ביופידבק ופסיכותרפיה – דברי פתיחה לכנס

אני שמח ונרגש לפתוח כנס משותף זה של האיגוד הישראלי לפסיכותרפיה ושל האגודה הישראלית לפסיכופיזיולוגיה יישומית ולמשוב ביולוגי.

שמתם לב שהאחד הוא איגוד כלומר זכר והשני אגודה כלומר נקבה.

לא בכדי אני רואה זאת כמעין חתונה או תרשו לי מעשה זיווג ואני מודה על הקרדיט שניתן לי להיות  השדכן או הרב המחתן. בעצם מדובר בזוג משמים, שהיה נשוי פעם, התגרש בגלל סיבות שהיו נכונות לשעתו, ועתה מגשש דרכו חזרה.

כיוון שחלק מהאורחים מגיע מהצד של החתן ןחלק מהצד של הכלה, הרשו לי – כמי ששרת בוועדים של שני הגופים לתאר אותם קצת ולברך אותם על מלאכת הזיווג.

החתן, הנו ותיק מבוסס ובעל שם טוב, עם זאת יש כמה טראומות קשות בעברו. סבו, זיגמונד התגרש בגיל מוקדם ממדעי המוח אחרי שהתאכזב מאי הצלחת פרויקט השלוב בין הנוירולוגיה לפסיכולוגיה. כתוצאה מכך במשפחתו של החתן ממשיכים את מנגנון ה split. אפשר לראות זאת בברור בטקסי ההרחה שאנו עושים: שכפסיכותרפיסט פוגש את חברו למקצועי הוא מרחרח ושואל: אתה פסיכולוג או עובד סוציאלי? אתה חינוכי או קליני? לאחר מכן ניגש לשאלה המרכזית באיזה אוריינטאציה אתה עובד, שאלה שיכולה להראות כעניין אקדמי אך לעיתים מטרתה לבדוק  האם אתה לנו או לצרינו, האם אתה קוהוטיאני או קליניאני, בהביוראלי או קוגניטיבי, או שמא אתה בכלל עורך מעשי כשפים של EMDR. לפעמים נראה כי עיסוק זה בקטגוריזציה משכיח מאיתנו את האדם הסובל שיכול להפיק מסוגים שונים של התערבויות. וכי אפשר לשלב חשיבה דינמית עם הבנה ביולוגית – או בקיצור אינטגרציה.

למרות כל זאת משפחת החתן מסוגלת להתבונן בעצמה, לנהל דיאלוג פתוח וכנה וגם להודות במגבלותיה.  נראה לי לכן שהשידוך הוא כדאי מאד לכלה. והחתן מוכן אולי עכשיו לראות  בביולוגיה בת ישראל כשרה.  עובדה, זהו הכנס השני שאנו עורכים באיגוד בנושא פסיכותרפיה עם מוח – וגם לכנס הקודם הגיעו הרבה מאד אנשים. בנוסף גם יזמנו במסגרת האיגוד תוכנית "לימוד מרחוק" של גישת ה Neuro-Psychoanalysis  וכך ישבנו במשך כחצי שנה ולמדנו את מארק סולמס,פסיכואנליטיקאי וחוקר מוח, שבהרצאותיו צפינו בוידאו.

בואו נעבור לכלה: היא צעירה יותר ומודרנית, התחנכה בארה"ב וגדלה על הפנטזיה של we can fix everything  בקיצור לא תמיד רואה את המורכבות של הדברים. לעומת זאת יש לה נטייה אינטגרטיבית היא מאמינה בקשר בין גוף לנפש ובהשפעתם ההדדית. יש להודות שגם כאן, חטאו האבות המייסדים. חלוצי הביופידבק לא ראו כ"כ את החשיבות של האלמנט האנושי בתוך תהליך טיפול זה, לעיתים הם סברו  כי מספיק שנושיב אדם מול מכשיר ביופידבק וכבר ילמד לשלוט על פונקציות אוטונומיות של גופו כמו קצב לב או גלי מוח. עם השנים גילו להפתעתם כי השליטה על פרמטרים פיזיולוגים שונים תלוייה מאד בדמות המטפל ובסוג האינטראקציה הטיפולית. כך למשל נמצא כי אדם יכול לשלוט בטמפרטורת היד שלו טוב יותר כאשר יש לו מטפל "חם" תרתי משמע.

