נקודת מפגש

נקודת מפגש

טיפול קוגניטיבי בדכאון (בק ויאנג)

טיול קוגניטיבי בדכאון – ערכה אירמה חכישוילי

דיכאון הינו אחד התחלואים המרכזיים בהם מטפלת הפסיכיאטריה, כאשר מחקרים מראים על אחוזים גבוהים של לוקים בדיכאון ולאורך השנים המספרים הולכים וגדלים.

דיכאון מגדיל את הסיכון לחלות במחלות גופניות שונות – התקף לב, שבץ, סכרת, סרטן. עלויות המחלה בארה"ב הן גבוהות מאוד – מעל 30 ביליון דולר לשנה. זאת הן בשל ההשלכות של המחלה, הבעיות הגופניות הנלוות והן בשל הרילפס של המחלה. בדיכאון אחוזי הישנות המחלה גבוהים.

העבודה של בק על טיפול קוגניטיבי התנהגותי הביאה לשינוי פרדיגמלי בפסיכוטרפיה של דיכאון. במהלך השנים התאוריה שלו קיבלה תיקופים על ידי מחקרים וכן פותחו דרכי ישום על בסיס התאוריה שלו. בהמשך נוספו פיתוחים לטיפול כמו המיינדפולנס והסכמה טרפיה.

ישנם מחקרים רבים המראים על רמת יעילות גבוהה של טיפול קוגניטיבי התנהגותי בדיכאון, כאשר מחקרים רבים מדברים על שילוב של ק"ה  וטיפול תרופתי כשילוב האופטימלי. כמו כן ממליצים על המשך טיפול ק"ה גם לאחר ההחלמה, כדי למנוע הישנות ולחזק את המיומנויות שנלמדו.

יש הטוענים שהשינוי נגרם בעצם מהמרכיב ההתנהגותי של הטיפול ולא מהמרכיב הקוגניטיבי.

טק"ה מומלץ לדיכאון לא כרוני ולדיסטימיה.

כאשר מדברים על דיכאון כרוני (וגם על דיכאון בהפרעות אישיות, בהפרעה בי פולרית, דיכאון אנדוגני ודיכאון לאחר לידה) מומלץ לטפל בסכמה טרפיה. הסכמה טרפיה אומרת כי האדם מפתח סכמות חשיבה לא אדפטיביות בשל אירועי חיים שחווה בילדות המוקדמת וחוסר מענה לצרכיו. זהו מבנה קוגניטיבי שמפרש מידע הנוצר באמצעות חוויות חיים והתנסויות עם אחרים משמעותיים. זוהי תפיסת האדם את העולם ועצמו, אמונתו לגבי העולם ועצמו. היא מתגבשת בגיל מוקדם יחסית, היא לא פונקציונלית ועמידה לשינוי.

הסכמות הן לא מודעות ומשפיעות על התפקוד של האדם, תוך שהן מעוררות עוצמות רגשיות גדולות. אירועי חיים שונים מפעילים סכמות שונות והמציאות מפורשת בצורה שתתאים לסכמה. הסכמה טרפיה עובדת על מודעות לסכמות, זיהויין ושינויין לסכמות אדפטיביות יותר. הסכמה טרפיה מזהה 18 סכמות חשיבה המתחלקות ל-5 קבוצות:

א.     דחייה וניתוק ציפיה שצורכי הילד לקבלה, חיבה, ביטחון, יציבות, אמפתיה וכבוד לא יענו. הילד גדל במשפחה לא נגישה רגשית, קרה, מנותקת, דוחה, אקספלוסיבית, לא יציבה ולא צפויה ואף מתעללת. הסכמות –

1. נטישה/ חוסר יציבות

2. חוסר אמון/התעללות

3. ריחוק רגשי

4. תחושת פגימות/בושה

5. בידוד חברתי/ניכור.

     ב.    אוטונומיה ויכולות ביצועיות ציפיות כלפי העצמי והסביבה הנוגעות לתפיסת המסוגלות לספרציה, עצמאות 

          או הצלחה. הילד גדל במשפחה ללא גבולות, מגוננת יתר, אינה מאפשרת פיתוח תחושת ביטחון עצמי ויכולת 

          תפקוד מחוץ למשפחה. הסכמות –

1. תלות/ חוסר מסוגלות
2. פגיעות למחלה או פגיע
3. עצמי לא מפותח/לא מובחן
4. כישלון

ג.   בעיות בגבולות פנימיים, קושי בהצבת מטרות לטווח ארוך, קושי בשיתוף פעולה עם האחר או בהכרה

      באחר. הילד גדל במשפחה שאינה מספקת כל הכוונה, הנחיה, או נטילת אחריות.

