נקודת מפגש

נקודת מפגש

על עלבון ו"הפרעות עלבון"

ה DSM - המדריך לאבחון וסטטיסטיקה של הפרעות נפשיות -אותו קטלוג בלתי נסבל מחד – והכרחי כפגומים לבנין מאידך, לא מגדיר ולא עוסק ישירות בעלבון. ובכל זאת מטופלי מביאים זאת אולי יותר מאשר הדבור על חרדה שגם הוא שכיח מאוד בקליניקה שלי. האם יש מקום להגדרה של "הפרעות עלבון"

 העלבון הוא כאב חזק לפעמים יותר מכאב פיזי. ולהפוך אותו לקטגוריה ב DSM ודאי נראה לא נכון ולא מוצדק, ומצד שני, יש להודות כי יש אנשים הנוטים יותר להפגע, נוטים יותר להכנס למעגל הנעלב והמחכה לתגובה המרגיעה שלעיתים קרובות לא מגיעה- ואז העלבון רק הולך וגדל.

בפוסט קצר זה אני דווקא רוצה לקרוא לעמיתי מטפלים ומטופלים לחשוב איך נכון ואיך ניתן להקל על חווית העלבון.

מצאתי לנכון להתחיל דווקא עם קטע ספרותי – כמעט הייתי אומר שירי שכתב אשכול נבו ב"ארבע בתים וגעגוע" (הוצאת זמורה ביתן)

כל חלקיקי הרגש האלו באוויר, כל פתיתי העלבונות, הרמזים הקטנים הבלתי נראים. כל הכדורים הקטנים שנמסרים במהירות האור. הכדור אצלי, הכדור אצל עמיר הכדור מתגלגל במורד הרחוב כל הזכרונות שניצתים , קרובים, מאתמול, רחוקים, אמא שלי, המילים שנאמרו, המילים שיאמרו, המילים שכנראה כבר לא יאמרו, המחנק בגרון, הנורה הקטנה שנדלקת בתוך החזה, ומאירה אותך מבפנים, המגע, זכרון המגע בגוף, געגועים סתומים, תקווה גדולה, ייאוש קטן ועקשן, חוק הלים השלובים, חוק הלבבות הצרובים,  מוסיקה, המוסיקה הפנימית שלו, שקטה יציבה ומתוחה, המוסיקה הפנימית שלי, קצת יותר דרמטית, הדואט, הבלט העדין של הוויתור, תמיד מישהו צריך לוותר, הנצנוץ הקטן של האכזבה, העכירות, העכירות, הידיעה שאף פעם בעצם זה לא היה צלול, ולא יהי צלול, האבן שמתדרדרת במורד הגב, הדקירה הקטנה שבמעמקי הבטן, הפצע המשותף, שאף פעם לא מספיק לדמם פנימה, החוטים שמקשרים, חוטים שקופים כמו בקרקסים, שלא רואים ואפשר גם להכשל בהם, וליפול, חרדת הנפילה, תקוות הנפילה, ידיעת הנפילה

 

אין תאור טוב מזה למורכבות של החוויה התוך אישית הקשורה בדיאלוג כואב עם האחר. אני כותב שורות אלו מתוך אמפטיה גדולה עם הכאב, ועם זאת עם ידיעה ברורה כי נדרשת דרך לחסן בפני "הפרעות עלבון"

נקודת מפגש

על הכנת האוכלוסיה למלחמה הבאה (סליחה על הכותרת)

כותרת מאמר קצר זה נכתבת עם אי נוחות רבה. אני שגדלתי עם התקווה של "זו תהיה המלחמה האחרונה" או "מחר שהצבא יפשוט מדיו" מוצא עצמי נע באי נוחות בכותבי – בכזאת ודאות – המלחמה הבאה. אך נראה כי אין לנו את הזכות להיות יפי נפש. כמות נפגעי החרדה במלחמת לבנון השנייה ובדרום (עופרת יצוקה ולפנייה) מחייבת את אנשי בריאות הנפש בכלל ואת הפסיכולוגים בפרט לחשוב על עוד דרכים לטפל ולמנוע תגובות טראומטיות או פוסט טראומטיות.

