נקודת מפגש
דוגמאות לסוגיה מרכזית
"אתה אדם מוכשר ובעל יכולת ואתה נחשב לכזה בעיני האנשים החשובים לך. ובכל זאת מה שמטריד אותך והטריד אותך תמיד הוא ההרגשה שלך שאתה זייפן או מתחזה שייחשף בקרוב" הערכה העצמית (שפלר תשנ"ד ע' 14)
"אתה תמיד התאמצת כל כך לשפר (היבט חיובי) ולעשות את הדברים טוב יותר, אך הדבר שמכאיב לך ותמיד הכאיב לך הוא שאין זה משנה כמה השתדלת והתאמצת, בסופו של דבר אתה מרגיש את עצמך מפסידן" (היבט שלילי) הערכה עצמית (מאן 1982, ע' 33 מתוך דסברג, איציקסון ושפלר)
"במשך כל חייך ניסית להיות בת טובה, רעיה טובה ואם טובה ועכשיו את מגלה שבמשך כל החיים מלאת ציפיות שלא היו שלך. זה מכאיב לך ותמיד הכאיב לך" (כנ"ל)
"את בחורה שיש לה יכולת ומוטיבציה רבה להצליח ולהתקדם. עם זאת, לאורך כל חייך את חשה שאת נכשלת כי את לא במקום הנכון עבורך, ואז את מרגישה חסרת ערך ומדוכאת". הקונפליקט – הערכה עצמית, הרגש – עצב. מתוך, שפלר, ג. פסיכותרפיה מוגבלת בזמן, ע' 53.
"אף על פי שעשית מאמצים להגיע לבגרות ולעצמאות, מאז ומתמיד את חשה בפנים חרדה מכך שאת לבד ולא חשובה לאף אחד, והכאב הזה מפריע לך מאד לשנות דברים ולהתקדם". הקונפליקט – תלות עצמאות, הרגש – חרדה. כנ"ל.
"אף כי הצלחת בדברים רבים, יש שני תנאים שמאד חשובים לך: להיות אדון לעצמך ושאנשים יהיו בראש אחד איתך. כשאחד מהם אינו מקיים – את נפגעת וכועסת". הקונפליקט – תלות עצמאות, הרגש – כעס. כנ"ל.
"אף על פי שהגעת להשגים משמעותיים בחייך, בכל פעם שאתה צריך להחליט החלטה שקשורה בשינוי ובמחייבות, אתה נרתע, מרגיש 'תקוע', חס אונים ובורח". הקונפליקט – פאסיביות אקטיביות, הרגש – חרדה. כנ"ל ע' 54.
"למרות ההשגים שהגעת אליהם במהלך חייך, בכל פעם שאתה צריך להחליט החלטה שקשורה לעצמאות ומחוייבות, וצריך להענות לציפיות של אחרים ממך, אתה נרתע מכשלון, מרגיש תקוע, חסר אונים ובורח"
"תמיד ידעת את מה שאתה רוצה וגם השגת את מה שרצית (המרכיב התמיכתי) ובכל זאת, מאז ומתמיד אתה מוטרד ומתבייש (רגש) כי אתה לא יודע כמה אתה שווה (הכאב המתמשך), אתה גם לא יודע איפה המקום שלך בתמונה (יחס לעצמי)". הקונפליקט – ערך עצמי
"אתה בחור בעל יכולת ומוטיבציה רבה להצליח ולהתקדם (המרכיב התמיכתי), עם זאת לאורך כל חייך (מרכיב הזמן), אתה מרגיש שאתה נכשל, כי אתה לא במקום הנכון עבורך (מרכיב היחס לעצמי), ואז אתה מרגיש חסר ערך ומדוכא (מרכיב הרגש – עצב) הקונפליקט – ערך עצמי
פורסם לפני 8 חודשים בשעה 23:14.
