כותרת מאמר קצר זה נכתבת עם אי נוחות רבה. אני שגדלתי עם התקווה של "זו תהיה המלחמה האחרונה" או "מחר שהצבא יפשוט מדיו" מוצא עצמי נע באי נוחות בכותבי – בכזאת ודאות – המלחמה הבאה. אך נראה כי אין לנו את הזכות להיות יפי נפש. כמות נפגעי החרדה במלחמת לבנון השנייה ובדרום (עופרת יצוקה ולפנייה) מחייבת את אנשי בריאות הנפש בכלל ואת הפסיכולוגים בפרט לחשוב על עוד דרכים לטפל ולמנוע תגובות טראומטיות או פוסט טראומטיות.
להלן נסקור כמה דרכים שאנשי CBT וביופידבק יכולים לסייע בהן
הנסיון הראשון לשמוש בביופידבק בהקשר של לחימה היה במלחמת המפרץ הראשונה (1991) הגיעו אלינו אנשים שסבלו המתגובת חרדה בשל איום המסכות והנשק הכימי. היה ברור כי יש צורך להוריד את העוררות של מערכת העצבים המרכזית. נזנכנו כבר אז על החשיבה הבאה עלחשיבות ההתערבות הפסיכופיזיולוגית המוקדמת המוקדמת: תאוריות נוירוביולוגיות וממצאים פסיכופיזיולוגים תומכים בטענה שהתקופה המיידית אחרי החשיפה לטראומה היא בעלת משמעות קריטית. זכירה אוטומטית של של מאורעות עשוייה להתגבש באותה תקופת זמן.
רמות גבוהות של עוררות ושל הורמון הדחק אדרנלין תורמות לייצוב של למידה אברסיבית. מידע שניתן בדיוק על תקופה הסמוכה לחשיפה משפיע באורח בלתי הפיך על תכני הזכרון לטווח ארוך. ממצאים אלו מביאים להנחה שמצוקה בזמן שמיד לאחר החשיפה היא "רעילה"
כבר בזמן מלחמת המפרץ פרסמנו על האפשרות להשתמש בביופידבק
Acute Stress Due to Missile Attacks and Threat of Chemical Warfare-The Use of Biofeedback during the Gulf War in Israel
A. Rolnick, J. Alster, and N. Laor
Biofeedback and Self Regulation, 1992, 17(3), 236
From January to March 1991, people in Israel were exposed daily to the threat of missile attacks and chemical warfare. In order to protect
themselves they were frequently asked to use gas masks. This situation produced extreme anxiety associated with various psychophysiological complaints. Every second night, sirens prevented regular sleep and produced insomnia and restlessness. The need to wear the gas masks and the fear of the invisible, undetectable nerve gas led to a variety of psychosomatic complaints related to breathing. Our experience with shortbehavioral interventions based on a combination of biofeedback and desensitization is described. Because of the difficulty in applying guidedimagery and relaxation exercises under such conditions, biofeedback was a valuable tool in reducing arousal and anxiety. The discussion deals withquestions of conducting therapy under real threat when the therapist is as susceptible as the patient.
דני חמיאל עמיתי זיהה כבר לפני שנים את הצורך בהוצאת הביופידבק מהקליניקה ויצר באגודת הביופידבק את הקונצפט של "מאמנים בויסות לחצים" שיוכלו להרחיב את השמוש של הביופידבק מעבר לקליניקה.
בשנת 2002 הוזמנתי להרצות בכנס של נאטו (שנערך בעקבות מאורעות ה 11 לספטמבר) ושם הצגתי את ההבנה שיתכן שבמקרה של התקפות רבות נפגעים נדרש התערבויות מבוססות טכנולוגיה מצגת מכנס זה מופיעה למטה.