להלן נסקור כמה דרכים שאנשי CBT וביופידבק יכולים לסייע בהן

הנסיון הראשון לשמוש בביופידבק בהקשר של לחימה היה במלחמת המפרץ הראשונה (1991) הגיעו אלינו אנשים שסבלו המתגובת חרדה בשל איום המסכות והנשק הכימי. היה ברור כי יש צורך להוריד את העוררות של מערכת העצבים המרכזית. נזנכנו כבר אז על החשיבה הבאה עלחשיבות ההתערבות הפסיכופיזיולוגית המוקדמת המוקדמת:  תאוריות נוירוביולוגיות וממצאים פסיכופיזיולוגים תומכים בטענה שהתקופה המיידית אחרי החשיפה לטראומה היא בעלת משמעות קריטית. זכירה אוטומטית של של מאורעות עשוייה להתגבש באותה תקופת זמן.

רמות  גבוהות של עוררות ושל הורמון הדחק אדרנלין תורמות לייצוב של למידה אברסיבית. מידע שניתן בדיוק על תקופה הסמוכה לחשיפה משפיע באורח בלתי הפיך על תכני הזכרון לטווח ארוך. ממצאים אלו מביאים להנחה שמצוקה בזמן שמיד לאחר החשיפה היא "רעילה" 

 כבר בזמן מלחמת המפרץ פרסמנו על האפשרות להשתמש בביופידבק

Acute Stress Due to Missile Attacks and Threat of Chemical Warfare-The Use of Biofeedback during the Gulf War in Israel 

A. Rolnick, J. Alster, and N. Laor

 Biofeedback and Self Regulation, 1992, 17(3), 236

 From January to March 1991, people in Israel were exposed daily to the threat of missile attacks and chemical warfare. In order to protect

themselves they were frequently asked to use gas masks. This situation produced extreme anxiety associated with various psychophysiological complaints. Every second night, sirens prevented regular sleep and produced insomnia and restlessness. The need to wear the gas masks and the fear of the invisible, undetectable nerve gas led to a variety of psychosomatic complaints related to breathing. Our experience with shortbehavioral interventions based on a combination of biofeedback and desensitization is described. Because of the difficulty in applying guidedimagery and relaxation exercises under such conditions, biofeedback was a valuable tool in reducing arousal and anxiety. The discussion deals withquestions of conducting therapy under real threat when the therapist is as susceptible as the patient.

דני חמיאל עמיתי זיהה כבר לפני שנים את הצורך בהוצאת הביופידבק מהקליניקה ויצר באגודת הביופידבק את הקונצפט של "מאמנים בויסות לחצים" שיוכלו להרחיב את השמוש של הביופידבק מעבר לקליניקה. 

בשנת 2002 הוזמנתי להרצות בכנס של נאטו (שנערך בעקבות מאורעות ה 11 לספטמבר) ושם הצגתי את ההבנה שיתכן שבמקרה של התקפות רבות נפגעים נדרש התערבויות מבוססות טכנולוגיה מצגת מכנס זה מופיעה למטה.

בזמן מלחמת לבנון השנייה – כהחלה להתברר כמות נפגעי החרדה – העלינו את האפשרות – להשתמש במדדים פסיכופיזיולוגים להערכת המועדות לפיתוח תגובה פוסט טראומטית. חשיבה זו מסתמכת על עבודות של פרופ אריה שלו מהדסה, שהראה כי מדדים אוטונומים מסויימים מנבאים את התפתחות התגובה הפוסט טראומטית. עוד פרטים על שמוש בביופידבק לניבוי וטיפול בהפרעות חרדה כאן