נקודת מפגש
כסיכום לשעור הקודם אני מצרפת תקציר (המבוסס על ספרו של גבי שפלר) המציג ארבעת הקונפליקטים, וחמשת הרגשות הבסיסים
ארבעת הקונפליקטים:
-
עצמאות לעומת תלות
-
אקטיביות לעומת פאסיביות
-
הערכה עצמית תקינה לעומת הערכה עצמית נמוכה
-
אבל או צער בלתי פתורים או מושהים, האחזות מול יכולת להפרד ולהתגעגע
אצל כ"א מהפציינטים אפשר לאתר לפחות אחד מהקונפליקטים המרכזיים וסביבו לבנות את הסוגיה המרכזית (central issue).
5 רגשות בסיסיים, המשותפים לבני האדם:
Sad עצב – אנהדוניה, דיכאון, צער, היות לא רצוי, ייאוש, פסימיות, חוסר תקווה, אי שביעות
רצון וכו'.
Mad כעס – רוגז, מצוקה, זעם, כעס קיצוני, תוקפנות, אלימות וכו'.
Glad שמחה – אלטרואיזם, אהבה, אופטימיות, אופוריה, שלווה, תחושת היות רצוי, שביעות
רצון וכו'.
Fright בהלה – חרדה, עצבנות, מתח, אי-שקט, פחדים, המנעויות וכו'.
Guilt אשם - מוטרדות, אי נוחות, בושה וכו'.
לפי מאן, "כל בני האדם שותפים באותם סוגי רגשות וטווחי תחושות. אנחנו שונים זה מזה רק באופנים שאנו מראים אותם או מרשים להם להתגלות".
בעקבות הכאב המתמשך מתפתחת תחושה שלילית כלפי העצמי:
רע, לא אהוב, לא ראוי, לא מוכשר, לא הולם, נחות, בלתי רצוי, לא ראוי לגמול, נשלט, חסר אונים, וכו'.
פורסם לפני 8 חודשים בשעה 22:56.
נקודת מפגש
לאחר שלמדנו את התפיסה הקלאסית של הטיפול בהפרעות חרדה על פי בארלו. ברצוני להתמקד בשלב שפחות מוסבר אצל המטפלים הקוגניטיבים ןזהו שלב ההסבר על הגוף והשליטה בו.
הטבלה המופיעה לעיל מראה כיצד מטפל העובד עם הפרעת חרדה שיש לה מרכיב גופני מתייחס ומסביר את הנושא.
תמצאו כאן שלוב של הסתכלות דינמית תוך כדי לימוד טכניקת נשימה והסברתה
| עשה |
הערות |
שים לב ל…… |
| חזור על תאור הבעיה כפי שהמטופל מציג אותה |
בשלב זה המנע מהסתכלות פסיכולוגית |
תגובה להתערבות שלך:
האם המטופל "נרגע מהיות מובן"
האם הוא מרגיש צורך לדייק ולקן את ההתערבות שלך.
האם הוא צמא לאוטריטטיביות או לחילופין להזמנתו למקום של ה co-therpaist |
| עקוב על אופן נשימתו של המטופל בשלבים השונים של התערבותך |
נסה להרגיש את החוויה של "לנשום כמוהו" |
| הוסף תאור אמפטי של הסבל שהבעיה מעוררת |
אם תאור הסבל/כאב לא הגיע ישירות מהמטופל הוסף את המילים "יתכן ש.." ואולי אתה גם מרגיש ש…." |
| אמור: "ואנו מחפשים כאן את הדרכים להקל על הסבל הזה" |
הוסף התייחסות לא רק לסימפטום אלא גם לכל הייחוסים והמחשבות המתלווים אליו – "העננה |
| אמור: " נראה שהגוף משחק תפקיד מאוד מרכזי בבעיה ממנה אתה סובל" |
זה השלב שבו אנו מכריזים על איחוד מדינת הגוף עם מדינת הנפש. כדאי לעשות זאת תוך כדי שחרור של הטיפול מהשאלה "מה קדם למה". |
בדוק את תגובת המטופל להתייחסות הישירה לגוף |
| אמור: "וגם לצד הרגשי הקשור בסימפטום כדאי שנתייחס |
בדוק את תגובת המטופל להתייחסות הישירה לצד הנפשי |
| אמור: ננסה כעת לדבר גם עם המרכיב הגופני וגם עם המרכיב הנפשי של הבעיה |
בדוק עד כמה המטופל מרגיש צורך לוודא האם הבעיה היא נפשית או גופנית |