אנקדוטה מעניינת בהקשר זה: ב עשר השנים האחרונות התפתח מאד תחום הנוירופידבק בו מלמדים את האדם לשלוט בגלי המוח שלו ובכך להשפיע על תפקודו. אחד התחומים שבהם פורח הנוירופידבק הוא בעבודה עם ילדים עם הפרעות קשב וריכוז. מחברים לראשו של הילד אלקטרודות, ומלמדים אותו להגדיל את הגלים המהירים (ביטא) ולהנמיך את הגלים האיטים (טטא). תמיד היה נראה לי מוזר כיצד ילדים אלו – שלעיתים קרובות הנם חסרי סבלנות והיפראקטיבים- מוכנים לשבת שעות מול צג במצב כמעט קטטוני, ולנסות להשפיע על המוח שלהם.

עד שנסעתי ללמוד את השיטה בארה"ב. שם פגשתי את הזוג ג'ואל ויהודית לובר. הסתבר לי שפרופ לובר אכן מחבר אותם לאלקטרודות, ומפעיל פרוטוקול מובנה לאימון המוח. אבל מי שיושב לידם שעות ומחזק אותם על כל הצלחה ומכיל את תסכולם בעת כשלון היא הגב גודית לובר שהיא עובדת סוציאלית שמנה וחייכנית שלדעתי ניתן לייחס לה חלק גדול של ההצלחה עם ילדים אלו. (מאז אני עובד פחות עם נוירופידבק ומשקיע יותר ב.. השמנה..)

בארץ משפחת הכלה מכילה אנשים ממקצועות רבים, שמקיימים בתוכם אינטראקציה משתפת. יתרה מזו מה שמאפיין את אנשי הביופידבק בישראל זו ההבנה כי ביופידבק אינו טיפול לכשעצמו אלא כלי משמעותי בתוך התערבות טיפולית אחרת. ולאחרונה מראה יותר ויותר סימנים של משיכה לחשיבה פסיכולוגית המביאה בחשבון את המרכיב האנושי בתהליך.

נראה לי אם כן שערבוב גנים (או "החלפת נוזלים" אם תרשו לי להיות אסוציאטיבי) עשוייה להיות פוריה מאד עבור שני הגופים. אבל קודם כל חיבור מחשבתי זה עשוי להיות בעל תרומה חשובה למטפלים ולמטופלים כאחד.

(במפגש זה תשמעו הבנות מחודשות שלנו על הקשר בין תהליכם פסיכולוגים לתהליכים גופנים. הייתי רוצה שיום העיון יספק  לא רק עם ידע תאורטי אלא גם השפעה מעשית על דרך עבודתנו כמטפלים. אף כי אחד הכיוונים שיוצגו יהיה טכנולוגי, ואף כי נציג מכשיר שמלמד את האדם לשלוט על האונה הפרונטאלית. – ברור לי כי רבים מאיתנו לא יבחרו דווקא בנתיב זה.)

לפני כן ברצוני להגיד מילה על הבחירה באונה הפרונטאלית. בחרנו בה כי יותר ויותר היא מופיעה במחקרים כמקור להפרעות אך גם כמקור לתיקון

אי אפשר לחשוב על האונה הפרונטאלית בלי לחשוב על אזורים מוחיים תחתיה, בעיקר האמיגדלה והמערכת הלימבית.

מערכות אלו הם חלק מהמוח הקדום, ומטרתם לשרת את התנהגויות ה fight or flight. האמיגדלה הנה מקום ללא מילים, ללא קוגניציה וללא מודעות ונועדה לאפשר תגובה מיידית אוטומטית במצב של סכנה.

תפקיד האונה הפרונטאלית הנה לווסת את התגובות החריפות של האמיגדלה. ובמובן זה – כפי שאומר ledoux  אחד מהכותבים המרכזים על תפקיד אזור זה- תפקיד הפסיכותרפיה היא לאפשר שליטה ל חלקי המוח הגבוהים יותר על החלקים הפרימיטיבים יותר הגורמים לתגובות פחד ותוקפנות לא מודעים ולא נשלטים.

