נקודת מפגש

פורמולציה קוגניטיבית התנהגותית Case Conceptualization – Padesky's way

Chrisiane Padesky הנה אחת מהדמויות בעולם הקוגניטיבי התנהגותי שטרחו ,לתרגם את עקרונותיו של בק למונחים פשוטים הבהירים לכל נפש.

בהתאם לכך כתבה את את הספר Mind Over Mood ( ראה www.MindOverMood.com ) שיצא לאור בהוצאת גלילה – כבר בספר זה מפתחת פדסקי את הקונספטואליזציה הבסיסית ביותר: מ ודל חמשת התחומים

"כאשר אדם מספר למטפל על בעיותיו, המטפל מעודד קודם כל את הבנת הבעיות. הוא מציג שאלות על חמשת ההיבטים של החיים: מחשבות (אמונות, תמונות, זיכרונות), רגשות, התנהגויות, תגובות גופניות וגורמים סביבתיים (בעבר ובהווה). חמשת התחומים קשורים ביניהם. הקווים המקשרים באיור מצביעים על כך שכל אחד מההיבטים השונים של חיי האדם משפיע על שאר ההיבטים. לדוגמה, שינויים בהתנהגותנו משפיעים על הלך מחשבתנו ועל תגובותינו (הגופניות והרגשיות). שינויים בהתנהגות עשויים לשנות את סביבתנו. כמו כן, שינויים בהלך מחשבתנו משפיעים על התנהגותנו, על רגשותינו ועל תגובותינו הגופניות, ועשויים להוביל לשינויים בסביבה החברתית שלנו. הבנת השפעות הגומלין בין חמשת התחומים הללו של חיינו תסייע לנו להבין את בעיותינו."

לאחר מודל פשוט זה פיתחה פדסקי מודל מורכב יותר אותו נציג בשעור.

להלן יוצג סרט וידאו בו אני מראיין את פדסקי – ובעיקר מנסה להבין איך היא מתייחסת לוחומרים לא מודעים

טיפול קוגניטיבי בדכאון (בק ויאנג)

טיול קוגניטיבי בדכאון – ערכה אירמה חכישוילי

דיכאון הינו אחד התחלואים המרכזיים בהם מטפלת הפסיכיאטריה, כאשר מחקרים מראים על אחוזים גבוהים של לוקים בדיכאון ולאורך השנים המספרים הולכים וגדלים.

דיכאון מגדיל את הסיכון לחלות במחלות גופניות שונות – התקף לב, שבץ, סכרת, סרטן. עלויות המחלה בארה"ב הן גבוהות מאוד – מעל 30 ביליון דולר לשנה. זאת הן בשל ההשלכות של המחלה, הבעיות הגופניות הנלוות והן בשל הרילפס של המחלה. בדיכאון אחוזי הישנות המחלה גבוהים.

העבודה של בק על טיפול קוגניטיבי התנהגותי הביאה לשינוי פרדיגמלי בפסיכוטרפיה של דיכאון. במהלך השנים התאוריה שלו קיבלה תיקופים על ידי מחקרים וכן פותחו דרכי ישום על בסיס התאוריה שלו. בהמשך נוספו פיתוחים לטיפול כמו המיינדפולנס והסכמה טרפיה.

ישנם מחקרים רבים המראים על רמת יעילות גבוהה של טיפול קוגניטיבי התנהגותי בדיכאון, כאשר מחקרים רבים מדברים על שילוב של ק"ה  וטיפול תרופתי כשילוב האופטימלי. כמו כן ממליצים על המשך טיפול ק"ה גם לאחר ההחלמה, כדי למנוע הישנות ולחזק את המיומנויות שנלמדו.

יש הטוענים שהשינוי נגרם בעצם מהמרכיב ההתנהגותי של הטיפול ולא מהמרכיב הקוגניטיבי.

טק"ה מומלץ לדיכאון לא כרוני ולדיסטימיה.