1. תחושת "מגיע לי"/ גרנדיוזיות
2. חסר ביכולת ויסות עצמי/משמעת עצמית

ד.      מכוונות לאחר מיקוד יתר ברצונותיו, צרכיו, רגשותיו של האחר, עד כדי התעלמות מצרכי האני, כדי 

      לזכות בהכרה, קבלה וקשר. שימוש בהדחקה והתעלמות מכעס ותוקפנות. הילד גדל במשפחה בה הקבלה

      היא "על תנאי". צרכי ההורה קודמים את צרכי הילד, הנאלץ להדחיק חלקים מהעצמי שלו. הסכמות –

1. כניעה
2. הקרבה עצמית
3. חיפוש אישורים/הכרה

ה.     יתר דריכות ואינהיביציה דגש יתר על הדחקת רצונות, רגשות וכ' או מנגד דרישות נוקשות מדי לגבי

התפקוד. הילד גדל במשפחה דרשנית, נוקשה ללא יכולת להינות או להירגע. המסר הסמוי הוא לרוב שאי

עמידה על המשמר תביא להתמוטטות.

1. פסימיות/ נגטיביזם
2. מעצורים רגשיים
3. דרשנות ותובענות / ביקורתיות יתר
4. הענשה

 

טק"ה סובר ששינוי קוגניטיבי מביא גם שינוי רגשי, התנהגותי וביוכימי. דיכאון פוגע בתהליך החשיבה של האדם ולכן התערבות קוגניטיבית נדרשת.

מטופלים המתאימים לטיפול – בעלי יכולת אינטרוספקציה, יכולת לחשיבה מופשטת וחשיבה גמישה, מאורגנים ועומדים במשימות, יכולים להצביע על טריגר לדיכאון ובעלי קשים בינאישיים.

המטפלים המתאימים לטיפול – בעלי חשיבה הגיונית וממוקדת, פעילים, כנים ופתוחים ומסוגלים לארות דברים מנקודת המבט של המטופל באופן מלא.

 

המטפל עוזר למטופל להבין את רגשותיו וההשפעה של מחשבותיו עליהן, למקד את הבעיות, הקשיים והסימפטומים ולעשות סדרי עדיפויות תוך התייחסות לקשיים שעלולים לצוץ. ישנו דגש על חשיבות הפידבק מהמטופל וחשיבות המשימות לביצוע. על המטפל להיות קשוב לתקשורת המילולית ולא מילולית של המטופל ולהתייחס לדברים שעולים.     

 

מבנה הפגישה : תכנון מטרות הפגישה , בדיקת שיעורי הבית תוך התייחסות לקשיים וסיכום תוצאותיהן, דיון והחלטה בדבר בעיה או 2 עליהם עובדים בפגישה. המטפל שואל שאלות כדי להבין את הבעיה וביטויה ומחפש ציפיות לא מציאותיות, התנהגויות, מחשבות/סכמות עליהם יעבדו. המטפל מסביר למטופל את הטכניקה בה יעבדו ואת הרציונל לשימוש בטכניקה זו. בסוף הפגישה המטפל שואל על הפגישה ומבקש פידבק, מסכם את הפגישה ומבקש מהמטופל לסכם בכתב, קובעים משימות לבית.

בתחילת הטיפול המטפל פעיל יותר, נותן מידע רב על מטרות ודרכי הטיפול, על התהליך והשימוש בטכניקות. המרכיב הפסיכוחינוכי בולט. הדגש הוא על הקלה בסימפטומים. יש התמקדות יותר על האספקט ההתנהגותי ככל שהמטופל דיכאוני ופאסיבי יותר, כאשר המטרה להגביר פעילות – הן פעילות של הנאה והן פעילות של עשייה ושליטה בחיים – ולהשתמש בכך כהוכחה לעשייה והצלחה. יש שימוש בדימיון (לדמיין איך עושים את הפעולה וקשיים), משחקי תפקידים ועוד.