בזמן מלחמת לבנון השנייה – כהחלה להתברר כמות נפגעי החרדה – העלינו את האפשרות – להשתמש במדדים פסיכופיזיולוגים להערכת המועדות לפיתוח תגובה פוסט טראומטית. חשיבה זו מסתמכת על עבודות של פרופ אריה שלו מהדסה, שהראה כי מדדים אוטונומים מסויימים מנבאים את התפתחות התגובה הפוסט טראומטית. עוד פרטים על שמוש בביופידבק לניבוי וטיפול בהפרעות חרדה כאן
מהמרכז ע"ש כהן האריס (קופת חולים הכללית – רמת חן) נמסרה לנו האינפורמציה הבאה
בשנים האחרונות קיימות מספר תוכניות בקהילה המלמדות עקרונות של התמודדות עם לחצים גם יומיומיים וגם כהכנה לאפשרות של אירועים טראומטיים. התוכנית המובילה שביניהן היא תוכנית ”חוסן" של המרכז על שם כהן-האריס למוכנות לאסון המוני והתערבות בטראומה. במסגרת תוכנית זאת, הפועלת מול משרד סגן שר הבטחון ובשיתוף משרדי ממשלה שונים, מרכז השלטון המקומי ועיריות, נעשית הכנה בערים וישובים בארץ לפיתוח חוסן אזרחי הנשען על שילוב מערכות ואנשי מקצוע מתחומי הבריאות, הרווחה החינוך ומינהל הרשות. מאז מלחמת לבנון השניה ומבצע "עופרת יצוקה", הופעלה התוכנית בעשרות בתי ספר והשתתפו בה עשרות אלפי ילדים ברחבי הארץ.
במקביל, בצבא, יובל עודד, ממשיך את העבודה בה החלנו בשנות השמונים בחיל הים בה הראנו כי ניתן להשתמש בביופידבק בצבא (ראה פרסום בספרות המקצועית)
יובל תאר את עבודתו כך:
"חדר הכושר המנטלי" היא שיטת אימון לחיסון בפני לחצים שפותחה על ידי יובל עודד, פסיכו פיזיולוג קליני, ומשלבת ביופידבק של השתנות הדופק ושל מוליכות העור ביחד עם מרכיבים פסיכולוגיים שהוכחו כיעילים להתערבות במצבי לחץ.
השיטה מופעלת מזה מספר שנים ביחידות העילית של הצבא, שלד"ג , 669 ושייטת 13 וכן ביחידות אחרות בחיל האויר ובזרוע היבשה. להתערבות מספר מטרות: שיפור ביצועיהם של החיילים תחת לחץ ,צימצום תופעות נפשיות שליליות כתוצאה מחשיפה ללחץ לטווח הקצר (חרדות, הפרעות סומאטיות) ולטווח הארוך (תגובת פוסט טראומה מושהית ביציאה לאזרחות).
השיטה פותחה כהמשך למחקר ארוך טווח שמטרתו היתה לפתח התערבויות בונות חוסן אל מול לחצי השירות. באחד המחקרים חולקו לוחמים ביחידת עילית לשלוש קבוצות באופן רנדומלי לפני קיום אימון עתיר לחץ. חיילי הקבוצה ראשונה קיבלו 9 שעות הכנה פסיכולוגית למצבי לחץ . הקבוצה השנייה קיבלה אותו משך זמן הכנה בשיטת חדר כושר מנטלי שמשלבת יחד עם כלים פסיכולוגיים גם תרגול הטכניקות בעזרת ביופידבק של השתנות דופק ושל מוליכות עור.קבוצה שלישית לא הוכנה כלל. לאחר שעברו את האימון המפרך הוערכו: תחושת המסוגלות שלהם, תפקודם בתרגיל וכן רמת הסימפטומים תלויי הלחץ מתוך שאלון סטנדרטי לפוסט טראומה. נמצא ששתי הקבוצות שעברו הכנה הראו רמה מופחתת של סימפטומים פוסט טראומטיים לעומת קבוצת הביקורת. הקבוצה שקיבלה הכנה בשילוב ביופידבק הראתה את רמת הסימפטומים הנמוכה ביותר ואת רמת תחושת המסוגלות הגבוהה ביותר. נראה שהשיטה משפרת את הגמישות הפסיכולוגית והפסיכופיזיולוגית ובכך מהווה אמצעי יעיל לחיסון בפני לחצים.
