אל תאמר "חשיפה", אמור "אימון הנפש והגמשתה"

המילה חשיפה הנה בעלת זכויות רבות בפסיכולוגיה, והיא גם משמשת אותנו בז'רגון העיתונאי. במאמרון קצר זה ארצה לחשוף כמה דברים על החשיפה.

ראשית נבדיל את החשיפה- exposure, מחברתה הפופולארית יותר בספרות הדינמית העונה לשם disclosure, שמתורגמת גם היא כחשיפה – אך הכוונה היא יותר לגלוי. ולכן self-disclosure יתורגם לעיתים כחשיפה עצמית או גלוי עצמי. אנו נתעסק כאן בחשיפה במובן ה-exposure , המובן היותר התנהגותי של המילה, אך ארצה לטעון שמושג זה הנו בעל חשיבות רבה גם אצל מטפל התייחסותי כמו פול וואכטל (Paul Wacthel).

ראו למשל קטע וידאו קצר בו וואכטל מדבר על חשיפה. תוכלו לראות את וואכטל בפעולה בתוכנית בה אנו צופים בעבודתם של מטפלים מובילים

רעיון החשיפה מופיע כבר בספרות ההתנהגותית בתחילת שנות הארבעים של המאה הקודמת. באותם ימים הגישה ההתנהגותית היה עוד רווקה ומשוחררת מהמקף המטריד בשם קוגניטיבי-התנהגותי המייצג את נישואיה עם הגישה ההכרנית (מונח בו משתמש ניר עישר כשהוא מתרגם את בק). הרעיון הוא פשוט ביותר ואותו יודעת להציע כל סבתא כאשר היא מציעה לנכדה להתרגל למשהו – היא מציעה לו להיחשף בהדרגה: להיחשף בהדרגה לכלב הנראה לרגע מאיים, או להיחשף בהדרגה לגן הילדים. באותם שנים היה גם חיבור הכרחי בין חשיפה לבין תרגול שיטות הרפייה: מי שהסתובב במסדרונות החוג לפסיכולוגיה באמצע שנות השבעים ייזכר בוודאי במונח דה-סנסיטיזציה סיסטמתית ובאחותה השקטה covert systematic desensitization. יואל גולדברג בספרו "חרדה ופאניקה –דרכי התמודדות" סוקר יפה מונח זה אותו הוא מתרגם כ"הקהיה שיטתית".

מפלגת הדסנסיטיזציה מול מפלגת ה-Flooding

שיטת ההקהיה השיטתית ייצגה מפלגה אחת, שמאלית יותר נקרא לה, שכן היא ייצגה עמדה רגישה יותר ומתחשבת מהמפלגה השנייה "מפלגת ההצפה". מפלגת ההצפה היא ימנית יותר בכך שהיא מייצגת גישה טוטאלית, קיצונית יותר, האומרת לחשוף את האדם בבת אחת לגירוי המאיים ולתת לו לחוות את החרדה במלוא עוזה. אם ישרוד זאת יגידו חסידי השיטה – האדם יכיר בכך שבסופו של דבר החרדה עוברת. יואל גולדברג הציע את דוגמת הכנסת הילד לגן כגישת ההצפה: "גננות הנוהגות בשיטת 'החשיפה-הצפה'. כשהאם מביאה את הילד בפעם ראשונה לגן, הגננת שולחת אותה מיד לדרכה, ועל הילד להתמודד עם המצב החדש בגן ללא נוכחות אמו. ברוב המקרים הוא בוכה וצורח, אך כעבור זמן מה מפסיק לבכות, שכן הוא נוכח לדעת שהגירויים שנראו לו תחילה מאיימים, הולכים ונעשים מאיימים פחות. שיטה זו נראית 'אכזרית' כלפי הילד, וכך גם כלפי האם, אך במסגרתה רבים הסיכויים שהילד יסתגל למצב החדש".

חשיפה ב EMDR וב-PE

בישראל של המאה עשרים ואחת החשיפה היא מאוד פופולארית בשתי שיטות הנאבקות כעת על מקום הבכורה בטיפול בפוסט-טראומה. אני מדבר על ה-EMDR ועל ה-Prolonged Exposure (PE). שתיהן מיוצגות על ידי נשים בולטות ושנויות במחלוקת: ה-EMDR שפותחה על ידי פרנסין שפירו מדגישה אומנם את הגירוי הבי-לטרלי (למשל תנועות העיניים ימינה ושמאלה) אבל שיטה זו בעצם מכילה אלמנט מובהק של חשיפה לגירוי מעורר החרדה.