ברגעים אלו שכנס זה רק מתחיל אינני יודע  כיצד תצאו ממנו. תקוותי היא שיום זה יספק ידע תאורטי ויעורר חשיבה  ודיון בדבר ההשפעה המעשית. משיחות בעבר עם אנשי מקצוע יכולתי לזהות שלושה סוגי תגובות

א)     כיוון של התנגדות או זלזול : זה לא פסיכותרפיה זה טכנאות

ב)     כיוון של ייאוש – אנו מפסידים בקרב ועוד מעת לא יהיה מקום לטיפול נפשי

ג)      כיוון של אינטגרציה – איך עבודתנו יכולה להיות מעושרת על ידי הידע החדש. זהו כמובן התגובה הנבחרת – אך יש להודות כי הדרך לאינטגרציה היא עדיין מהוססת, וכי תפקיד כולנו להאיר בפנס ולצעוד בזהירות עד שנמצא את הכיוון הנכון.

אני יכול לשתף אתכם באופן שלימוד התחום והתנסות בו השפיע עלי:

א)     תוספת מטפורה טיפולית ודרכי הסבר למהות הטיפול

ב)     הבנה חדשה של הדרך בה אנו משפיעים  על מטופלינו

ג)      הבנה של הצורך בחשיבה אינטגרטיבית

נתחיל בראשון

על ידי שימוש במונחים הקשורים להתנהגות מוחם או נפשם של מטופלים אנו יכולים לעיתים קרובות לשוחח עם המטופלים במונחים הקרובים לחוויה הפנימית שלהם. כך למשל ניתן למר למטופל הסובל מהפרעת פאניקה כי ברגעים מסויימים הוא מרגיש כי גופו בוגד בו

מאז קוהוט אנו מדגישים את חשיבות הדיבור במונחים הקרובים לחוויה. נוטים לחשוב כי שמוש במונחים פיזיולוגים או גופנים הופך את הדיון למדעי או רפואי – ובכל במידה מסויימת לא אנושי.

נסיוני הוא הפוך.

אני זוכר כששכבתי.

כששכבתי אצל האנליטיקאית שלי, שהצליחה מאד לתת לי תחושה של קבלה ו"היות מובן" אבל במקום אחד תמיד הרגשתי שחסר משהו. כאשר דיברתי על הדיאלוג לי עם הגוף, וההסברים היו קליניאנים משהו, אני הרגשתי כי קודם כל צריך להתייחס ל physiological make up   שלי ואולי גם לחשוב כיצד הדמויות הטיפוליות סביב – בעיקר המטפלת בקיבוץ – התיחסו לתגובתיות הפיזיולוגית שלי – אז הרגשתי כי צריך לקום מהספה והוסיף לחשיבה האנליטית עוד נדבך.

כאשר אני משוחח עם מטופל על תכנים מסויימים ובאותו זמן הוא מחובר למכשיר הביופידבק, אני יכול לומר לו כי נראה כי גופו סוער כשהוא חושב על נושאים אלו

כאשר הסברתי למטופל הסובל מהתפרצויות זעם כי לעיתים "האמיגדלה שלו עושה מחטף ולוקחת ממנו את שיקול הדעת" – הוא אומר כי תיאור זה לראשונה מדבר אליו.

לעיתים קרובות החשיבה הנוירוביולוגית גם עוזרת למטופל להבין את סביבתו. נדמה לי למשל שאחד ההשגים של השנים האחרונות היה הבנת המרכיב הנוירולוגי של הפרעת קשב ADHD  , לראשונה יכלו הורים להבים את ילדם לא כ"ילד רע" אלא ילד עם פעילות נמוכה של האונה הפרונטאלית. דבר זה מאפשר להם להיות אמפטים יותר עם ילדם

ב. הכיוון השני שאני חווה אותו בעקבות הידע הנוירוביולוגי, קשור להבנה הדרך בה אנו משפיעים על מטופלינו:

ידוע  כי מעבר לשיטה הטיפולית פסיכותרפיה עובדת, והיא משפיעה כנראה לאו דווקא דרך השיטה או הטכניקה, אלא על ידי המפגש הבין אישי. מהי  "ההשפעה המיסתורית הזו"

מודלים התייחסותים המדגישים את ההשפעות האינטרסוביקטיביות בין שני mind הטעונים רגשית.

הקומוניקציה הזו קורית גם ברמה המודעת אך עוד יותר חשוב ברמה הלא מודעת.כלומר, בעצם ניתן לחשוב על העברה והעברה נגדית כתהליכים בהם הלא מודע של אדם אחד משפיע על הלא מודע של אדם שני.