עם ההתקדמות בטיפול יש מעבר הדרגתי  לטכניקות קוגניטיביות, דגש על שימוש באסטרטגיות התמודדות, האחריות עוברת בהדרגה מהמטפל אל המטופל באיתור והגדרת הבעיה ומציאת הפתרונות. אירועים שונים נבדקים גם מהבחינה הקוגניטיבית, מזהים את השפעה של המחשבה על הרגש. בודקים את המחשבות, עוצמת האמונה בהן, תקפותן. מתייחסים למחשבה כאל היפותזה שצרך לאשש או להפריך ומחפשים הוכחות לכאן ולכאן. במידת הצורך מתכננים ועורכים ניסויים לבדוק את נכונות המחשבות. כאשר אי אפשר לבדוק את נכונותה על ידי ניסוי על המטפל להתייחס בהבאת נתונים המתייחסים לבעיה או ע"י שאילת שאלות הבאות לבדוק את ההיגיון של המחשבה. יש להיזהר לא להשתמש בשאלות כדי להוכיח למטופל שסותר את עצמו או להגיד לו מה אנו חושבים שהוא חושב.

במידה ויש קשיים יש להתייחס אליהם באופן ישיר. אם רואים שאין שיפור או השיפור איטי יש לבדוק את התאמת הטכניקות שנבחרו למטופל, את ההתייחסות להישגים שהושגו, לבדוק את התאמת השיטה למטופל וגם במידת הצורך את התאמת המטפל למטופל. עם זאת יש לזכור שאין קצב אחד לכולם וכי מדובר בתהליך.

נקודת מפגש

טופס לתרגול החקירה הקוגניטיבית

הטופס המצורף עשוי לשמש מטפלים ומטופלים כאחד מטרתו לאפשר זיהוי של המחשבות שגורומות למצוקה הרגשית, בצוע חקירה קוגניטיבית ומציאת עיוותי חשיבה ודרכי חשיבה אחרות.

 

שלב ה – השפעת "איתגור החשיבה"		שלב ד מציאת העיוות קוגניטיבי	שלב ג שאלות היכן הראיות	שלב ב זיהוי "מה עבר בראש"	שלב א דווחו על ארוע שגרם לתגובה רגשית
תוצאה אחרי התקון	מחשבות מתוקנות כולל ציון מידת אמונתך בהן בין    1 ל100-	העיוות קוגניטיבי	חיפוש הוכחות בעד ונגד מאמץ להשתמש ברמזים הסותרים את המחשבה האוטומטית	מחשבה אוטומטית שגרמה לרגש- ציין את מידת אמונתך בה בין 1 ל100-	הרגש ומה עוצמתו מ1- עד 10?	אירוע אשר עורר את הרגש
מתח קל מתכנן להגיב בבוקר	יתכן שחסר להם טופס. אולי הם עושים סקר סה"כ אני בריא אז אין לי ממה להבהל	מחשבה קטסטרופלית, "ניבוי העתיד" התרכזות בשלילי		בטח מודיעים לי כי יש בעיה רפואית אצלי 60	בהלה 9	דוגמה הטלפון מצלצל על הקו פקידת  המרפאה

נקודת מפגש

מהי בעצם החקירה הקוגניטיבית

למדנו כבר כי הבסיס לטיפול הקוגניטיבי היא ההבנה כי התגובה הרגשית שנו מבוססת על "מה עבר בראש שלנו" בתגובה לארוע מסויים. ובהתאם לכך למדנו לבנות את טבלת הא.מ.ת. או ארוע-מחשבה-תגובה. מטרת הטבלה היא לזהות את המחשבות (האוטמטיות בד"כ) שגרמו לנו להגיב באופן שהביא לחרדה או לדכאון.

בפוסט הנוכחי נעסוק בשאלה איך משנים את המחשבות האוטומטיות. ובכן כבר ניסוח זה איננו נכון. המטפל הקוגניטיבי אינו בא ללמד מה נכון ומה לא נכון. המטפל הקוגניטיבי יציע דרך התייחסות שתאפשר לשאול שאלות סוקרטיות (שאלה לא שיפוטית ולא מתעמתת שמטרתה ברור וחקירה)  המטרה איננה לשכנע אלא לתמוה-ביחד עם המטופל עד כמה המחשבות האוטומטיות הן תקפות. הטקסט המובא לעיל לקוח מספרם של בק ואמרי (בערכתו של ד"ר ניר עישר), מתוכנת מחשב המלמדת את השיטה הקוגניטיבית (מעבר לדמיון – מיינדלייף ישראל) וכן מספרם של גרינברגר ד., פדסקי ק.א., (2004) להתמודד עם מצבי רוח הוצאת גלילה

תהליך החקירה הקוגניטיבית מכיל באופן בסיסי 3 שאלות

1. "מהי העדות לכך?"

