נקודת מפגש

תרגיל לסטודנטים (בית הספר לפסיכותרפיה)

להלן תמצאו הצגת מקרה הלקוחה מהספר Mind Over Mood של padesky and Grinberger
שיצא לאור בעברית בהוצאת גלילה.

המקרה מספר על תגובה דכאונית אצל אישה בת 36.

מטרת התרגיל עבור הסטונדטים להפעיל ניתוח מבוסס CBT (פורמולציה) של המקרה ולתרגל שיטות התערבות.

להלן המקרה:

מריסה היתה  מדוכאת. במהלך הפגישה הראשונה עם המטפל סיפרה, שהיא הולכת ונעשית מבולבלת ומתחילה להרגיש חוסר שליטה. היא אמרה, שהדיכאון שלה הלך וגבר בששת החודשים האחרונים. הדיכאון הזה הפחיד אותה כי, לפני כן הייתה בדיכאון פעמיים. פעם בגיל 18 ופעם בגיל 25, ובשני המקרים ניסתה להתאבד. עיניה התמלאו דמעות כשהפשילה את שרוולה והראתה את הצלקות שנותרו מהניסיון הראשון.

מריסה סיפרה, שבין הגילים שש 14 עשרה היא סבלה מהתעללות מינית מצד אביה. בגיל ארבע עשרה התגרשו הוריה. באותו זמן מריסה כבר חשבה על עצמה במונחים שליליים. "החלטתי שאבי מכאיב לי מפני שאני רעה. התרחקתי מילדים אחרים, כי פחדתי שיתגלה להם מה שקרה לי; פחדתי מהמבוגרים, כי חשבתי שהם יפגעו בי".

עם היסטוריה כזו של הערכה עצמית נמוכה, אין זה מפתיע שמריסה הסכימה להתחתן עם חברה הראשון, קרל. הם נישאו בגיל 17 כשמריסה הרתה, ושנתיים אחר כך התגרשו, זמן קצר אחרי לידת הילד השני. בגיל עשרים ושלוש נישאה שנית, ונישואים אלה נמשכו שנתיים. שני בעליה היו שתיינים והתעללו בה גופנית.

למרות היותה בדיכאון במשך 18 עשר חודשים בעקבות גירושיה השניים, יצאה מריסה מחוזקת מתקופה מייאשת זו של חייה. היא החליטה שמוטב לה לגדל את ילדיה בעצמה, בלי עזרת בעלה לשעבר. היא התחילה לעבוד ולפרנס את ילדיה, שהוכנסו למעון יום. היא היתה אם מסורה והתגאתה בילדיה. הילד הגדול, כעת בן שמונה עשרה, התחיל ללמוד במכללה, והצעיר למד בבית ספר תיכון.

מריסה, בת 36, הייתה עוזרת למנהל כוח אדם במפעל ייצור. למרות הצלחתה כאם עובדת, היא היתה ביקורתית כלפי עצמה. בפגישה הראשונה נמנעה רוב הזמן מקשר עין ומבטה היה ממוקד בידיה שנחו בחיקה. היא דיברה בקול נמוך וחד גוני ולא חייכה. עיניה מלאו דמעות מספר פעמים, כאשר דיברה על היותה "חסרת ערך" ועל העתיד הקודר שמחכה לה. "יותר ויותר אני חושבת על התאבדות. הילדים כבר גדולים מספיק כדי לדאוג לעצמם. הכאב שלי לא יחדל לעולם. המוות הוא המוצא היחיד".

בתשובה לשאלות על חייה ומה עושה אותם כה מכאיבים, ענתה מריסה, שהיא חשה עצב רב במשך כל שעות היום. כאשר בששת החודשים האחרונים העמיק הדיכאון שלה, היה למריסה קשה יותר ויותר להתרכז בעבודתה. היא קיבלה מהממונה עליה שתי התראות בעל פה ומכתב התראה על אי עמידה בלוח זמנים, על איכות עבודתה ועל ההספק שלה. עייפותה הלכה וגדלה, והמוטיבציה שלה הלכה ופחתה.

כשהיתה בביתה רצתה מריסה להיות לבדה. היא לא ענתה לצלצול הטלפון, כי לא רצתה לשוחח עם חברים או עם בני משפחה. היא הכינה לילדיה ארוחות מינימליות ואחר כך היתה נסגרת בחדרה וצופה בטלוויזיה עד שנרדמה.

בפגישה הראשונה היתה למריסה רק תקווה מעטה שהתרפיה הקוגניטיבית תעזור לה, אך היא הבטיחה לרופא המשפחה שתנסה. היא חשה שהאלטרנטיבות שלה מוגבלות, ושאם הטיפול לא יועיל, האפשרות היחידה שתישאר לה היא התאבדות. מיותר לומר שהמטפל היה מודאג מאוד ממצבה ורצה לעזור לה לשפר את הרגשתה בהקדם האפשרי. המטפל הפנה אותה לפסיכיאטר להתייעצות, כדי לבדוק אם ניתן לעזור לה באמצעות תרופה, אף שבעבר התרופות עזרו לה מעט מאוד. הפגישה הבאה תוכננה למספר ימים אחרי כן, כדי שמריסה לא תצטרך להמתין זמן רב להתחלת הטיפול.