| כעת הסבר בצורה ברורה את מנגנוני הויסות העצמי: הדגש את תפקיד המערכת האוטונומית שלכאורה אין לנו שליטה עליה |
וודא כי המטופל מבין את החלוקה בין המערכת הרצונית לאוטונומית. כדאי לתת דוגמאות |
בדוק כיצד המטופל מגיב לפוזיציה של "מורה – תלמיד" |
| שאל: " באילו דרכים אתה יכול להשפיע על גופך ועל המערכת האוטונומית שלך" |
המטרה היא להכיר דרכים בהם ניסה להרגיע עצמו, חשוב לבדוק כמה באמת ניסה דרכים אלו או רק "היה זה עוד מאותם טיפולים שלא הצליחו" |
זו הזדמנות ללמוד על הדרך בה המטופל מתייחס לטכניקות רגיעה שונות: "גרופי" מצד אחד עד "ספקן" מצד שני |
| אמור: "אני רוצה להעמיק עימך בהכרת מנגנוני הווסות" המערכת האטונומית מורכבת מהפלג הסימפטטתי ומהפלג הפארא סימפטטתי. דווקא הראשון שנראה סימפטי הוא בעצם זה הגורם לתגובות העוררות הפיזיולוגית |
מטרת ההסבר היא כפולה: א) לאפשר למטופל הסתכלות, והבנה לגבי אום תגובות עד כה חווה אותם כלא מובנות ולא נשלטות. ב) ליצור לטכניקה שתבוא בהמשך מעמד מדעי, אמין, ולכן יהיה חשוב לתרגל אותה |
הזדמנות לראות איך המטופל מגיב ל"מדע שנוחת עליו". האם יש לנו כאן מפגש עם אזורי חוסר ביטחון אינטלקטואלי? האם לחילופין הוא שמח לןהכנס לאזורים של אינטלקטואליזציה? |
| קשור את הפרעת החרדה עם פעילות יתר של המערכת הסימפטטית. ואת תרגיל ההרפיה עם היכולת להפעיל את המערכת הפארא-סימפטטית |
|
נסה לוודא כי המטופל מבין את ההסבר |
| הקנה לגיטימציה לתגובתיות של מערכת העצבים: הסבר את התפקיד האדפטיבי של הנטייה לתגובות מהירות המגייסות את הגוף לפעולה |
לא מספיק לשאול אותו האם הוא מכיר את ה fight or flight חשוב ליצור את ההבנה כי קיום התגובות הגופניות הנו סימן חיובי |
בדוק האם יש יכולת לרגיעה כבר מה reframing " הקטן" הזה |
| עם זאת הסבר כי קרוב לוודאי התפתח אצלו גרף של עליית מתח |
כדאי לצייר את הגרף |
בדוק כמה הוא נוטה להכנס לחרדה מההצבעה על הדפוס הבעייתי |
| שאל" כיצד אם כן נוכל להשפיע על המערכת האוטונומית שלנו" |
|
המטפל עשוי להרגיש לא נוח עם "פעילות הוראתית ארוכה" |
| אמור: אנו נשתמש בטכניקות נשימה ככלי עיקרי כדי להגיע לווסות המערכת האוטונומית |
פרט: פעילות הנשימה קשורה גם למערכת הרצונית (ברצוני אכניס אוויר ברצוני אוציא אותו) אך גם למערכת האוטונומית, אנו נושמים מבלי לחשוב על כך. |
|
| בוא נכיר קצת את פעילות הנשימה שלך: שים יד אחת על החזה ויד שניה על הבטן, עצום את העינים ונשום לך בצורה חופשית |
זהו מצב חדש: המטופל בעצימת עינים מתמקד בגופו, בעוד שהמטפל בוחן אותו – ולא סתם את אזור הבטן והחזה! |
הרבה אלמנטים לבדוק:
א) הדיאלוג של מטופל עם גופן,
ב) חווית השתיקה
ג) חווית ההיות נצפה |
| כשאנו נושמים אנו יכולים להכניס אוויר לחלל החזה או לחלל הבטן. לאן נכנס האוויר אצלך? |
|
בדוק את התנועות של יד ימין ושל יד שמאל |
| הסבר את האבחון: קרוב לודאי שנמצא נשימת חזה |
אחת המטרות תהיה לעבור לנשימת בטן |
התעניין בהתייחסות ספונטנית של המטופל לסוגיית הנשימה שלו: מה לא כולם נושמים ככה.