 מהמרכז ע"ש כהן האריס (קופת חולים הכללית – רמת חן) נמסרה לנו האינפורמציה הבאה

בשנים האחרונות קיימות מספר תוכניות בקהילה המלמדות עקרונות של התמודדות עם לחצים גם יומיומיים וגם כהכנה לאפשרות של אירועים טראומטיים.התוכנית המובילה שביניהן היא תוכנית ”חוסן" של המרכז על שם כהן-האריס למוכנות לאסון המוני והתערבות בטראומה. במסגרת תוכנית זאת, הפועלת מולמשרד סגן שר הבטחון ובשיתוף משרדי ממשלה שונים, מרכז השלטון המקומי ועיריות, נעשית הכנה בערים וישובים בארץ לפיתוח חוסן אזרחי הנשען עלשילוב מערכות ואנשי מקצוע מתחומי הבריאות, הרווחה החינוך ומינהל הרשות. מאז מלחמת לבנון השניה ומבצע "עופרת יצוקה", הופעלה התוכנית בעשרות בתי ספר והשתתפו בה עשרות אלפי ילדים ברחבי הארץ.

במקביל, בצבא,  יובל עודד, ממשיך את העבודה בה החלנו בשנות השמונים בחיל הים בה הראנו כי ניתן להשתמש בביופידבק בצבא (ראה פרסום בספרות המקצועית)

יובל תאר את עבודתו כך:

"חדר הכושר המנטלי" היא שיטת אימון לחיסון בפני לחצים שפותחה על ידי יובל עודד, פסיכו פיזיולוג קליני, ומשלבת ביופידבק של השתנות הדופק ושל מוליכות העור ביחד עם מרכיבים פסיכולוגיים שהוכחו כיעילים להתערבות במצבי לחץ.

השיטה מופעלת מזה מספר שנים ביחידות העילית של הצבא, שלד"ג , 669 ושייטת 13 וכן ביחידות אחרות בחיל האויר ובזרוע היבשה. להתערבות מספר מטרות: שיפור ביצועיהם של החיילים תחת לחץ ,צימצום תופעות נפשיות שליליות כתוצאה מחשיפה ללחץ לטווח הקצר (חרדות, הפרעות סומאטיות)  ולטווח הארוך (תגובת פוסט טראומה מושהית ביציאה לאזרחות).

השיטה פותחה כהמשך למחקר ארוך טווח שמטרתו היתה לפתח התערבויות בונות חוסן אל מול לחצי השירות. באחד המחקרים חולקו לוחמים ביחידת עילית לשלוש קבוצות באופן רנדומלי לפני קיום אימון עתיר לחץ. חיילי הקבוצה ראשונה קיבלו 9 שעות הכנה פסיכולוגית למצבי לחץ . הקבוצה השנייה קיבלה אותו משך זמן הכנה בשיטת חדר כושר מנטלי שמשלבת יחד עם כלים פסיכולוגיים גם תרגול הטכניקות בעזרת ביופידבק של השתנות דופק ושל מוליכות עור.קבוצה שלישית לא הוכנה כלל. לאחר שעברו את האימון המפרך הוערכו: תחושת המסוגלות שלהם, תפקודם בתרגיל וכן רמת הסימפטומים תלויי הלחץ מתוך שאלון סטנדרטי לפוסט טראומה.  נמצא ששתי הקבוצות שעברו הכנה הראו רמה מופחתת של סימפטומים פוסט טראומטיים לעומת קבוצת הביקורת. הקבוצה שקיבלה הכנה בשילוב ביופידבק הראתה את רמת הסימפטומים הנמוכה ביותר ואת רמת תחושת המסוגלות הגבוהה  ביותר. נראה שהשיטה משפרת את הגמישות הפסיכולוגית והפסיכופיזיולוגית ובכך מהווה אמצעי יעיל לחיסון בפני לחצים.