כאשר מדברים על דיכאון כרוני (וגם על דיכאון בהפרעות אישיות, בהפרעה בי פולרית, דיכאון אנדוגני ודיכאון לאחר לידה) מומלץ לטפל בסכמה טרפיה. הסכמה טרפיה אומרת כי האדם מפתח סכמות חשיבה לא אדפטיביות בשל אירועי חיים שחווה בילדות המוקדמת וחוסר מענה לצרכיו. זהו מבנה קוגניטיבי שמפרש מידע הנוצר באמצעות חוויות חיים והתנסויות עם אחרים משמעותיים. זוהי תפיסת האדם את העולם ועצמו, אמונתו לגבי העולם ועצמו. היא מתגבשת בגיל מוקדם יחסית, היא לא פונקציונלית ועמידה לשינוי.

הסכמות הן לא מודעות ומשפיעות על התפקוד של האדם, תוך שהן מעוררות עוצמות רגשיות גדולות. אירועי חיים שונים מפעילים סכמות שונות והמציאות מפורשת בצורה שתתאים לסכמה. הסכמה טרפיה עובדת על מודעות לסכמות, זיהויין ושינויין לסכמות אדפטיביות יותר. הסכמה טרפיה מזהה 18 סכמות חשיבה המתחלקות ל-5 קבוצות:

א.     דחייה וניתוק ציפיה שצורכי הילד לקבלה, חיבה, ביטחון, יציבות, אמפתיה וכבוד לא יענו. הילד גדל במשפחה לא נגישה רגשית, קרה, מנותקת, דוחה, אקספלוסיבית, לא יציבה ולא צפויה ואף מתעללת. הסכמות –

1. נטישה/ חוסר יציבות

2. חוסר אמון/התעללות

3. ריחוק רגשי

4. תחושת פגימות/בושה

5. בידוד חברתי/ניכור.

     ב.    אוטונומיה ויכולות ביצועיות ציפיות כלפי העצמי והסביבה הנוגעות לתפיסת המסוגלות לספרציה, עצמאות 

          או הצלחה. הילד גדל במשפחה ללא גבולות, מגוננת יתר, אינה מאפשרת פיתוח תחושת ביטחון עצמי ויכולת 

          תפקוד מחוץ למשפחה. הסכמות –

1. תלות/ חוסר מסוגלות
2. פגיעות למחלה או פגיע
3. עצמי לא מפותח/לא מובחן
4. כישלון

ג.   בעיות בגבולות פנימיים, קושי בהצבת מטרות לטווח ארוך, קושי בשיתוף פעולה עם האחר או בהכרה

      באחר. הילד גדל במשפחה שאינה מספקת כל הכוונה, הנחיה, או נטילת אחריות.

1. תחושת "מגיע לי"/ גרנדיוזיות
2. חסר ביכולת ויסות עצמי/משמעת עצמית

ד.      מכוונות לאחר מיקוד יתר ברצונותיו, צרכיו, רגשותיו של האחר, עד כדי התעלמות מצרכי האני, כדי 

      לזכות בהכרה, קבלה וקשר. שימוש בהדחקה והתעלמות מכעס ותוקפנות. הילד גדל במשפחה בה הקבלה

      היא "על תנאי". צרכי ההורה קודמים את צרכי הילד, הנאלץ להדחיק חלקים מהעצמי שלו. הסכמות –

1. כניעה
2. הקרבה עצמית
3. חיפוש אישורים/הכרה

ה.     יתר דריכות ואינהיביציה דגש יתר על הדחקת רצונות, רגשות וכ' או מנגד דרישות נוקשות מדי לגבי

התפקוד. הילד גדל במשפחה דרשנית, נוקשה ללא יכולת להינות או להירגע. המסר הסמוי הוא לרוב שאי

עמידה על המשמר תביא להתמוטטות.