2. "מהי הדרך האחרת לבחון את הנסיבות?"

3. "ומה יהיה אם הדבר יתרחש?"

שאלות העוזרות בברור התקפות של המחשבה האוטומטית

• "מהן העדויות בעד או נגד הרעיון הזה?" זו אחת השאלות הנפוצות ביותר בטיפול, והמטופלים לומדים בקלות להשתמש בה. יחדיו, על המטפל והמטופל (הצוות) לפתח הסכמה לגבי מה שייחשב כראיה מקובלת.

• "מה ההיגיון?" מטופלים הלוקים בחרדה ממהרים להסיק מסקנות בלי לחשוב על ההיגיון העומד בבסיסן. מטופל שלקה בחרדה בריאותית, חשב שהרופא מסתיר ממנו מידע על בעיה כלשהי. כאשר חיפש את ההיגיון שבמצב, הוא הבין שלא היה זה סביר שהרופא שיקר לו.

• "האם אינך מפשט מדי יחסים סיבתיים? "(יחסי סיבה ומסובב)". לדוגמה, עורך דין  העריך שאם ישגה, ולו שגיאה אחת, בבית המשפט, כל התיק יקרוס. הוא החל להתבונן בעורכי דין אחרים וראה שרבים מהם שוגים ושהשגיאות אינן גורמות בהכרח להפסד בתיק.

• "האם אינך מבלבל בין הרגל לעובדה?" אישה שלקתה בחרדה חברתית חשבה שאנשים זרים יתרשמו ש"היא נראית מוזר ושמשהו לא בסדר איתה". לא הייתה לה שום הוכחה לכך שאחרים אכן רואים אותה כך, ובכל זאת היא האמינה בזאת. המטפל הצביע על כך שהמחשבות האלה מתרחשות בנסיבות מגוונות, ואולי היא מאמינה בהן פשוט מתוך הרגל מושרש. האישה למדה לשאול את עצמה: "האם המחשבה הזאת נובעת מהמציאות או מתוך ההרגל שלי?"

• "האם הפרשנות שלך לנסיבות רחוקה מהמציאות מכדי שתהיה מדויקת?" המטפל יכול לומר:כאשר אתה מרוחק מדי ממה שאתה יכול לקלוט בחמשת החושים שלך, קל להיכנס לעולם של דמיון וחוסר מציאות. כאשר אתה קרוב למה שאתה יכול לקלוט, לרוב אתה נמצא על אדמה יציבה יותר".

• "האם אתה מערב בין גרסתך ובין העובדות לאשורן?" מראים שוב ושוב למטופלים שעליהם לזכור כי אף פעם איננו יכולים לדעת את כל העובדות וכי עליהם להבחין בין העובדות הידועות ובין הפרשנויות הניתנות להן. העובדות אינן משתנות, אבל הדעות או ההסברים מתגוונים.

• "האם אתה חושב במונחים של הכול או לא כלום?" לעתים קרובות האדם הלוקה בחרדה רואה את התנסויותיו בשחור ולבן. הוא מתעלם מהעובדה שכמעט שום דבר אינו "כך או כך". לדוגמה, מטופלת שהאמינה שהאנשים יאהבו אותה לחלוטין או שתידחה על ידי כולם. .

• "האם אתה משתמש במילים או במשפטים קיצוניים או מוגזמים?" מילים כגון: תמיד, לעולם, אף פעם, מוכרח, צריך, לא יכול ובכל פעם תואמות את המציאות רק לעתים רחוקות.  כך גם לגבי: "אני בחרדה" לעומת "אני מעט חושש".

• "האם אתה שולף דוגמאות מסוימות מתוך הכלל מחוץ להקשרן?"  לעתים, המטופלים שקועים באירוע המפחיד. הם אינם מודעים להקשר הרחב שבו האירוע מתרחש. אחת מתוצאות החרדה היא אובדן הקשר עם ההקשר הכללי שבו האירוע מתרחש.

