קטלוג בלתי נסבל מחד – והכרחי כפגומים לבנין מאידך, לא מגדיר ולא עוסק ישירות בעלבון. ובכל זאת מטופלי מביאים זאת אולי יותר מאשר הדבור על חרדה שגם הוא שכיח מאוד בקליניקה שלי. האם יש מקום להגדרה של "הפרעות עלבון"

 העלבון הוא כאב חזק לפעמים יותר מכאב פיזי. ולהפוך אותו לקטגוריה ב DSM ודאי נראה לא נכון ולא מוצדק, ומצד שני, יש להודות כי יש אנשים הנוטים יותר להפגע, נוטים יותר להכנס למעגל הנעלב והמחכה לתגובה המרגיעה שלעיתים קרובות לא מגיעה- ואז העלבון רק הולך וגדל.

בפוסט קצר זה אני דווקא רוצה לקרוא לעמיתי מטפלים ומטופלים לחשוב איך נכון ואיך ניתן להקל על חווית העלבון.

מצאתי לנכון להתחיל דווקא עם קטע ספרותי – כמעט הייתי אומר שירי שכתב אשכול נבו ב"ארבע בתים וגעגוע" (הוצאת זמורה ביתן)

כל חלקיקי הרגש האלו באוויר, כל פתיתי העלבונות, הרמזים הקטנים הבלתי נראים. כל הכדורים הקטנים שנמסרים במהירות האור. הכדור אצלי, הכדור אצל עמיר הכדור מתגלגל במורד הרחוב כל הזכרונות שניצתים , קרובים, מאתמול, רחוקים, אמא שלי, המילים שנאמרו, המילים שיאמרו, המילים שכנראה כבר לא יאמרו, המחנק בגרון, הנורה הקטנה שנדלקת בתוך החזה, ומאירה אותך מבפנים, המגע, זכרון המגע בגוף, געגועים סתומים, תקווה גדולה, ייאוש קטן ועקשן, חוק הלים השלובים, חוק הלבבות הצרובים,  מוסיקה, המוסיקה הפנימית שלו, שקטה יציבה ומתוחה, המוסיקה הפנימית שלי, קצת יותר דרמטית, הדואט, הבלט העדין של הוויתור, תמיד מישהו צריך לוותר, הנצנוץ הקטן של האכזבה, העכירות, העכירות, הידיעה שאף פעם בעצם זה לא היה צלול, ולא יהי צלול, האבן שמתדרדרת במורד הגב, הדקירה הקטנה שבמעמקי הבטן, הפצע המשותף, שאף פעם לא מספיק לדמם פנימה, החוטים שמקשרים, חוטים שקופים כמו בקרקסים, שלא רואים ואפשר גם להכשל בהם, וליפול, חרדת הנפילה, תקוות הנפילה, ידיעת הנפילה

 

אין תאור טוב מזה למורכבות של החוויה התוך אישית הקשורה בדיאלוג כואב עם האחר. אני כותב שורות אלו מתוך אמפטיה גדולה עם הכאב, ועם זאת עם ידיעה ברורה כי נדרשת דרך לחסן בפני "הפרעות עלבון"

הפרופיל הדינמי של קרולינסקה

בהמשך לדיון שנערך בנושא אבחון פסיכודינמי, מובאת כאן מצגת (תודה לז'אנה ) על האבחון המבוסס על הקבוצה מקרולינסקה
בשעור נמשיך לעבוד על המשך הממדים – אבקש מכל אחד לחשוב על דוגמה ממטופל שלו ולהביאה לכיתה

כמה מחשבות על נושאי העברה

בקבוצת ההדרכה שלי דנו בכמה סוגיות שנדון בהן כאן באופן כללי שאיננו קשור ישירות למטפל ולמטופל.
דנו בשאלת ה love transference ובנטייה של מטפלים לקשר זאת להיסטוריה של המטופל. הזכרתי בקבוצה את מאמרו של Gabbard על James W. Lomax, M.D., and Glen O. Gabbard, M.D Transference Love: An Artificial Rose? (Am J Psychiatry 161:967-973, June 2004

.והנה תגובתו של גאבארד

I don’t think I agree with either the patient or Dr. Lomax that love in psychoanalysis is an artificial rose. I think the love experienced in one’s analysis is basically similar to the love experienced outside of analysis. The feelings are just as real, but the actions are different. The analyst, as Freud noted, pursues a course for which there is no model in real life. The patient, on the other hand, is confined to verbalizing all of the feelings that would ordinarily be enacted.