1. פסימיות/ נגטיביזם
2. מעצורים רגשיים
3. דרשנות ותובענות / ביקורתיות יתר
4. הענשה

טק"ה סובר ששינוי קוגניטיבי מביא גם שינוי רגשי, התנהגותי וביוכימי. דיכאון פוגע בתהליך החשיבה של האדם ולכן התערבות קוגניטיבית נדרשת.

מטופלים המתאימים לטיפול – בעלי יכולת אינטרוספקציה, יכולת לחשיבה מופשטת וחשיבה גמישה, מאורגנים ועומדים במשימות, יכולים להצביע על טריגר לדיכאון ובעלי קשים בינאישיים.

המטפלים המתאימים לטיפול – בעלי חשיבה הגיונית וממוקדת, פעילים, כנים ופתוחים ומסוגלים לארות דברים מנקודת המבט של המטופל באופן מלא.

המטפל עוזר למטופל להבין את רגשותיו וההשפעה של מחשבותיו עליהן, למקד את הבעיות, הקשיים והסימפטומים ולעשות סדרי עדיפויות תוך התייחסות לקשיים שעלולים לצוץ. ישנו דגש על חשיבות הפידבק מהמטופל וחשיבות המשימות לביצוע. על המטפל להיות קשוב לתקשורת המילולית ולא מילולית של המטופל ולהתייחס לדברים שעולים.     

מבנה הפגישה : תכנון מטרות הפגישה , בדיקת שיעורי הבית תוך התייחסות לקשיים וסיכום תוצאותיהן, דיון והחלטה בדבר בעיה או 2 עליהם עובדים בפגישה. המטפל שואל שאלות כדי להבין את הבעיה וביטויה ומחפש ציפיות לא מציאותיות, התנהגויות, מחשבות/סכמות עליהם יעבדו. המטפל מסביר למטופל את הטכניקה בה יעבדו ואת הרציונל לשימוש בטכניקה זו. בסוף הפגישה המטפל שואל על הפגישה ומבקש פידבק, מסכם את הפגישה ומבקש מהמטופל לסכם בכתב, קובעים משימות לבית.

בתחילת הטיפול המטפל פעיל יותר, נותן מידע רב על מטרות ודרכי הטיפול, על התהליך והשימוש בטכניקות. המרכיב הפסיכוחינוכי בולט. הדגש הוא על הקלה בסימפטומים. יש התמקדות יותר על האספקט ההתנהגותי ככל שהמטופל דיכאוני ופאסיבי יותר, כאשר המטרה להגביר פעילות – הן פעילות של הנאה והן פעילות של עשייה ושליטה בחיים – ולהשתמש בכך כהוכחה לעשייה והצלחה. יש שימוש בדימיון (לדמיין איך עושים את הפעולה וקשיים), משחקי תפקידים ועוד.

עם ההתקדמות בטיפול יש מעבר הדרגתי  לטכניקות קוגניטיביות, דגש על שימוש באסטרטגיות התמודדות, האחריות עוברת בהדרגה מהמטפל אל המטופל באיתור והגדרת הבעיה ומציאת הפתרונות. אירועים שונים נבדקים גם מהבחינה הקוגניטיבית, מזהים את השפעה של המחשבה על הרגש. בודקים את המחשבות, עוצמת האמונה בהן, תקפותן. מתייחסים למחשבה כאל היפותזה שצרך לאשש או להפריך ומחפשים הוכחות לכאן ולכאן. במידת הצורך מתכננים ועורכים ניסויים לבדוק את נכונות המחשבות. כאשר אי אפשר לבדוק את נכונותה על ידי ניסוי על המטפל להתייחס בהבאת נתונים המתייחסים לבעיה או ע"י שאילת שאלות הבאות לבדוק את ההיגיון של המחשבה. יש להיזהר לא להשתמש בשאלות כדי להוכיח למטופל שסותר את עצמו או להגיד לו מה אנו חושבים שהוא חושב.