מקומה של החשיפה ברור יותר בשיטתה של עדנה פואה (PE) שכבשה את מקומה בישראל ובעולם (אחת ממאה האנשים המשפיעים בעולם על פי ה-TIME MAGAZINE). הרעיון המרכזי בשיטה זו הוא "גל החרדה"- ההבנה שחרדה וביטוייה הפיזיולוגים שוככים לאחר זמן מה (לעיתים מדברים על כ 45 דקות). ומכאן השם "חשיפה ממושכת".

אני רוצה להציע דרך אחרת לראות את התפתחות המושג חשיפה. אעשה זאת דרך היכרותי עם העבודה של בארלו (BARLOW).

הגישה המאחדת

בארלו, בשונה מכמה מעמיתיו בעולם ה-CBT, היה תמיד אקלקטי. בספריו הרבים נתן תמיד ביטוי למגוון שיטות והתערבויות. ספרו, Clinical Handbook of Psychological Disorders, הוא דוגמה טובה לכך, כאשר הספר עצמו נותן ייצוג להרבה מהשיטות אשר נסמכות על המדע (Evidence Based).

מה שעוד אפיין את כתביו בעבר הייתה הגישה האומרת "כל הפרעה ושיטותיה". תפיסה זו, האופיינית להרבה ממטפלי ה-CBT, מאמינה כי כדי לטפל אפקטיבית בבעיה יש להתאים שיטת טיפול שונה לכל הפרעה. באופן זה הפך הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי לערב רב של שיטות התערבות שנבנו לטפל בהפרעות ספציפיות, ואין פלא שרבים מעמיתי בעולם ה-CBT נוהגים לתכנן את הטיפול בהתאם לאבחנות ה-DSM. לי תמיד היה קשה עם גישה זו משום שאיני מצליח לראות את מטופלי רק דרך הפריזמה של "מדריך ההפרעות הפסיכיאטריות" (הכוונה כמובן ל-DSM), ואצל רוב המטופלים אני רואה צורך לטפל באדם ולא בהפרעה.

בשנים האחרונות עשה בארלו קפיצת דרך, כאשר השתחרר מכבלי ה- DSM ומהצורך להבנות שיטות טיפול שונות לכל הפרעה. כך הוא פיתח את שיטת ה-Unified Protocol (UP), שזכתה בארץ לייצוג של יששכר עשת ושלי. יששכר אף טבע לה שם עברי : "הגישה המאחדת".

Interoceptive Exposure

נחזור לרעיון החשיפה. בארלו כמו רבים מעמיתיו השתמש שנים רבות בקונספט של "חשיפה לגירוי מעורר החרדה". באופן זה נחשפו רבים ממטופליו למעליות, למטוסים וטיסה, למקומות סגורים, למקומות פתוחים, לכלבים, לעכבישים, לדיבור בפני קהל ועוד ועוד. בשלב מאוחר יותר הבין בארלו שלא תמיד ניתן לזהות גירוי חיצוני. הפרעת הפאניקה הייתה דוגמה מאלפת: אצל לא מעט מטופלים אנו מוצאים כי התקף הפאניקה אינו קשור לשום גירוי חיצוני מוגדר. ואכן לעיתים קרובות התקף החרדה מופיע "out of the blue", ללא גירוי ידוע. כיצד אם כן נעשה חשיפה כאשר הגרוי אינו מוגדר?

כאן יצרו בארלו ועמיתיו חידוש והציעו חשיפה לגירוי הפנימי הקשור בהפרעת פאניקה. הפרעת פאניקה קשורה לעיתים קרובות לעלייה בקצב הלב, לתחושת סחרחורת, לתחושת מחנק/קוצר נשימה ועוד. בארלו יצר את מושג ה-interoceptive exposure האומר שיש לחשוף את האדם לגירויים הפנימיים הגופניים המשמשים להופעת תגובת החרדה. כך ייצר את סוגי החשיפות הבאות (מצוטט מ"הגישה המאחדת" – ספרון אשר מתרגם את הגישה, והוא נכתב ע"י יישכר עשת, אנוכי וקבוצת מטפלים):

היפר וונטילציה: הכנסת אויר במהירות אל הפה, כאילו בולעים בלון, במשך 60 שניות. ההתנסות עשויה להוביל לסחרחורת, ערפול, ותחושה של חוסר מציאות.

נשימה באמצעות קש צר: במשך 120 שניות האדם נושם באמצעות קש צר וחוסם את האוויר בנחירי האף. ההתנסות מעוררת תחושות של קושי בנשימה וזרימת אויר מוגבלת. זה עשוי לעורר מהר חרדה ולכן חשוב להמשיך את ההתנסות לפחות דקה או שתיים כדי לאפשר לחרדה לרדת.

