נקודת מפגש

נקודת מפגש

על חשיפה ממושכת בטיפול בהפרעה בפוסט טראומטית – נסיון להביא את הדברים בשם אומרם

בשעור הקרוב נשמע על גישה אינטגרטיבית לטיפול בפוסט טראומה אבל רציתי שיהיה לכם גם את הגישה שמדגישה יותר את עקרון החשיפה

ואפילו מציעה שלא לעשות אינטגרציה עם טכניקות אחרות – גישתה של עדנה פואה

תוכנית עקרונית  של חשיפה ממושכת  על פי עדנה פואה

מובא כתקציר עבור תלמידי פסיכותרפיה

פגישה ראשונה

הסבר כללי על תוכנית הטיפול (25-30 ד') הסבר קצר על הכלים והטכניקות בהם נשתמש והסבר שהדגש הוא על סימפטומים של P.T.S.D

איסוף מידע רלוונטי על הטראומה(45 ד')

לימוד תרגילי נשימה (10-15 ד'; נספח 1.2)

דיון על שעורי הבית לשבוע הקרוב (5-10 ד')

להתאמן בנשימה במשך 10 ד' 3 פעמים ביום

להקשיב פעם אחת לקלטת הפגישה

לקרוא א דף הרצינאל לתוכנית הטיפול (נספח 1.1)

 

פגישה שניה

בדיקת שעורי בית בעזרת הטפסים המתאימים (5-10 ד'; נספח 2.1)

הצגת סדר יום לפגישה

מתן הסבר למטופל על P.T.S.D בעזרת טופס תגובות שכיחות לארוע טראומטי (25 ד')

הצגת רציונאל לחשיפה חיה (10 ד') לתת דוגמאות קונקרטיות להביטואציה

הצגת סולם יחידות המצוקה הסובייקטיביות (5 ד')

בניית היררכיה של מצבים שהמטופל נמנע מהם מאז הטראומה עם ציון י"מ לכל אחד מהם (20 ד')

בניית שעורי בית עם המטופל המבוססים על היררכיה זו (5 ד')

הסבר למטופל  את התהליך בו:

המטופל מתחיל במצבים שמעוררים חרדה ברמה בינונית (דוגמא: 50 י"מ)

המטופל בוחר להכניס את עצמו למצבים מעוררי חרדה (אך לא מסוכנים באופן ריאליסטי)

המטופל רושם זמן ו- י"מ התחלתי על טופס הרישום.

המטפל צריך להשאר במצב בין 30-45 ד' או עד שהחרדה יורדת לפחות ב- 50%

המטופל רושם את הי"מ הסופיות על טופס הרישום                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                          

דיון על שיעורי הבית לשבוע הקרוב (5-10 ד')

לקרוא בבית את  ההסבר על תגובות שכיחות לאירוע טראומטי (נספח 2.2)

להתחיל בחשיפה חיה לפי סולם המשימות

להשלים את הרשימה של מצבים שנמנעים מהם

להמשיך בתרגילי נשימה

להקשיב פעם אחת לקלטת הפגישה

 

פגישה שלישית

בדיקת שעורי בית והחשיפה החיה (10 ד'; נספח 1.3)

בדיקת רמות חוסר נוחות בהקבה לקלטת ובחשיפה החיה

הצגת סדר יום לפגישה

הצגת הרציונאל לחשיפה בדמיון (10 ד')

חשיפה בדמיון (60 ד')

עיבוד ודיון על  החשיפה בדמיון (20 ד')

דיון על החשיפה החיה (10-20 ד')

דיון על  שעורי הבית לשבוע הקרוב (10 ד')

להמשיך את תרגילי הנשימה

להקשיב פעם אחת ביום לקלטת של החשיפה בדמיון

להמשיך בחשיפה חיה מידי יום לפי סולם המטלות

להקשיב לקלטת הפגישה פעם אחת במשך השבוע (הסברים ודיונים)

 

פגישה רביעית וחמישית

בדיקת שיעורי בית והחשיפה החיה (10 ד'; נספח 4.1, 5.1 בהתאם לפגישות)

הצגת סדר היום לפגישה

חשיפה בדמיון (45 ד')

עיבוד החשיפה בדמיון (25-20 ד')

דיון על החשיפה החיה (10-20 ד')

דיון על שיעורי הבית לשבוע הקרוב (10 ד')