פרופ גבירץ המוזמן לארץ על ידי האגודה, עושה כעת עבודות עם הצבא האמריקאי להלן תאור קצר של עבודתו

Adding Somatic Modalities to Cognitive Therapies for the Treatment of PTSD

Much recent literature has indicated that Cognitive Behavioral Therapy is better than no treatment or control procedures for a number of anxiety disorders (Hofmann and Smits 2008). Among the most compelling disorders that require treatment is Post Traumatic Stress Disorder (PTSD). Despite the progress that  has been made in PTSD treatment, the overall effectiveness of the CBT therapies leaves much to be desired. AS Hofmann and Smits conclude ”…our quantitative literature review of randomized placebo-controlled  trials provides strong support for the efficacy of CBT as an acute intervention for adult anxiety disorders. At the same time, the results suggest that there is still room for improvement.(p.627)” In fact PTSD trials produce rather modest effect sizes or effectiveness scores. Bessell van Der Kolk (Van Der Kolk 2006) has suggested that the available neurophysiological evidence points to the need for somatic interventions such as yoga, body work, meditation, or biofeedback. My colleagues and I have explored one type of biofeedback, called Heart Rate Variability Biofeedback (HRV) (Gevirtz and Lehrer 2003; Gevirtz 2007; Lehrer 2007) which may hold promise as an adjunct to treating PTSD. The patient is taught to breathe at a specified rate so as to maximize the relationship between heart rate and respiration while maintain an open “mindful” mental attitude. When combined with known CBT therapies we have some preliminary evidence to indicate that the combination may improve treatment successes. In one study veterans used a biofeedback device daily for about 20 minutes compared to doing relaxation exercises and showed improvement in trauma symptoms. In another study we used a portable HRV biofeedback device to accompany  a type of cognitve therapy  with recovering substance abuse patients who had trauma symptoms. Again compared to relaxation, the biofeedback group reduced trauma symptoms. We now have available a number of computer games  and other applications that might be attractive to young combat veterans or current warriors that we are testing. Overall, adding biofeedback to other therapies might offer an opportunity to improve the effectiveness of our current therapies for PTSD and other problems.

Gevirtz, R. and P. Lehrer (2003). Resonant Frequency Heart Rate Biofeedback. Biofeedback: A Practitioners Guide. M. S. F. Andrasik. NY, Guilford.

Gevirtz, R. N. (2007). Psychophysiological Perspectives on Stress Related and Anxiety Disorders. Stress Management: Principals and Practice. P. Lehrer and W. Sime. New York, Guilford Press.

Hofmann, S. G. and J. A. Smits (2008). "Cognitive-behavioral therapy for adult anxiety disorders: a meta-analysis of randomized placebo-controlled trials." J Clin Psychiatry 69(4): 621-32.

Lehrer, P. (2007). Biofeedback training to increase heart rate variability. Principles and practiceof Stress Management. R. W. Paul Lehrer, Wes Sime. New York, Guilford Press.

Van Der Kolk, B. A. (2006). "Clinical implications of neuroscience research in PTSD." Ann N Y Acad Sci 1071: 277-93.

כיצד אפשר אם כן להעניק התנסות בווסות עצמי לכל תושב המדינה? לשם כך נדרש ייצור סנורים במחיר מינימלי, ושמוש באינטרנט כדי לאפשר שמירה, עיבוד והצגה של התוצאות – הן למטופל והן למאמן. קבוצה של יזמים חברה אלי לפני כשנתיים, וביחד בנינו את הרעיון של "סנסור ביופידבק לכל אדם". נבנתה קבוצת הזנק (סטארטאפ) וקיבלנו זה שנתיים רצופות מענק מהמדען של משרד התמ"ת.  קיים כעת פרוטוטייפ מתפקד ויכולת להעביר את הנתונים ברשת במהירות המאפשרת פידבק.עוד פרטים על הרעיון כאן

 

 

 

.

נקודת מפגש

הפרעת פאניקה

בשעור תוצג שיטת הטיפול בהפרעת פאניקה ואגורפוביה כפי שמוצג בספר של Barlow. הפרק נכתב על ידי MICHELLE G. CRASKE and DAVID H. BARLOW. ויכיל טכניקות טיפוליות שחלקן עוד לא נלמדו.

לפני כן אני אציג בקצרה כמה עקרונות בהבנת הפאעת הפאניקה והטיפול בה.

הנה המצגת שלי

נקודת מפגש

פסיכותרפיה עם מוח

האם הנוירופסיכואנליזה מציעה דרך טיפולית מיוחדת?