להסתובב המעגלים: במשך 60 שניות האדם עומד ומסתובב מהר במעגל, או מסתובב בכסא, כשעיניו סגורות.

לרוץ במקום: במשך דקה האדם רץ במקום תוך הרמת ברכיים גבוה ככל יכולתו. זה מעורר דפיקות לב מהירות, קוצר נשימה, לחיים אדומות, וחום גוף עולה.

חשיפה לרגשות

הצעד הנוסף שעושה בארלו הוא בעיני קפיצת הדרך האמיתית. בעיניו רוב ההפרעות קשורות לתגובתנו לחוויה הרגשית שלנו. חרדה נגרמת לעיתים מתוך תגובת בהלה לחוויה רגשית נורמאלית של מתח, ודיכאון נגרם לעיתים כתוצאה מתגובה למצב רוח עגמומי. הגישה המאחדת עוסקת בשאלה איך המטופל חווה את רגשותיו ומגיב להם. המטופל לומד לקבל את רגשותיו, ולומד דרכי תגובה מסתגלות כתוצאה מקבלה רגשית זו. תפקידן של ההתערבויות הטיפוליות בגישה זו הוא לפתוח בפני האדם מרחב לעולמו הרגשי, מבלי שהרגשות יחייבו אותו לפעול בהכרח על פיהן. בטיפול בגישה המאחדת המטופל לומד להתייחס לרגשותיו כאן ועכשיו, כולל לרגשות שליליים, ללא שיפוטיות. הוא לומד לִצפות ביחסי הגומלין בין מחשבות, רגשות והתנהגות בעת החוויה הרגשית.

מכאן שמרכיב מרכזי בטיפול הוא לחשוף אנשים לחוויה רגשית שלהם מבלי לנסות להימנע מלהרגיש או מבלי לנסות להקטין או להלחם ברגש. ההסבר שבארלו נותן למטופל נשמע בערך כך (נלקח מספרון התרגום לעברית של יששכר והקבוצה שלנו): "מטרת החשיפה הרגשית היא לעורר בך רגשות עזים, בדיוק אותם הרגשות שהביאו אותך לפתח את הסימפטומים של המצוקה. למטרה זו צוידת בכל הכלים והמיומנויות שיאפשרו לך להתמודד בדרך מסתגלת יותר. חשיפה רגשית יכולה להתעורר בכמה הקשרים: פנימי- רגשות, מחשבות, זיכרונות או תחושות פיזיות. חיצוני- מקומות או מצבים הגורמים אי נוחות וגורמים לך להימנע מהם. הכוונה היא לא להימנע מהרגשות המטרידים, גם אם זה קשה – אחרת התגובות והסימפטומים לא ניתנים לשינוי. כל הכלים שרכשת עד כה יעמדו כעת לרשותך. הימנעות מרגשות עזים לא תשרת אותך בשלב זה, להיפך- היא תמנע ממך להכיר את רגשותייך וללמוד להגיב למצבים טעונים רגשית".

בסרטי הוידיאו שרכשנו לטובת "ערבי הצפייה בטיפולם של מטפלים בכירים" ניתן לראות מספר דרכים יצירתיות בהן יוצר בארלו חשיפה לרגשות. חלקן מבוססות על חשיפה אינטרוצפטיבית, חלקן על היזכרות בדמיון ברגעים של חוויה רגשית חזקה, וחלקן על ידי שמיעה של מוזיקה שמעוררת אצל האדם תגובה רגשית חזקה.

פרוט כולל צפייה בעבודת מטפלים וכן התנסות אישית בשיטה תוכלו לקבל בסדנה שיישכר ואני נעביר ב 15 לפברואר.

סיכום

מונח החשיפה הוא מרכזי כמעט בכל שיטת טיפול מודרנית. סקרתי כאן על קצה המזלג את תהליך התפתחות השיטה: המעבר מחשיפה לגירוי לעבר חשיפה לאמוציה הוא לטעמי מהפכני למעשה. זוהי נקודה בה אנו נפרדים מתפיסה פשטנית של ה-CBT, ומבינים כי האתגר האמיתי בטיפול הוא לעזור לזהות את האמוציה ממנה חושש האדם – אמוציה אשר הוא מנסה להימנע ממנה בכל מחיר.

בהמשך אכתוב כאן על גישתו של פול וואכטל שבעקבות קריאתו פיתחתי את הקונספט שחשיפה כזו או אחרת, היא בעצם אימון הנפש. אימון הנפש להפסיק מלהימנע מלהרגיש – אימון הנפש להגיד לעצמה – אני יכולה להתמודד גם עם מה שעד כה נראה לי האיום הגדול ביותר על העצמי שלי.