• "האם אתה משתמש במנגנוני הגנה הכרניים?" מנגנונים אלה יכולים להיות הנמקה שלאחר מעשה (רציונליזציה), הכחשה, או הטלה (פרויקציה): "אני לא פוחד, אני רק לא רוצה לצאת החוצה", "האחרים מצפים ממני שאהיה מושלם", או: "אני לא רוצה לטלפן מפני שאין לי זמן".

•  "האם מקור המידע שלך אמין?" "האם דעתו של הדוד ג'ורג' על המצב נגועה בעניין אישי, בחוסר ניסיון, בדעה קדומה או במכשלות אחרות?". לעתים קרובות מטופלים נותנים אמון במידע ממקורות בלתי מהימנים. לדוגמה, מטופל חשש מפשיטת רגל, והוא האמין לכל תחזית כלכלית קודרת שקרא או שמע בכלל  בלי לבחון את מקורה ואת הרלוונטיות שלה כלפיו.

•  "האם אתה חושב במונחי ודאות במקום במונחי הסתברות?" מטופלים רבים דורשים רמת ודאות לא מציאותית. אנשים רבים הלוקים בחרדה רוצים להיות בטוחים במאה אחוז שפחדיהם לא יתממשו. רצוי לתת בטיפול דגש לעובדה שכולנו נאלצים לחיות עם גורם אי ודאות של עשרה אחוזים לפחות. כך, כאשר  המטופל יתייצב בפני מצבים דו-משמעיים, הוא יוכל לראות בהם חלק מעשרת האחוזים.

• "האם אתה מערבב בין הסתברות נמוכה לגבוהה?" המטפל יכול לסייע למטופל להבין שאפשרות אינה זהה להיתכנות גבוהה. שאף אם אפשר לצאת מהדעת, אין זה אומר שההסתברות שהוא יצא מדעתו גבוהה.

•  "האם השיפוט שלך מבוסס יותר על רגש מאשר על עובדות?" מטופלים רבים משתמשים ברגשותיהם לאישוש מחשבותיהם, וכך הם נכנסים למעגל קסמים: "כאשר אזמין אותה לצאת איתי, אהיה חרד מאוד, לכן יש לי סיבה ודאית  לפחד".

• "האם אתה מתמקד התמקדות יתר בגורמים שאינם רלוונטיים?" לדוגמה, מטופל חשב: "שלושה אנשים שהכרתי מתו ממחלות לב, אני יודע שגם אני אלקה בלבי".

להלן עוד רמזים העוזרים לערער על תקפות המחשבות האוטומטיות

  •האם היו לי התנסויות שמצביעות על כך שמחשבה זו אינה תמיד נכונה לגמרי?

  •אם לחברי הטוב או למישהו שאני אוהב היתה מחשבה כזאת, מה הייתי אומר לו?

  •אם חברי הטוב או מישהו שאוהב אותי היה יודע שיש לי מחשבה כזאת, מה היה אומר לי? אילו ראיות שמצביעות על כך שהמחשבה אינה נכונה במאה אחוז, היה מביא לי?

   •כשאני לא מרגיש כך, האם אני רואה את האירוע הזה בצורה אחרת? איך אני רואה אותו אז?

 •כשהרגשתי כך בעבר, מהו הדבר שחשבתי עליו ושגרם לשיפור הרגשתי?

 •האם הייתי כבר בעבר במצבים כאלה? מה קרה? האם יש הבדל כלשהו בין האירוע הנוכחי והאירועים הקודמים? איזה לקח למדתי מהאירועים הקודמים, שיכול לעזור לי עכשי

  •האם יש דברים קטנים כלשהם שסותרים את מחשבותיי, שאני מתייחס אליהם כחסרי חשיבות?

  •אם בעוד חמש שנים אביט אחורה על האירוע הזה, האם אראה אותו באור אחר? האם אתמקד אז בחלק אחר כלשהו של החוויה?

   •האם יש בי או בנסיבות נקודות חזקות או חיוביות, שאני מתעלם מהן?

   •כשאני ממלא טורים 3 ו4-, האם אני קופץ למסקנות שאינן נתמכות במלואן על ידי הראיות?

• האם אני מאשים את עצמי במשהו שאין לי שליטה מלאה עליו?