להמשיך בתרגילי הנשימה

להקשיב פעם אחת ביום לקלטת של החשיפה בדמיון

להמשיך חשיפה חיה מידי יום לפי סולם המטלות

להקשיב לקלטת הפגישה האחרונה פעם אחת  במשך השבוע  (הסברים ודיונים)

 

פגישה שישית-תשיעית

 

בדיקת שיעורי בית והחשיפה החיה (10 ד'; נספחים 6.1 עד 9.1 בהתאם לפגישה)

הצגת סדר היום לפגישה

חשיפה בדמיון עם דגש על "הנקודות החמות" (30-40 ד')

עיבוד החשיפה בדמיון (20-25 ד')

דיון על החשיפה החיה (10-20 ד')

דיון על שעורי הבית לשבוע הקרוב (10 ד')

להמשיך בתרגילי נשימה

להקשיב פעם אחת ביום לקלטת של חשיפה בדמין

להמשיך חשיפה חיה מידי יום לפי הסולם

להקשיב לקלטת הפגישה האחרונה (הסברים ודיונים)

 

פגישה עשירית (סיום

 

בדיקת שעורי בית (5 ד'; נספח 10.1)

הצגת סדר יום לפגישה

חשיפה בדמיון של הספור במלואו (30 ד')

הערכת התקדמות המטופל עם דיון מפורט על התועלת מכל המיומנויות שנרכשו (30-45 ד')

דיון על דברים שהמטופל יכול להמשיך בהם גם לאחר סיום הטיפול (15 ד')

חשיפה בדמיון

חשיפה חיה

תרגילי נשימה

סיום ופרידה מהמטופל

 

 

נקודת מפגש

כיצד לטפל בהפרעות חרדה: הטיפול במרכיב הגופני של הבעיה

לאחר שלמדנו את התפיסה הקלאסית של הטיפול בהפרעות חרדה על פי בארלו. ברצוני להתמקד בשלב שפחות מוסבר אצל המטפלים הקוגניטיבים ןזהו שלב ההסבר על הגוף והשליטה בו.

הטבלה המופיעה לעיל מראה כיצד מטפל העובד עם הפרעת חרדה שיש לה מרכיב גופני מתייחס ומסביר את הנושא.

תמצאו כאן שלוב של הסתכלות דינמית תוך כדי לימוד טכניקת נשימה והסברתה

עשה	הערות	שים לב ל……
חזור על תאור הבעיה כפי שהמטופל מציג אותה	בשלב זה המנע מהסתכלות פסיכולוגית	תגובה להתערבות שלך: האם המטופל "נרגע מהיות מובן" האם הוא מרגיש צורך לדייק ולקן את ההתערבות שלך. האם הוא צמא לאוטריטטיביות או לחילופין להזמנתו למקום של ה co-therpaist
עקוב על אופן נשימתו של המטופל בשלבים השונים של התערבותך	נסה להרגיש את החוויה של "לנשום כמוהו"
הוסף תאור אמפטי של הסבל שהבעיה מעוררת	אם תאור הסבל/כאב לא הגיע ישירות מהמטופל הוסף את המילים "יתכן ש.." ואולי אתה גם מרגיש ש…."
אמור: "ואנו מחפשים כאן את הדרכים להקל על הסבל הזה"	הוסף התייחסות לא רק לסימפטום אלא גם לכל הייחוסים והמחשבות המתלווים אליו – "העננה
אמור: " נראה שהגוף משחק תפקיד מאוד מרכזי בבעיה ממנה אתה סובל"	זה השלב שבו אנו מכריזים על איחוד מדינת הגוף עם מדינת הנפש. כדאי לעשות זאת תוך כדי שחרור של הטיפול מהשאלה "מה קדם למה".	בדוק את תגובת המטופל להתייחסות הישירה לגוף
אמור: "וגם לצד הרגשי הקשור בסימפטום כדאי שנתייחס		בדוק את תגובת המטופל להתייחסות הישירה לצד הנפשי
אמור: ננסה כעת לדבר גם עם המרכיב הגופני וגם עם המרכיב הנפשי של הבעיה		בדוק עד כמה המטופל מרגיש צורך לוודא האם הבעיה היא נפשית או גופנית
כעת הסבר בצורה ברורה את מנגנוני הויסות העצמי: הדגש את תפקיד המערכת האוטונומית שלכאורה אין לנו שליטה עליה	וודא כי המטופל מבין את החלוקה בין המערכת הרצונית לאוטונומית. כדאי לתת דוגמאות	בדוק כיצד המטופל מגיב לפוזיציה של "מורה – תלמיד"
שאל: " באילו דרכים אתה יכול להשפיע על גופך ועל המערכת האוטונומית שלך"	המטרה היא להכיר דרכים בהם ניסה להרגיע עצמו, חשוב לבדוק כמה באמת ניסה דרכים אלו או רק "היה זה עוד מאותם טיפולים שלא הצליחו"	זו הזדמנות ללמוד על הדרך בה המטופל מתייחס לטכניקות רגיעה שונות: "גרופי" מצד אחד עד "ספקן" מצד שני
אמור: "אני רוצה להעמיק עימך בהכרת מנגנוני הווסות" המערכת האטונומית מורכבת מהפלג הסימפטטתי ומהפלג הפארא סימפטטתי. דווקא הראשון שנראה סימפטי הוא בעצם זה הגורם לתגובות העוררות הפיזיולוגית	מטרת ההסבר היא כפולה: א) לאפשר למטופל הסתכלות, והבנה לגבי אום תגובות עד כה חווה אותם כלא מובנות ולא נשלטות. ב) ליצור לטכניקה שתבוא בהמשך מעמד מדעי, אמין, ולכן יהיה חשוב לתרגל אותה	הזדמנות לראות איך המטופל מגיב ל"מדע שנוחת עליו". האם יש לנו כאן מפגש עם אזורי חוסר ביטחון אינטלקטואלי? האם לחילופין הוא שמח לןהכנס לאזורים של אינטלקטואליזציה?
קשור את הפרעת החרדה עם פעילות יתר של המערכת הסימפטטית. ואת תרגיל ההרפיה עם היכולת להפעיל את המערכת הפארא-סימפטטית		נסה לוודא כי המטופל מבין את ההסבר

