נקודת מפגש

על עלבון ו"הפרעות עלבון"

ה DSM - המדריך לאבחון וסטטיסטיקה של הפרעות נפשיות -אותו קטלוג בלתי נסבל מחד – והכרחי כפגומים לבנין מאידך, לא מגדיר ולא עוסק ישירות בעלבון. ובכל זאת מטופלי מביאים זאת אולי יותר מאשר הדבור על חרדה שגם הוא שכיח מאוד בקליניקה שלי. האם יש מקום להגדרה של "הפרעות עלבון"

 העלבון הוא כאב חזק לפעמים יותר מכאב פיזי. ולהפוך אותו לקטגוריה ב DSM ודאי נראה לא נכון ולא מוצדק, ומצד שני, יש להודות כי יש אנשים הנוטים יותר להפגע, נוטים יותר להכנס למעגל הנעלב והמחכה לתגובה המרגיעה שלעיתים קרובות לא מגיעה- ואז העלבון רק הולך וגדל.

בפוסט קצר זה אני דווקא רוצה לקרוא לעמיתי מטפלים ומטופלים לחשוב איך נכון ואיך ניתן להקל על חווית העלבון.

מצאתי לנכון להתחיל דווקא עם קטע ספרותי – כמעט הייתי אומר שירי שכתב אשכול נבו ב"ארבע בתים וגעגוע" (הוצאת זמורה ביתן)

כל חלקיקי הרגש האלו באוויר, כל פתיתי העלבונות, הרמזים הקטנים הבלתי נראים. כל הכדורים הקטנים שנמסרים במהירות האור. הכדור אצלי, הכדור אצל עמיר הכדור מתגלגל במורד הרחוב כל הזכרונות שניצתים , קרובים, מאתמול, רחוקים, אמא שלי, המילים שנאמרו, המילים שיאמרו, המילים שכנראה כבר לא יאמרו, המחנק בגרון, הנורה הקטנה שנדלקת בתוך החזה, ומאירה אותך מבפנים, המגע, זכרון המגע בגוף, געגועים סתומים, תקווה גדולה, ייאוש קטן ועקשן, חוק הלים השלובים, חוק הלבבות הצרובים,  מוסיקה, המוסיקה הפנימית שלו, שקטה יציבה ומתוחה, המוסיקה הפנימית שלי, קצת יותר דרמטית, הדואט, הבלט העדין של הוויתור, תמיד מישהו צריך לוותר, הנצנוץ הקטן של האכזבה, העכירות, העכירות, הידיעה שאף פעם בעצם זה לא היה צלול, ולא יהי צלול, האבן שמתדרדרת במורד הגב, הדקירה הקטנה שבמעמקי הבטן, הפצע המשותף, שאף פעם לא מספיק לדמם פנימה, החוטים שמקשרים, חוטים שקופים כמו בקרקסים, שלא רואים ואפשר גם להכשל בהם, וליפול, חרדת הנפילה, תקוות הנפילה, ידיעת הנפילה

 

אין תאור טוב מזה למורכבות של החוויה התוך אישית הקשורה בדיאלוג כואב עם האחר. אני כותב שורות אלו מתוך אמפטיה גדולה עם הכאב, ועם זאת עם ידיעה ברורה כי נדרשת דרך לחסן בפני "הפרעות עלבון"

הפרעת פאניקה

בשעור תוצג שיטת הטיפול בהפרעת פאניקה ואגורפוביה כפי שמוצג בספר של Barlow. הפרק נכתב על ידי MICHELLE G. CRASKE and DAVID H. BARLOW. ויכיל טכניקות טיפוליות שחלקן עוד לא נלמדו.

לפני כן אני אציג בקצרה כמה עקרונות בהבנת הפאעת הפאניקה והטיפול בה.

הנה המצגת שלי

פסיכותרפיה עם מוח

האם הנוירופסיכואנליזה מציעה דרך טיפולית מיוחדת?

להלן מספר שאלות שארצה להפנות למארק סולמס וליורם יובל, שאלות אלו צמחו בסמינר שניהלנו לפני מספר שנים שנשא את השם "פסיכותרפיה עם מוח".

בסמינר זה למדנו את מארק סולמס באמצעות קלטות וידאו שהוקלטו במכון אנה פרויד בלונדון. בהרצאות אלו הוא פורס את עיקרי תפיסתו המנסה לשלב בין ידע מספרות הפסיכואנליטית לבין חקר המוח.

אחרי שסיימנו את הסדרה בת עשר ההרצאות בה נסקרו נושאים כמו המוח והנפש, המודע והלא מודע, זכרון ופנטזיה וכמובן שאלת "איך עובד הטיפול" – מצאתי את עצמי מהרהר מה מאפיין את עבודתו של הנוירופסיכואנליטיקאי האם הוא יטפל באופן שונה מפסיכואנליטיקאי מפסיכותרפיסט דינמי "רגיל".