במידה ויש קשיים יש להתייחס אליהם באופן ישיר. אם רואים שאין שיפור או השיפור איטי יש לבדוק את התאמת הטכניקות שנבחרו למטופל, את ההתייחסות להישגים שהושגו, לבדוק את התאמת השיטה למטופל וגם במידת הצורך את התאמת המטפל למטופל. עם זאת יש לזכור שאין קצב אחד לכולם וכי מדובר בתהליך.

טיפול קוגניטיבי התנהגותי בדכאון וחרדה והפרעות אישיות- זיהוי אמונות וסכמות

לתלמידי בית הספר לפסיכותרפיה שלום שלום,

עד כה למדו את הטכניקה של זיהוי המחשבות האוטומטיות ואת הדרכים להקטין את החרדה ואת הדכאון באמצעות שינוי תפיסת המצב. עתה אנו עוברים לשלב מתקדם יותר של הטיפול הקוגניטיבי בו אנו עוסקים בזיהוי האמונות הבסיסיות של המטופל.

סכמות  או אמונות (אומרת טארה בנט גולמן) הם הרגלים רגשים שנרכשו במהלך השנים.

הרגלים אלו פועלים לעיתים קרובות מחוץ לתודעתנו. ולכן איננו מודעים לכך שאנו מופעלים על ידי סכמות אלו.

כאשר אנו נתונים במערכת של פחדים או כעסים הכל נראה מחוץ לשליטתנו. אם נתרחק לאחור נזהה את סממני הסכמה שהפעילה את התגובות האמוציונאליות הללו.

מה מקורן של תפיסות ושל אמונות שורשיות או של סכמות. הקטע הבא לקוח מספרם של גרינברג ופדסקי "לומדים להרגיש טוב" בהוצאת גלילה.

במקרים רבים מאוד אנו רוכשים אותן בילדותנו. התינוק מתחיל להבין את סדרי העולם על ידי ארגון חוויותיו בדפוסים המוכרים לו.

בשנה השנייה והשלישית לחייו הילד מתחיל לפתח שפה ולהשתמש בה לארגון חוויותיו ולמציאת ההיגיון שמאחוריהן. הילד רוכש ידע שמתבסס על ניסיונו, כגון: "כלבים נושכים" או "כלבים הם ידידותיים", וידע זה מכוון את התנהגותו (התרחק מכלב זר או התקרב אליו). ילדים לומדים כללים גם מהאנשים הסובבים אותם ("ילדים גדולים לא בוכים"; "תנורים הם חמים").

הכללים והאמונות שהילד מפתח, אינם בהכרח נכונים (לדוגמה, ילדים וגברים בכל הגילים אכן בוכים), אך לילד הצעיר אין עדיין את היכולת השכלית לחשוב בדרכים גמישות יותר. בעיני הילד, הכללים נראים מוחלטים. ילדה בגיל שלוש עשויה לחשוב: "אסור להכות", ולכעוס על אימה, כי האם הכתה על גבו של אחיה כאשר נחנק מחתיכת מזון. ילד בוגר יותר יכול להבין את ההבדל בין הכאה לשם פגיעה והכאה לשם הצלה

ברוב תחומי החיים אנו מפתחים אמונות וכללים גמישים יותר, ככל שאנו מתבגרים. אנו לומדים להתקרב לכלב שמכשכש בזנבו ולהתרחק מכלב שנוהם. אנו לומדים, שאותה התנהגות יכולה להיות "טובה" או "רעה" בהתאם לנסיבות. אך חלק מהאמונות שרכשנו בילדותנו, נשארות מוחלטות גם בבגרותנו.

אמונות מוחלטות עשויות להישאר עמנו בבגרותנו, אם הן התפתחו מתוך נסיבות טראומטיות מאוד או אם ניסיון חיים מוקדם, מתמשך ועקבי, שכנע אותנו באמיתותן

מאחר שאמונות שורשיות עוזרות לנו לעשות סדר הגיוני בעולמנו בגיל כה צעיר, ייתכן, שלעולם לא נעלה בדעתנו לבדוק אם הן הדרכים היעילות ביותר להבנת חוויותינו בבגרותנו.

במקום זאת, בבגרותנו אנו פועלים, חושבים ומרגישים, כאילו האמונות האלה עדיין נכונות במאה אחוז.

גם בעולם הדינמי נמצא את הדיבור על Organizing Principals – להלן כמה מילים המייצגות את תפיסתו של סטולורו בעניין

“Organizing principles” are what Stolorow et al call their affective schema, which constantly organize experiences:

“The organization of the child’s experience is a property of the child-caretaker system of mutual interaction, and recurring patterns of intersubjective transaction within a developmental system give rise to principles that unconsciously organize subsequent experiences.”

Stolorow prefers ‘organizing principles’ to ‘transference’ and transference as an expression of the unconscious organizing principles

Transference is an organizing activity, inherently contextual and inherently intersubjective.

from thoughts to belief

View more presentations or Upload your own.

טופס לתרגול החקירה הקוגניטיבית

הטופס המצורף עשוי לשמש מטפלים ומטופלים כאחד מטרתו לאפשר זיהוי של המחשבות שגורומות למצוקה הרגשית, בצוע חקירה קוגניטיבית ומציאת עיוותי חשיבה ודרכי חשיבה אחרות.

הפרעת פאניקה

בשעור תוצג שיטת הטיפול בהפרעת פאניקה ואגורפוביה כפי שמוצג בספר של Barlow. הפרק נכתב על ידי MICHELLE G. CRASKE and DAVID H. BARLOW. ויכיל טכניקות טיפוליות שחלקן עוד לא נלמדו.

לפני כן אני אציג בקצרה כמה עקרונות בהבנת הפאעת הפאניקה והטיפול בה.

הנה המצגת שלי

הטיפול בהפרעות חרדה על פי בק – ספר מכונן וותיק- לראשונה בעברית

לתלמידים שלום

רק לפני זמן קצר שלחתי לכם רשימה בבליוגרפית והנה התבשרתי כי יצא לאור בעברית ספר מרכזי בתחום הקוגניטיבי אחד הספרים המכוננים בתחום Anxiety Disorders and Phobias: a Cognitive Perspective ספרם של ד"ר אהרון ט. בק וד"ר גרי אמרי

איני רוצה לעסוק בשאלת התרגום של שם הספר (זוהי התמחותו של בן אחי ערן רולניק) "הפרעות חרדה ובעת מהזווית ההכרנית" – אגיד רק שכשאני מלמד אני מעדיף להשתמש במילים "קוגניטיבי" וכן במונחים "פוביה ופאניקה" (כלומר בלעז ולא בשפת עבר). מעניין כי ד"ר עישר רגיש לנקודה זו ואת ההפרעה הפוסט טראומטית השאיר בשמה הלועזי:  "החלטתי לקרוא להפרעת החרדה הפוסט-טראומתית כך, כי זהו המונח המקובל והקל ביותר. נעשה ניסיון, שלא צלח עדיין, לתרגם זאת לתסמונת בתר-חבלתית. בספרות האנגלית נקראת התסמונת Post Traumatic Stress Disorder או בקיצור- PTSD.

לגופו של עניין יש לשבח את ניר עישר ואת מכון פסגות על מסירותם לתחום – זה הספר השני שהם מוציאים לאור. הספר הראשון היה בוחרים להרגיש טוב של דויד ברנס . ובכן הדכאון (ספרו של ברנס) והחרדה (ספרם של בק ואמרי) כבר בידינו – נחכה אולי להפרעות הבאות ?

באדיבותו של ניר  אני גם מצרף תוכן עניינים מפורט.