(לקוח מ Mind Over Mood של padesky and Grinberger
שיצא לאור בעברית בהוצאת גלילה)

כמה התנגדויות לרעיון של "טיפול ללא מטפל" – או פסיכותרפיה ממוחשבת כטיפול יחיד

לעיתים קרובות באתר זה, אני מבטא את התמיכה בהכנסת טכנולוגיה לתוך עולם הפסיכותרפיה.ויחד עם זאת – ובאותה מידה של מעורבות רגשית – אני מתנגד נחרצות לרעיון של טיפול ללא מטפל.  מטרת מאמר קצר זה לתת תמונה מאוזנת יותר על השאלה של תפקיד המטפל בתהליך הטיפולי

תפקידו של המטפל בראייה של תיאוריות פסיכולוגיות

נוכחות המטפל בטיפול במטופליו  אנלוגית בחשיבותה לנוכחות ההורה בגידול ילדיו. ניתן להשוות את הקשר בין המטפל למטופל ל קשר אם – תינוק. הקשר בין האם  לתינוק בונה את חווית העצמי של התינוק ואת מנגנוני הויסות העצמי שלו. תבניות הזהות העצמית והיכולת ל וויסות עצמי נוצרות על ידי הפנמה של  האינטראקציות עם האם. באמצעות האינטראקציה עם האם לומד התינוק  מי הוא, מהו העולם ומה טיב הקשר בינו לבין העולם. התבוננותה של האם בתינוק  ונסיונותיה להבין אותו, מפתחת בו את היכולת לחוות את עצמו. האם מעניקה לו ארגון, משקפת לו את עצמו ומפיקה ממנו חוויות שונות. ארגון חוויות אלה יהווה את הבסיס לתחושת העצמי שלו. מאוחר יותר במהלך ההתפתחות ממשיך התהליך של השתקפות עצמית בתגובת האם אולם יש יותר ויותר מקום לחוויות שמקורן ביוזמת התינוק. ככל שהתינוק גדל  ומתפתח גדלה יכולתו להכיר בהיותה של האם נפרדת ממנו. בהדרגה מתפתחת היכולת לראות בתגובות האם התנהגות עצמאית שאינה מהווה השתקפות לתגובות התינוק. גם היכולת לוויסות עצמי מתפתחת דרך הקשר בין האם לתינוק. כאשר מצליחה האם להרגיע את התינוק ולווסת את הגרויים כך שלא יחווה את סביבתו כמציפה ומתסכלת מפתח התינוק בהדרגה את היכולת העצמאית לוויסות עצמי. טכניקות ההרגעה הראשוניות בהן משתמשת האם כדי להרגיע את תינוקה מופנמות על ידי התינוק באופן כזה שהופכות להיות חלק ממנו, בשל היות האם  הדמות המשמעותית עבורו.

האנלוגיה בין הקשר אם – תינוק לקשר מטפל  – מטופל מעוררת שאלות לגבי אפקטיביות התוכנה כמשקפת וכמקנה  מיומנויות של  וויסות עצמי. באיזו מידה יכולה התוכנה לשקף למטופל  את המתרחש  ובכך להחליף את המטפל. באיזו מידה יופנמו טכניקות הוויסות העצמי הנלמדות על ידי התוכנה, ללא דמות משמעותית המעורבת ומשתתפת בתהליך ההרגעה וההקניה. כאשר המטופל מקבל חיזוק על התנהגותו מגורם טכנולוגי  או מגורם אנושי שלא נתפס כמשמעותי, יש הבדל באיכות ההפנמה. במצב זה החיזוק נתפס כחיצוני, כזה שמסביר מהי התנהגות רצויה ומהי התנהגות שאינה רצויה. כאשר החיזוק ניתן על ידי גורם אנושי המשמעותי למטופל החיזוק מגדיר לו את עצמו כאדם. לכן טיפול בביופידבק עם מטפל  יכול  לסייע למטופל להבין מי הוא ולסייע לו לפתח מבנה פנימי של וויסות עצמי. אימון בביופידבק ללא מטפל ילמד את המטופל  טכניקות שונות, אולם הפנמתן תהיה מוגבלת. הסיבה היא ששנוי הארגון החוויתי הפנימי יכול להתבצע דרך קשר רגשי משמעותי ואינו תוצאת למידה עצמית בלבד.

היכולת לוויסות עצמי היא פנימית. יכולת זו היא פרי הפנמה של קשר טיפולי  מיטיב בו למד המטופל  באמצעות טכניקות התנהגותיות וקוגניטיביות לזהות ולשלוט ברמת העוררות שלו. היכולת לוויסות עצמי כוללת איפוא שני קומפוננטים מרכזים: קומפוננט הקשר הטיפולי המאפשר הפנמה, וקומפוננט ה טכניקות לוויסות עצמי.

מדוע אינני מסתפק בפסיכותרפיה "רגילה"

מצגת זו מסבירה את הצורך בהוספת חשיבה ביולוגית וטכנולוגית לתהליכי טיפול.

שם המצגת הנו when good-enough is not enough  (בקריצה לוויניקוט ולאמא הטובה דיה) והאמירה הראשונה במצגת היא דווקא בזכות הפסיכותרפיה. עם זאת המצגת מצביעה על חוויה שכיחה בטיפול: המטופל מתקדם, מבין עצמו טוב יותר וחי עם עצמו בשלום  אך הסמפטום נשאר.

בהתבסס על ספרים אחרונים של ledux ושל דויד סרוון שריבר – מצג כאן הרציונאל ל"פסיכותרפיה נמוכה" כלומר לעבודה אל אזורים נמוכים של המוח האחראים על חלק מתגובות החרדה.

בהמשך מובע הצורך לשמוש בכלים מתקדמים יותר כדי לטפל ב"עקשנות של הנפש האנושית" לצורך זאת אנו מגייסים את הטכנולוגיה