ניקח לדוגמה את הטיפול בהפרעות חרדה, קיימת הסכמה כי המערכת הלימבית משחקת תפקיד מרכזי בהפרעות אלו. כיצד אם כן יטפל נוירופסיכואנליטיקאי בהפרעת חרדה בהשוואה לפסיכואנליטיקאי אחר. על שאלות אלו הייתי רוצה תשובה מאנשי הנוירופסיכואנליזה

ניקח לדוגמה מקרה של הפרעת פאניקה. יורם יובל מצייר טיפול כזה בצורה מרתקת בספרו סערת נפש. אך אם נבדוק לגופו של הטיפול, הרי נמצא כי המטפל שם מודה כי הידע העדכני בחקר המוח מרחיק את האפשרות לשמוש בפסיכואנליזה " בעבר נטו גישות פסיכואנליטיות לראות בתסמונת האימה תוצאה של הדחקות מיניות או הפרעה בדימוי הגוף, והטיפול כלל פסיכותרפיה פסיכואנליטית. טיפול כזה היה בלתי יעיל לעתים קרובות. ההשקפה השלטת היום היא שהרגישות לתסמונת אימה היא תורשתית וקשורה למנגנון אזעקה פנימי הקיים בכל היונקים, מנגנון ביולוגי חשוב המתריע מפני סכנת חנק וסכנות אחרות".
ואכן אנו רואים כי יורם יובל פושט בפרק זה את מדי הפסיכואנליטיקאי ולובש את תפקיד מטפל ה CBT (או את סרבל העבודה של נהג האוטובוס בו הוא עורך טיפול חשיפה למטופלת הסובלת מהפרעת החרדה). במילים אחרות אנו רואים כאן מטפל גמיש המנסה מספר שיטות – אך קשה לראות כאן מודל נוירופסיכואנליטי לטיפול..

לאחרונה אני מחפש דרכים של שלוב CBT עם חשיבה דינמית. בקורס שאני מעביר בנושא אני מביא מאמר של פסיכואנליטיקאי בשם פרנק המראה כיצד התערבויות אקטיביות יכולות להתיישב עם גישה פסיכואנליטית. הייתי מצפה מאנשי הנוירופסיכואנליזה להציג מודל משלהם

בכנס שאירגנו לפני כשנתיים על תפקיד האונה הפרונטאלית בפסיכותרפיה, הציג יורם יובל מקרה של מטופלת בעלת הפרעת אישיות גבולית. הוא העלה שם את השאלה האם עליו לטפל בנפשה של המטופלת או באונה הפרונטאלית שלה. באותו כנס הציג (מרחוק) פסיכולוג אמריקאי בשם ג'ף כרמן, מכשיר ביופידבק המאפשר למטפל ללמד את המטופל להפעיל טוב יותר את האונה הפרונטאלית שלו. האם ניתן לשלב התערבות ביופידבק כזו במסגרת טיפול דינמי. אני משוכנע שכן. רוב הפסיכולוגים העוסקים היום במשוב ביולוגי מאמצים את מודל המשולש הטיפולי בו מצויים המטפל המטופל והפידבק הפסיכופיזיולוגי המוצג על צג המכשיר. אנו מראים באמצעות שיטה זו כיצד מכשיר הביופידבק הופך מעין "מראה לנפש" מראה המאפשרת התבוננות בקשר בין תהליכים גופנים לנפשים כמו גם מראה המסוגלת לשקף תהליכים לא מודעים, המתבררים דרך הדיאלוג הטיפולי בין המטפל והמטופל הצופים בפידבק הניתן דרך המראה הפסיכופיזיולוגית.

אלא שרוב המטפלים אינם אנשי ביופידבק ואין להם דרך להתבוננות ישירה עם המערכות הגופניות. כיצד יוכלו הם להשפיע במהלך טיפולם על המוח – ובעיקר על האזורים הנמוכים של המוח הקשורים בתגובות החרדה? כאן אני מציע להעזר בדיויד סרוון שריבר שלאחרונה הזמנו אותו להרצות בישראל. שרייבר מראה בספרו ("ללא פרויד ללא פרוזאק") כי קיימות דרכים אפקטיביות להשפיע על המערכת לימבית באמצעות טכניקות חדשניות.
ספר זה מחזיר אותנו שוב לכתיבתו של יורם יובל בהארץ מהיום. יורם קורא למאמרו "עם פרויד ועם ופרוזק" בו הוא מציג את מארק סולמס. להערכתי דיוויד סרוון שרייבר ומארק סולמס שותפים במידה רבה להבנות על חשיבות הידע הנוירוביולוגי בפסיכותרפיה. השוני הוא בכך שסרוון שרייבר גם מציע דרכי התערבות אפקטיבים- מה שאני רואה פחות אצל הוגי הדעות הנוירופסיכואנליטים.