פרופ גבירץ המוזמן לארץ על ידי האגודה, עושה כעת עבודות עם הצבא האמריקאי להלן תאור קצר של עבודתו
Adding Somatic Modalities to Cognitive Therapies for the Treatment of PTSD
Much recent literature has indicated that Cognitive Behavioral Therapy is better than no treatment or control procedures for a number of anxiety disorders (Hofmann and Smits 2008). Among the most compelling disorders that require treatment is Post Traumatic Stress Disorder (PTSD). Despite the progress that has been made in PTSD treatment, the overall effectiveness of the CBT therapies leaves much to be desired. AS Hofmann and Smits conclude ”…our quantitative literature review of randomized placebo-controlled trials provides strong support for the efficacy of CBT as an acute intervention for adult anxiety disorders. At the same time, the results suggest that there is still room for improvement.(p.627)” In fact PTSD trials produce rather modest effect sizes or effectiveness scores. Bessell van Der Kolk (Van Der Kolk 2006) has suggested that the available neurophysiological evidence points to the need for somatic interventions such as yoga, body work, meditation, or biofeedback. My colleagues and I have explored one type of biofeedback, called Heart Rate Variability Biofeedback (HRV) (Gevirtz and Lehrer 2003; Gevirtz 2007; Lehrer 2007) which may hold promise as an adjunct to treating PTSD. The patient is taught to breathe at a specified rate so as to maximize the relationship between heart rate and respiration while maintain an open “mindful” mental attitude. When combined with known CBT therapies we have some preliminary evidence to indicate that the combination may improve treatment successes. In one study veterans used a biofeedback device daily for about 20 minutes compared to doing relaxation exercises and showed improvement in trauma symptoms. In another study we used a portable HRV biofeedback device to accompany a type of cognitve therapy with recovering substance abuse patients who had trauma symptoms. Again compared to relaxation, the biofeedback group reduced trauma symptoms. We now have available a number of computer games and other applications that might be attractive to young combat veterans or current warriors that we are testing. Overall, adding biofeedback to other therapies might offer an opportunity to improve the effectiveness of our current therapies for PTSD and other problems.
Gevirtz, R. and P. Lehrer (2003). Resonant Frequency Heart Rate Biofeedback. Biofeedback: A Practitioners Guide. M. S. F. Andrasik. NY, Guilford.
Gevirtz, R. N. (2007). Psychophysiological Perspectives on Stress Related and Anxiety Disorders. Stress Management: Principals and Practice. P. Lehrer and W. Sime. New York, Guilford Press.
Hofmann, S. G. and J. A. Smits (2008). "Cognitive-behavioral therapy for adult anxiety disorders: a meta-analysis of randomized placebo-controlled trials." J Clin Psychiatry 69(4): 621-32.
Lehrer, P. (2007). Biofeedback training to increase heart rate variability. Principles and practiceof Stress Management. R. W. Paul Lehrer, Wes Sime. New York, Guilford Press.
Van Der Kolk, B. A. (2006). "Clinical implications of neuroscience research in PTSD." Ann N Y Acad Sci 1071: 277-93.
כיצד אפשר אם כן להעניק התנסות בווסות עצמי לכל תושב המדינה? לשם כך נדרש ייצור סנסורים במחיר מינימלי, ושמוש באינטרנט כדי לאפשר שמירה, עיבוד והצגה של התוצאות – הן למטופל והן למאמן. קבוצה של יזמים חברה אלי לפני כשנתיים, וביחד בנינו את הרעיון של "סנסור ביופידבק לכל אדם". נבנתה קבוצת הזנק (סטארטאפ) וקיבלנו זה שנתיים רצופות מענק מהמדען של משרד התמ"ת. קיים כעת פרוטוטייפ מתפקד ויכולת להעביר את הנתונים ברשת במהירות המאפשרת פידבק.עוד פרטים על הרעיון כאן