A common mistake made by beginning analysts and therapists is failing to recognize the "real" nature of the love the patient feels for the analyst. The beginning therapist or analyst may, in fact, try to convince the patient that the loving feelings are really for someone else, like a parent, instead of for the analyst. Many patients experience this as a failure to validate their internal reality. I am certain that Dr. Lomax recognizes this distinction, but I call attention to it as a way of clarifying that from the patient’s perspective, the feelings are definitely real. In fact, the only difference between love inside and outside the transference is that the former is analyzed. All of our significant relationships are a mixture of real elements in the present situation and the recreation of past relationships.

על הפגישה הראשונה בפסיכותרפיה

שעור זה נעסוק בשאלה כיצד נבנית הפגישה הראשונה. אף כי נציג את הכללים המוצעים על ידי אנשי הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי, ננסה להקשיב גם לדרכים אחרות ולשאלת השלוב האפשרי בין כמה גישות.

פרויד במאמרו 'על תחילת הטיפול' אומר כי פסיכותרפיה הוא כמו משחק שחמט: יש סכמות לפתיחה ולסיום, אבל כל משחק הוא שונה מאחר, כל אחד נשמע לסצנריו שהוא לחלוטין ייחודי ובעל מורכבות אדירה או במילותיו (1913) "מי שקיווה ללמוד את אמנות משחק השחמט מספרים יגלה במהרה שרק מהלכי הפתיחה והסיום ניתנים לתיאור שיטתי וממצה, ושאין-סוף מהלכים אפשריים המתפתחים מן הפתיחה אינם ניתנים לתיאור. החלל שנותר בהוראות המשחק יכול להתמלא רק רק על-ידי לימוד נלהב של משחקיהם של ענקי השחמט. הכללים שניתן לקבוע עבור יישום הפרקטיקה של הפסיכואנליזה בטיפול נידונים למגבלות דומות."

נתקדם לאמירתו של אוגדן:האנליטיקאי מנסה להעביר למטופל מקצת מהמשמעות של להיות באנליזה, לא על ידי ההסברים  על התהליך האנליטי, אלא על ידי כך שהוא מתנהג כאנליטיקאי. לשם כך אין מפיגים את המתח הפסיכולוגי (באמצעות חיזוקים, הצעות וכו) כאשר מטופל מתעקש לשאול שאלה אחר שאלה, אני אומר לו לעיתים קרובות "כי הוא מרגיש בוודאי כי יהיה מסוכן מדי לחכות ולראות מה יתרחש ביננו , כי במקום להמתין, נראה שהוא מנסה לדגום את העתיד באמצעות התשובות לשאלותיו, ובכך לעקוף את המתח הכרוך בהמתנה

עיקר המצגת יציג את הגישה הקוגניטיבית התנהגותית  (ג'ודית ס. בק / 1995 (גילפורד ניו-יורק) הטיפול הקוגניטיבי: יסודות ומעבר לכך)

האומרת : מטרה מרכזית עבור המטפל הקוגניטיבי, היא ליצור את התהליך הטיפולי כך, שיהיה מובן גם למטפל וגם למטופל. כמו כן הוא צריך לשאוף לעשות את הטיפול כך שיהיה הכי יעיל שניתן. רוב המטופלים חשים יותר בנוח, כאשר הם יודעים למה לצפות מהטיפול, כאשר הם מבינים בבירור את תחומי האחריות שלהם ושל המטפלים, וכשיש להם ציפייה ברורה לגבי איך הטיפול יתקדם, גם במהלך כל פגישה בפני עצמה, וגם לאורך סידרה של פגישות טיפול.

פרוט נוסף במצגת: