נקודת מפגש

כמה התנגדויות לרעיון של "טיפול ללא מטפל" – או פסיכותרפיה ממוחשבת כטיפול יחיד

לעיתים קרובות באתר זה, אני מבטא את התמיכה בהכנסת טכנולוגיה לתוך עולם הפסיכותרפיה.ויחד עם זאת – ובאותה מידה של מעורבות רגשית – אני מתנגד נחרצות לרעיון של טיפול ללא מטפל.  מטרת מאמר קצר זה לתת תמונה מאוזנת יותר על השאלה של תפקיד המטפל בתהליך הטיפולי

תפקידו של המטפל בראייה של תיאוריות פסיכולוגיות

נוכחות המטפל בטיפול במטופליו  אנלוגית בחשיבותה לנוכחות ההורה בגידול ילדיו. ניתן להשוות את הקשר בין המטפל למטופל ל קשר אם – תינוק. הקשר בין האם  לתינוק בונה את חווית העצמי של התינוק ואת מנגנוני הויסות העצמי שלו. תבניות הזהות העצמית והיכולת ל וויסות עצמי נוצרות על ידי הפנמה של  האינטראקציות עם האם. באמצעות האינטראקציה עם האם לומד התינוק  מי הוא, מהו העולם ומה טיב הקשר בינו לבין העולם. התבוננותה של האם בתינוק  ונסיונותיה להבין אותו, מפתחת בו את היכולת לחוות את עצמו. האם מעניקה לו ארגון, משקפת לו את עצמו ומפיקה ממנו חוויות שונות. ארגון חוויות אלה יהווה את הבסיס לתחושת העצמי שלו. מאוחר יותר במהלך ההתפתחות ממשיך התהליך של השתקפות עצמית בתגובת האם אולם יש יותר ויותר מקום לחוויות שמקורן ביוזמת התינוק. ככל שהתינוק גדל  ומתפתח גדלה יכולתו להכיר בהיותה של האם נפרדת ממנו. בהדרגה מתפתחת היכולת לראות בתגובות האם התנהגות עצמאית שאינה מהווה השתקפות לתגובות התינוק. גם היכולת לוויסות עצמי מתפתחת דרך הקשר בין האם לתינוק. כאשר מצליחה האם להרגיע את התינוק ולווסת את הגרויים כך שלא יחווה את סביבתו כמציפה ומתסכלת מפתח התינוק בהדרגה את היכולת העצמאית לוויסות עצמי. טכניקות ההרגעה הראשוניות בהן משתמשת האם כדי להרגיע את תינוקה מופנמות על ידי התינוק באופן כזה שהופכות להיות חלק ממנו, בשל היות האם  הדמות המשמעותית עבורו.

האנלוגיה בין הקשר אם – תינוק לקשר מטפל  – מטופל מעוררת שאלות לגבי אפקטיביות התוכנה כמשקפת וכמקנה  מיומנויות של  וויסות עצמי. באיזו מידה יכולה התוכנה לשקף למטופל  את המתרחש  ובכך להחליף את המטפל. באיזו מידה יופנמו טכניקות הוויסות העצמי הנלמדות על ידי התוכנה, ללא דמות משמעותית המעורבת ומשתתפת בתהליך ההרגעה וההקניה. כאשר המטופל מקבל חיזוק על התנהגותו מגורם טכנולוגי  או מגורם אנושי שלא נתפס כמשמעותי, יש הבדל באיכות ההפנמה. במצב זה החיזוק נתפס כחיצוני, כזה שמסביר מהי התנהגות רצויה ומהי התנהגות שאינה רצויה. כאשר החיזוק ניתן על ידי גורם אנושי המשמעותי למטופל החיזוק מגדיר לו את עצמו כאדם. לכן טיפול בביופידבק עם מטפל  יכול  לסייע למטופל להבין מי הוא ולסייע לו לפתח מבנה פנימי של וויסות עצמי. אימון בביופידבק ללא מטפל ילמד את המטופל  טכניקות שונות, אולם הפנמתן תהיה מוגבלת. הסיבה היא ששנוי הארגון החוויתי הפנימי יכול להתבצע דרך קשר רגשי משמעותי ואינו תוצאת למידה עצמית בלבד.

היכולת לוויסות עצמי היא פנימית. יכולת זו היא פרי הפנמה של קשר טיפולי  מיטיב בו למד המטופל  באמצעות טכניקות התנהגותיות וקוגניטיביות לזהות ולשלוט ברמת העוררות שלו. היכולת לוויסות עצמי כוללת איפוא שני קומפוננטים מרכזים: קומפוננט הקשר הטיפולי המאפשר הפנמה, וקומפוננט ה טכניקות לוויסות עצמי.

על הרחבת הטיפול באמצעות המחשב (שעורי בית ממוחשבים)

לא, לא התקנאתי פתאום במורים גם לא הפכתי את הקליניקה שלי לבית ספר. אבל כן, אני מצייד את מטופלי במשימות רגשיות, מחשבתיות או התנהגותיות, הקשורות לתכנים העולים  בטיפול. הרעיון הוא להרחיב את האפקט הטיפולי גם מעבר לזמן המוגבל יחסית של הפגישה הטיפולית.

לצורך משימות אלו אני נעזר לעיתים במחשב ובאינטרנט.

 אני מכיר את חווית הטיפול כבר שנים רבות. אין לי ספק כי זהו תהליך חשוב העוזר לבניית-עצמי טובה יותר.

אני גם יכול להגיד שבתהליך הטיפול ניתן לזהות דפוסי חשיבה ועמדות רגשיות שיכולים לעזור בהבנת הבעיה שבגללה פנה האדם לטיפול. מאידך לעיתים קרובות אנו מוצאים כי למרות ההבנות העמוקות משהו מסרב להשתנות, כאילו יש איזשהו הרגל פנימי ש"שם רגל" שגורם לנו להשאר עם התגובות אליהן הורגלנו במשך כל השנים..

מוכרת העקיצה הידועה  על הילד שהלך לטיפול בשל היותו מרטיב במכנסים. לאחר תקופה של טיפול, נשאל על מצבו ואומר כי הוא מרגיש הרבה יותר טוב. ולשאלה האם כבר איננו מרטיב? ענה : "אני עדיין מרטיב אך אני מודע לסיבות העמוקות שגורמות לי לכך".

עקיצה זו מסמנת נקודה חשובה: חווית ה "היות מובן" לעצמי ולזולתי הנה חשובה, אך כדי להשיג את השינוי יש צורך בעבודה נוספת, אחרת.

 נראה שעל מנת להשיג שינוי נדרשת עבודה אינטנסיבית יותר מאשר פגישה שבועית של 50 דקות (כפי שנהוג ברוב הטיפולים הנפשיים)

הטיפולים הפסיכולוגים מהאסכולה הפסיכודינמית נטו בעבר לכן להציע טיפול 5 ימים בשבוע. אך דבר זה הוא בעל משקל כלכלי לא פשוט עבור המטופל. לאור זאת קיימת הבנה הולכת וגוברת מצד מטפלים מהאסכולות השונות ליזום שעורי בית ומשימות בין הפגישות הטיפוליות.

 שעורי הבית משתנים במקביל למהלך הטיפול למשל, בשלב ההיכרות המטופל יתבקש לרשום את הנושאים המטרידים כפי שהוא חווה אותם  בביתו או בעבודתו. הכוונה היא לא רק ל"יומן סימפטומים" אלא גם לצאת ל"צייד בעיות", מקום שמזמין את המטופל להסתכל על בעיותיו, כמעט "להזמין ולתפוס אותם" על מנת להביאם  להתבוננות משותפת בטיפול. מחקרים הראו כי עצם הכתיבה יש לה אפקט תרפואיטי. היכולת לחלק את הכתוב עם המטפל מוסיפה רבות לאפקט זה.

שעורי הבית יכולים להמסר בתחילת הפגישה הבאה, או להשלח בדואר. אך אין ספק כי האינטרנט

יכול להיות שותף חשוב בתהליך זה. אני מזמין מטופלים שלי לשתף אותי במהלך השבוע בנושאים שהעסיקו אותם וקשורים לטיפול. מכתבי הדואל שאני מקבל עוסקים בד"כ בתאור מחשבות, כאבים ומצבי רוח. לעיתים אני גם מבקש מהמטופל לדווח על ביצוע תרגילים או שעורי בית הנדרשים כדי לאפשר לו שינוי. אף כי בטיפול עצמו, אני מוצא עצמי אקטיבי למדי, באינטרנט אני המטפל השקט או השותק. אני מקבל את החומר, מאשר קבלה,  קורא אותו, אך מגיב בד"כ רק בפגישה עצמה.

 בהמשך הטיפול שעורי הבית משתנים. לאחר שזוהו העמדות הרגשיות הדורשות שינוי יתבקש המטופל לתרגל טכניקות שונות המאפשרות שינוי עמדה רגשית זו.

 אחת האפשרויות שאני משתמש בה היא לתת למטופל תוכנה העוסקת בתרגול הטכניקות השונות שנלמדו בטיפול. כדוגמה בטיפול בהפרעות חרדה, אני מספק למטופל CD המיועד לחזק את יכולת הרגיעה שלו. הרעיון הוא שכדי שאדם ידע להרגיע את עצמו בתנאי לחץ הוא צריך קודם כל לבצע זאת פעמים רבות כך שהדבר יהפוך למעין ,"מצב הפעלה" שהוא ידע לעבור אליו תוך זמן קצר.

 לסיכום אזכיר כי הדבר החשוב ביותר העובד בטיפול הוא תהליך ההפנמה, בו המטופל מפנים דרך דמות המטפל עמדות רגשיות חדשות – לעיתים גמישות יותר. שיטת שעורי הבית הממוחשבים מאפשרת ל"קולי המופנם" ללות את המטופל.

איננו יודעים עדיין איך תראה פסיכותרפיה בשנים הקרובות לי נדמה שהטכנולוגיה יכולה להוסיף מאד לתהליך כמעצימה את המפגש הבין אישי ולא כמחליפה אותו.