ספקות לגבי יכולת השינוי שלו. |
| נושא שני שעלינו להכיר הוא מהיכן אתה נושם |
נשום דרך הנחירים. הכנסת האוויר לנחירים מאפשרת לו להתנקות ולהתחמם לפני הכנסתו לריאות דבר המאפשר נשימה טובה יותר |
יתכן שההתמקדות שבנשימה ובאקט הכנסת האוויר, תעלה תחושות הקשורות בחנק.
פליס- חברו של פרויד גם נתן לאזור האף והנחירים משמעויות נוספות – לשקולכם |
| בדיקת קצב הנשימה: אבקש אותך לעצום עינים ולספור את מספר הפעמים בהם אתה צוציא אוויר, אני אקח זמן – כדקה ונלמד את קצב הנשימה שלך |
|
זהו מצב מיוחד של שתיקה מתוכננת, המטופל עסוק בספירה – המטפל בשעון. |
| קרוב לוודאי שתמצא כי קצב הנשימה שלך הנו מהיר (מעל ל12 נשימות בדקה) אנו נמליץ כי תלמד להוריד בהדרגה את קצב הנשימה ל 6-8 נשימות בדקה |
קצב הנשימה הוא העצם השעון הפנימי הקובע את הפעילות של מערכות שונות בגוף כגון הלב והמערכת הקרדיווסקולרית. במידת האפשר כדאי להראות את השפעת הנשימות על קצב הלב |
שוב מצב בו המטפל הוא במקום ביודע, הדיאגנוסטי – המתווה מטרות.
כדאי לשים לב כיצד מגיב המטופל להתמקמות כזו של המטפל |
| כעת ניתן להראות למטופל את השפעת שנוי קצב הנשימה: נתחיל בהצעה שיבצע נשימות מהירות – היפרוונטילציה |
אנו נדרש בהמשך לתרגיל היפרוונטילציה לצורך חשיפה – חשוב אם כן לראות את תגובת המטופל |
המטופל עשוי לדאוג לפני התרגיל, בזמן או אחריו. |
| אחרי כדקה של היפרוונטילציה נבקש ממנו להיות בעינים עצומות ולהתחיל להוריד בהדרגה את קצב הנשימה |
כדאי לשים לב גם לשנויים בקצב הלב במעבר מנשימה רגילה למהיר לשקטה |
נוכל לראות כאן את קצב ההתאוששות הספונטני, את יכולת המטופל לסבול מהתאוששות איטית, ואת ההנאה שירגיש מהתאוששות מהירה. |
| עכשיו שלמדנו על חשיבות קצב הנשימה, נעסוק במשתנה נוסף הקשור בקצב וזהו היחס בין הוצאת האוויר להכנסתו. מה האורך של הכנסת האוויר מול הוצאת האוויר |
הוצאת האוייר היא השלב בו מופעלת המערכת הפארסימפטטית. |
כאן אנו נותנים למטופל את הכלי המרכזי שמשפיע גם על קצב הנשימה – זוהי הוצאת האוויר האיטית. |
| קרוב לוודאי שנמצא כי הכנסת האוויר קרובה באורכה להוצאת האוויר – דבר שנרצה לשנות. |
עוד אלמנט דיאגנוסטי – שנוכל להציג אותו בפני המטופל |
כדאי להדגיש את העובדה כי אנו מוצאים דפוסים של נשימה לא נכונה ששנוי שלה יכול להשפיע על תגובותינו הנפשיות והגופניות |
| כדי לתרגל הוצאת אוויר איטית יותר נבקש מהמטופל להוציא את האוויר דרך הפה תוך השמעת צליל |
|
|
| עד כאן עסקנו בדיאגנוסטיקה של דפוס הנשימה – ובהסבר על נשימה נכונה – כעת צריך לשים לב כי המטופל אינו הופך את הנשימה לעניין אובססיבי |
עתה נבקש ממנו לנשום חופשי ללא מאמץ |
כאן יש לנו הזדמנות לגלות חרדות בצוע: מאמץ יתר שמזיק . נוכל לגלות נסיון להיות אובססיבי בדיוק על קצב – מטרתנו ללות את הנשימה במצב נפשי של רגיעה. |
| ניתן יהיה לשלב כאן הוראות נשימה רגועה, או מוזיקה שנותנת רמץ להאטת קצב הנשימה. |
הוראות הרגיעה יכולות להחיל סוגסטיות אחרות שאינן קשורות דווקא לנשימה. |
הזדמנות לראות כיצד המטופל מאפשר לעצמו כניסה לרגרסיה: נשען על כוחו של המטפל או חוששש באיבוד שליטה ותלות |
|
|
|
פורסם לפני 8 חודשים, 3 שבועות בשעה 19:04.