להלן מספר שאלות שארצה להפנות למארק סולמס וליורם יובל, שאלות אלו צמחו בסמינר שניהלנו לפני מספר שנים שנשא את השם "פסיכותרפיה עם מוח".

בסמינר זה למדנו את מארק סולמס באמצעות קלטות וידאו שהוקלטו במכון אנה פרויד בלונדון. בהרצאות אלו הוא פורס את עיקרי תפיסתו המנסה לשלב בין ידע מספרות הפסיכואנליטית לבין חקר המוח.

אחרי שסיימנו את הסדרה בת עשר ההרצאות בה נסקרו נושאים כמו המוח והנפש, המודע והלא מודע, זכרון ופנטזיה וכמובן שאלת "איך עובד הטיפול" – מצאתי את עצמי מהרהר מה מאפיין את עבודתו של הנוירופסיכואנליטיקאי האם הוא יטפל באופן שונה מפסיכואנליטיקאי מפסיכותרפיסט דינמי "רגיל".

ניקח לדוגמה את הטיפול בהפרעות חרדה, קיימת הסכמה כי המערכת הלימבית משחקת תפקיד מרכזי בהפרעות אלו. כיצד אם כן יטפל נוירופסיכואנליטיקאי בהפרעת חרדה בהשוואה לפסיכואנליטיקאי אחר. על שאלות אלו הייתי רוצה תשובה מאנשי הנוירופסיכואנליזה

ניקח לדוגמה מקרה של הפרעת פאניקה. יורם יובל מצייר טיפול כזה בצורה מרתקת בספרו סערת נפש. אך אם נבדוק לגופו של הטיפול, הרי נמצא כי המטפל שם מודה כי הידע העדכני בחקר המוח מרחיק את האפשרות לשמוש בפסיכואנליזה " בעבר נטו גישות פסיכואנליטיות לראות בתסמונת האימה תוצאה של הדחקות מיניות או הפרעה בדימוי הגוף, והטיפול כלל פסיכותרפיה פסיכואנליטית. טיפול כזה היה בלתי יעיל לעתים קרובות. ההשקפה השלטת היום היא שהרגישות לתסמונת אימה היא תורשתית וקשורה למנגנון אזעקה פנימי הקיים בכל היונקים, מנגנון ביולוגי חשוב המתריע מפני סכנת חנק וסכנות אחרות".
ואכן אנו רואים כי יורם יובל פושט בפרק זה את מדי הפסיכואנליטיקאי ולובש את תפקיד מטפל ה CBT (או את סרבל העבודה של נהג האוטובוס בו הוא עורך טיפול חשיפה למטופלת הסובלת מהפרעת החרדה). במילים אחרות אנו רואים כאן מטפל גמיש המנסה מספר שיטות – אך קשה לראות כאן מודל נוירופסיכואנליטי לטיפול..

לאחרונה אני מחפש דרכים של שלוב CBT עם חשיבה דינמית. בקורס שאני מעביר בנושא אני מביא מאמר של פסיכואנליטיקאי בשם פרנק המראה כיצד התערבויות אקטיביות יכולות להתיישב עם גישה פסיכואנליטית. הייתי מצפה מאנשי הנוירופסיכואנליזה להציג מודל משלהם

בכנס שאירגנו לפני כשנתיים על תפקיד האונה הפרונטאלית בפסיכותרפיה, הציג יורם יובל מקרה של מטופלת בעלת הפרעת אישיות גבולית. הוא העלה שם את השאלה האם עליו לטפל בנפשה של המטופלת או באונה הפרונטאלית שלה. באותו כנס הציג (מרחוק) פסיכולוג אמריקאי בשם ג'ף כרמן, מכשיר ביופידבק המאפשר למטפל ללמד את המטופל להפעיל טוב יותר את האונה הפרונטאלית שלו. האם ניתן לשלב התערבות ביופידבק כזו במסגרת טיפול דינמי. אני משוכנע שכן. רוב הפסיכולוגים העוסקים היום במשוב ביולוגי מאמצים את מודל המשולש הטיפולי בו מצויים המטפל המטופל והפידבק הפסיכופיזיולוגי המוצג על צג המכשיר. אנו מראים באמצעות שיטה זו כיצד מכשיר הביופידבק הופך מעין "מראה לנפש" מראה המאפשרת התבוננות בקשר בין תהליכים גופנים לנפשים כמו גם מראה המסוגלת לשקף תהליכים לא מודעים, המתבררים דרך הדיאלוג הטיפולי בין המטפל והמטופל הצופים בפידבק הניתן דרך המראה הפסיכופיזיולוגית.