הקנה לגיטימציה לתגובתיות של מערכת העצבים: הסבר את התפקיד האדפטיבי של הנטייה לתגובות מהירות המגייסות את הגוף לפעולה	לא מספיק לשאול אותו האם הוא מכיר את ה fight or flight חשוב ליצור את ההבנה כי קיום התגובות הגופניות הנו סימן חיובי	בדוק האם יש יכולת לרגיעה כבר מה reframing  " הקטן" הזה
עם זאת הסבר כי קרוב לוודאי התפתח אצלו  גרף של עליית מתח	כדאי לצייר את הגרף	בדוק כמה הוא נוטה להכנס לחרדה מההצבעה על הדפוס הבעייתי
שאל" כיצד אם כן נוכל להשפיע על המערכת האוטונומית שלנו"		המטפל עשוי להרגיש לא נוח עם "פעילות הוראתית ארוכה"
אמור: אנו נשתמש בטכניקות נשימה ככלי עיקרי כדי להגיע לווסות המערכת האוטונומית	פרט:  פעילות הנשימה קשורה גם למערכת הרצונית (ברצוני אכניס אוויר ברצוני אוציא אותו) אך גם למערכת האוטונומית, אנו נושמים מבלי לחשוב על כך.
בוא נכיר קצת את פעילות הנשימה שלך: שים יד אחת על החזה ויד שניה על הבטן, עצום את העינים ונשום לך בצורה חופשית	זהו מצב חדש: המטופל בעצימת עינים מתמקד בגופו, בעוד שהמטפל בוחן אותו – ולא סתם את אזור הבטן והחזה!	הרבה אלמנטים לבדוק: א)      הדיאלוג של מטופל עם גופן, ב)      חווית השתיקה ג)       חווית ההיות נצפה
כשאנו נושמים אנו יכולים להכניס אוויר לחלל החזה או לחלל הבטן. לאן נכנס האוויר אצלך?		בדוק את התנועות של יד ימין ושל יד שמאל
הסבר את האבחון: קרוב לודאי שנמצא  נשימת חזה	אחת המטרות תהיה לעבור לנשימת בטן	התעניין בהתייחסות ספונטנית של המטופל לסוגיית הנשימה שלו: מה לא כולם נושמים ככה. ספקות לגבי יכולת השינוי שלו.
נושא שני שעלינו להכיר הוא מהיכן אתה נושם	נשום דרך הנחירים. הכנסת האוויר לנחירים מאפשרת לו להתנקות ולהתחמם לפני הכנסתו לריאות דבר המאפשר נשימה טובה יותר	יתכן שההתמקדות שבנשימה ובאקט הכנסת האוויר, תעלה תחושות הקשורות בחנק. פליס- חברו של פרויד גם נתן לאזור האף והנחירים משמעויות נוספות – לשקולכם
בדיקת קצב הנשימה:  אבקש אותך לעצום עינים ולספור את מספר הפעמים בהם אתה צוציא אוויר, אני אקח זמן – כדקה ונלמד את קצב הנשימה שלך		זהו מצב מיוחד של שתיקה מתוכננת, המטופל עסוק בספירה – המטפל בשעון.
קרוב לוודאי שתמצא כי קצב הנשימה שלך הנו מהיר (מעל ל12 נשימות בדקה) אנו נמליץ כי תלמד להוריד בהדרגה את קצב הנשימה ל 6-8 נשימות בדקה	קצב הנשימה הוא העצם השעון הפנימי הקובע את הפעילות של מערכות שונות בגוף כגון הלב והמערכת הקרדיווסקולרית. במידת האפשר כדאי להראות את השפעת הנשימות על קצב הלב	שוב מצב בו המטפל הוא במקום ביודע, הדיאגנוסטי – המתווה מטרות. כדאי לשים לב כיצד מגיב המטופל להתמקמות כזו של המטפל