נקודת מפגש
אף שרוב החומר שנלמד יהיה מבוסס על הטיפול קצר המועד על פי מאן, בכל זאת נסקור ראשית את השיטות השונות המרכזיות. החל בסיפנאוס המשך במלאן, לאח"כ דאבנלו ולבסוף ג'יימס מאן.
את כל אחת מהשיטות נסקור על פי הקריטריונים הבאים: משך הטיפול, מוקד הטיפול, טכניקות ותהליך הטיפול הפסיכולוגי, ובחירת המטופלים.
הטבלה מבוססת על וינוקור, מ., דסבג, ח. "פסיכותרפיה דינאמית קצרת-מועד לפי הגישה הפסיכודינאמית: טכניקות".
|
סיפנאוס
(1972, 1979)
בוסטון
|
מאלאן
(1963, 1976)
לונדון
|
דאבאנלו
(1978, 1980)
מונטריאול
|
ג'יימס מאן
(1973, 1983)
בוסטון
|
| משך הטיפול |
לא נקבע מראש, מוגדר כמספר חודשים. הטיפול אורך בממוצע כ- 15 שעות. הוא איננו מרחיב את הדיבור על השפעת מימד הזמן בפני עצמו. |
לא נקבע מראש. בתחילה ארך עד 40 שעות, בהמשך התקצר ל- 30 ואף 20 שעות |
סיום הטיפול לא נקבע מראש. בד"כ נמשך פחות מ- 10 שעות, לפעמים גם פגישה בודדת אחת. עד ל- 50 שעות |
12 שעות בדיוק, כחלק מהסכם טיפולי שנקבע בברור מראש |
| מוקד הטיפול |
הוא מאבק למען ברית טיפולית, על אף רמת החרדה הגבוהה. נושא מועדף הוא האדיפאלי: תחרות, הצלחה, כשלון, בטחון עצמי, ביטוי עצמי. אין המטופל שותף למוקד הדינאמי בתחילת הטיפול. הוא מגיע להסכמה עם המטופל על תחום העבודה, במונחים של תלונה עיקרית מוגדרת ותחומה. הוא מעניק חשיבות ליכולת של המטופל לבחור בתחום של קונפליקט פסיכולוגי ולא בסימפטום שיטחי או בקושי בינאישי. |
מוגדר מראש ע"י המטפל אך אינו מנוסח באופן ישיר למטופל. אם כי, במהלך טיפול קצר טוב המטופל צפוי לגלות בהדרגה מודעות רבה יותר לנושא מרכזי בחייו. עובד בעיקר עם מוקד אדיפאלי אך גם עם מוקד של אובדן (עיבוד אבל בלתי פתור מהעבר הרחוק או הקרוב) |
לא קיים מעבר לחשיפת הרגשות הנסתרים, מהר ככל שניתן. עוסק במגוון נושאים: אדיפאליים, אובדן, סימפטומים של אובססיות וקומפולסיות, דפוסים אישיותיים. הפרידה אינה נושא חשוב במיוחד. המוקד מתייחס לדפוס האישיותי החוזר כמו – לסגנון נטול תקיפות או סגנון בינאישי מזוכיסטי. |
הסוגיה המרכזית, מנוסחת ע"י המטפל במונחים של רגש, זמן דימוי עצמי של המטופל ומוצגת לו בראשית הטיפול. מדובר ב"כאב כרוני" ששב ועולה הפוגע בדימוי העצמי גרם ליאוש בעבר וצובע את העתיד בחוסר תקווה. זאת בשונה ממוקד, שיש בו יותר אלמנט של אבחנה. סימפטומים, יחסים עם אחרים, קונפליקטים או הגנות לעולם לא יהוו חלק מהסוגיה המרכזית |