אלא שרוב המטפלים אינם אנשי ביופידבק ואין להם דרך להתבוננות ישירה עם המערכות הגופניות. כיצד יוכלו הם להשפיע במהלך טיפולם על המוח – ובעיקר על האזורים הנמוכים של המוח הקשורים בתגובות החרדה? כאן אני מציע להעזר בדיויד סרוון שריבר שלאחרונה הזמנו אותו להרצות בישראל. שרייבר מראה בספרו ("ללא פרויד ללא פרוזאק") כי קיימות דרכים אפקטיביות להשפיע על המערכת לימבית באמצעות טכניקות חדשניות.
ספר זה מחזיר אותנו שוב לכתיבתו של יורם יובל בהארץ מהיום. יורם קורא למאמרו "עם פרויד ועם ופרוזק" בו הוא מציג את מארק סולמס. להערכתי דיוויד סרוון שרייבר ומארק סולמס שותפים במידה רבה להבנות על חשיבות הידע הנוירוביולוגי בפסיכותרפיה. השוני הוא בכך שסרוון שרייבר גם מציע דרכי התערבות אפקטיבים- מה שאני רואה פחות אצל הוגי הדעות הנוירופסיכואנליטים.

נקודת מפגש

כמה מחשבות על נושאי העברה

בקבוצת ההדרכה שלי דנו בכמה סוגיות שנדון בהן כאן באופן כללי שאיננו קשור ישירות למטפל ולמטופל.
דנו בשאלת ה love transference ובנטייה של מטפלים לקשר זאת להיסטוריה של המטופל. הזכרתי בקבוצה את מאמרו של Gabbard על James W. Lomax, M.D., and Glen O. Gabbard, M.D Transference Love: An Artificial Rose? (Am J Psychiatry 161:967-973, June 2004

.והנה תגובתו של גאבארד

I don’t think I agree with either the patient or Dr. Lomax that love in psychoanalysis is an artificial rose. I think the love experienced in one’s analysis is basically similar to the love experienced outside of analysis. The feelings are just as real, but the actions are different. The analyst, as Freud noted, pursues a course for which there is no model in real life. The patient, on the other hand, is confined to verbalizing all of the feelings that would ordinarily be enacted.

A common mistake made by beginning analysts and therapists is failing to recognize the "real" nature of the love the patient feels for the analyst. The beginning therapist or analyst may, in fact, try to convince the patient that the loving feelings are really for someone else, like a parent, instead of for the analyst. Many patients experience this as a failure to validate their internal reality. I am certain that Dr. Lomax recognizes this distinction, but I call attention to it as a way of clarifying that from the patient’s perspective, the feelings are definitely real. In fact, the only difference between love inside and outside the transference is that the former is analyzed. All of our significant relationships are a mixture of real elements in the present situation and the recreation of past relationships.

נקודת מפגש

דניאל סטרן והקונסטלציה האמהית motherhood constelation

מאמר חשוב זה מציג בקצרה את קונצפט הקונסטלציה האמהית
סטרן,, היה שותף להבנה הפשטנית משהו שאישה לאחר לידה נשארת במהות הפסיכולוגית שלה זהה לדמות שהיתה לפני הלידה. . לאחר תקופה הרגיש כי החשיבה הפסיכואנליטית על האימהות הנה מוגבלת והחל במחקרעל הקשר בין האם ותינוקה. כך נולד המושג – "קונסטלציית האימהוּת" – המתייחס לארגון הנפשי המתהווה בנפשה של האם עם לידת ילדה.. קונסטלציה זו הנה מרכזשל חייה הנפשיים של האם ודוחק הצידה את כל השאר(