כעת ניתן להראות למטופל את השפעת שנוי קצב הנשימה: נתחיל בהצעה שיבצע נשימות מהירות – היפרוונטילציה	אנו נדרש בהמשך לתרגיל היפרוונטילציה לצורך חשיפה – חשוב אם כן לראות את תגובת המטופל	המטופל עשוי לדאוג לפני התרגיל, בזמן או אחריו.
אחרי כדקה של היפרוונטילציה נבקש ממנו להיות בעינים עצומות ולהתחיל להוריד בהדרגה את קצב הנשימה	כדאי לשים לב גם לשנויים בקצב הלב במעבר מנשימה רגילה למהיר לשקטה	נוכל לראות כאן את קצב ההתאוששות הספונטני, את יכולת המטופל לסבול מהתאוששות איטית, ואת ההנאה שירגיש מהתאוששות מהירה.
עכשיו שלמדנו על חשיבות קצב הנשימה, נעסוק במשתנה נוסף  הקשור בקצב וזהו היחס בין הוצאת האוויר להכנסתו. מה האורך של הכנסת האוויר מול הוצאת האוויר	הוצאת האוייר היא השלב בו מופעלת המערכת הפארסימפטטית.	כאן אנו נותנים למטופל את הכלי המרכזי שמשפיע גם על קצב הנשימה – זוהי הוצאת האוויר האיטית.
קרוב לוודאי שנמצא כי הכנסת האוויר קרובה באורכה להוצאת האוויר – דבר שנרצה לשנות.	עוד אלמנט דיאגנוסטי – שנוכל להציג אותו בפני המטופל	כדאי להדגיש את העובדה כי אנו מוצאים דפוסים של נשימה לא נכונה ששנוי שלה יכול להשפיע על תגובותינו הנפשיות והגופניות
כדי לתרגל הוצאת אוויר איטית יותר נבקש מהמטופל להוציא את האוויר דרך הפה תוך השמעת צליל
עד כאן עסקנו בדיאגנוסטיקה של דפוס הנשימה – ובהסבר על נשימה נכונה – כעת צריך לשים לב כי המטופל אינו הופך את הנשימה לעניין אובססיבי	עתה נבקש ממנו לנשום חופשי ללא מאמץ	כאן יש לנו הזדמנות לגלות חרדות בצוע: מאמץ יתר שמזיק . נוכל לגלות נסיון להיות אובססיבי בדיוק על קצב – מטרתנו ללות את הנשימה במצב נפשי של רגיעה.
ניתן יהיה לשלב כאן הוראות נשימה רגועה, או מוזיקה שנותנת רמץ להאטת קצב הנשימה.	הוראות הרגיעה יכולות להחיל סוגסטיות אחרות שאינן קשורות דווקא לנשימה.	הזדמנות לראות כיצד המטופל מאפשר לעצמו כניסה לרגרסיה: נשען על כוחו של המטפל או חוששש באיבוד שליטה ותלות