| טכניקות ותהליך הטיפול |
מבוסס על שיתוף פעולה, המטופל נחשף לעימותים ופרושים מתגרים מאד ואין לו ברירה או לשת"פ או לפרוש מהטיפול. מושם דגש רב על חשיפת רגשות, מחשבות ודמיונות חבויים באמצעות פרושים של החרדות וההגנות וקישור בין המצב הנוכחי העבר וההעברה. המטפל פעיל בתוך תחום המוקד. |
טכניקות פרשניות בעיקר של ההעברה. המטפל מחפש באופן פעיל רגשות ומחשבות מוסתרים ומצביע על ההגנות אותן מפעיל המטופל כנגד ההכרה בהם. |
משלב כמה מהטכניקות הנ"ל. המטפל פעיל ומבצע מספר פרושי-נסיון מוקדמים. מהרגע הראשון, עוד לפני קבלת האנמנזה, המטופל מותקף בפרושים על ההגנות שלו (הערפול, ההמנעות, הפאסיביות). בד"כ המטופלים מגיבים בכעס וייאוש. נעשה פרוש של: 1. ההגנה, 2. הכעס והחרדה, 3. הדחף או הרגש הנסתר. כל אלה מעובדים בהקשר רגשות המטופל כלפי: 1. המטפל (העברה), 2. דמויות מפתח מעברו (אב, אם), 3. דמויות מחוץ לטיפול. רגשות שכפי הנראה לא בוטאו בעבר |
מדגיש את חשיבות התמיכה והאמפטיה ככלי טיפולי בו המטפל מסוגל לחוש מה פרוש הדבר לחוות את מה שהמטופל חווה ומסוגל להעביר למטופל את התחושה שהוא (המטפל) מבין אותו (את המטופל). האווירה היא אמפאטית בתוך מבנה טיפולי נוקשה; הסוגיה המרכזית שמוצגת כבר בתחילת הטיפול משמשת בסיס להעברה שמתפתחת. הגבלת הזמן, מעוררת באופן חד את הסבל האוניברסאלי הנחווה בפרידה. |
| בחירת המטופלים |
בעלי מוטיבציה גבוהה, אגו חזק, תלונה מוגדרת, בעלי מודעות פסיכולוגית ויכולת לעבור שינויים מהירים בהשפעת פרושים נוקבים על הטרנספרנס האדיפאלי, כאלה שיש להם מערכת יחסים בין-אישית אחת לפחות, על בסיס של הדדיות.
פחות זקוקים לעיבוד פרידה, יחסית למטופליו של מאן. |
בתחילה נבחרו כאלה שהפתולוגיה אצלם הופיעה לאחרונה ולא העמיקה עדיין את שורשיה. בהמשך, טופלו גם כאלה בעלי נוירוזה ממושכת. |
נקבע עפ"י יכולתו של המטופל להגיב בצורה פרודוקטיבית לפרושי הנסיון. בעלי בעיות חוזרות ונשנות בלימודים, בעבודה או באהבה, או מאפיינים אחרים בעלי דפוס חזרתי |
נבחרים בקריטריונים הדומים לאלה של סיפנאוס, אם כי פחות קפדניים מאפשרים גם קבלת מטופלים בעלי בעיות אישיות, בעיות גדילה ותגובות לאובדן |
פורסם לפני 8 חודשים, 3 שבועות בשעה 17:11.