חוקרי מוח כמו אלן שור, ודניאל סיגל  מציעים לחשוב על אינטראקציה לא מודעת זו כנעשית ישירות בין אונה פרונטאלית של אדם אחד (למשל המטפל או ההורה) לאונה פרונטאלית של אדם שני (למשל המטופל או הילד).

בתרגום שלי ניתן לכן לחשוב על פסיכותרפיה כדלהלן: בחדר הטיפולי קורים שני סוגי תהליכים: האחד מודע וורבלי מתרחש בין ההמיספרה השמאלית של המטפל להמיספרה השמאלית של המטופל. התהליך השני – האחראי אולי למרבית ההשפעה הטיפולית קורה דווקא בין ההמיספרה ימנית של המשתתפים בדיאדה הטיפולית. הדיבור והאינטרפרטציה משמשים אולי מעין "גל נושא" שדרכו מוחדרת הנוסחא המרפאה שאונה פרונטאלית אחת עושה מול חברתה.

אריק קאנדל, חוקר מוח וחתן פרס נובל אומר: כאשר המטפל מדבר אל המטופל והמטופל מקשיב, זהו איננו רק מגע של קול ועין אלא גם השפעה של המערכת המוחית של המטפל על זו של המטופל וגם בכיוון ההפוך.

כאשר אני יושב היום בחדר הטיפול אני חושב אם כן לא רק על הטכניקה שלי, (ולא רק על הגודל…) ולא רק על תוכן דברי אלא אני מנסה להתכוונן לאותה השפעה עדיין מיסתורית משהו של מוח על מוחו ל המטופל. ולפעמים תאמינו או לו זה משחרר אותי מחרדת הקודש של האינטרפרטציה הנכונה, מלזכור את הוויניטה המדוייקת. זה כאילו מאפשר לי נוכחות הורית פשוטה ומגדלת.

ג. הכיוון השלישי והברור לי יותר הוא כיוון האינטגרציה: ממה שתשמעו כאן היום יתברר לכם כי פסיכופתולוגיות שונות קשורות לאי יכולת של האונה הפרונטאלית לווסת דחפים, פחדים ותגובות רגשיות המיוצרות בשכבות נמוכות יותר. עוד תראו כי ניתן להשפיע על האונה הפרונטאלית בכמה דרכים חלקם מילוליות חלקם אינטרפרסונאליות וחלקן טכניות.

במקביל נבין כי יש צורך להשפיע על החלקים הנמוכים יותר של המוח בדרכים ישירות יתר – לעיתים לא מילוליות, בהביוראליות או מבוססות על תהליכי התנייה.

מכאן שכשמגיע אלי מטופל אינני חושב על "מי אני ומה שיטתי" אלא מי המטופל ואיך ניתן לסייע לו טוב יותר.

לכן כשיגיע אדם ם הפרעת חרדה, אני אקשיב לזה קודם כל אקזיסטנציאלית, מי האדם, איפה במפגש שלו עם העולם מתעורר אי נחת.לאחר מכן אנסה ל"דבר" עם הסימפטומים שלו, ועם תגובותיו הגופניות.  לאחר מכן אשאל את עצמי האם יתכן כי מרכזים מוחים נמוכים יותר "מחזיקים" בכוח את הסימפטומים ולא נותנים מנוח. במקרה זה אכריז כי במלחמה כמו במלחמה – בחלקים אלו יש להלחם בדרכים ישירות, לעיתים  באמצעות ביופידבק לפעמים בדסנסיטציה ולעיתים בחשיפה exposure .

וכך אני יכול למצוא עצמי בפגישה אחת חושב דינמית וביולוגית, אמפטי אך גם מעמת. כמו שאב יגיב לילדיו במגוון רחב של דרכים.

ולסיום, לא בכדי הזכרתי את המלחמה יתכן שברגעים אלו ממש מתקבלת החלטות הדוחפות למלחמה או שלום. מפתה לחבר עובדות אלו עם המרכזים הגבוהים של חשיבה ואינהיבציה והמרכזים הנמוכים של תוקפנות וחרדה. אינני יודע. כבר לפני 100 שנה שאל איינשטיין את פרויד על המלחמות. אינני בטוח שלמדנו הרבה מאז.