גישה מאוחדת לטיפול בהפרעות רגשיות – פסיכולוגים דינאמיים קופצים למי ה CBT
מאת עינת נתן וד"ר דורון שני
כפסיכולוגים קליניים בעלי הכשרה דינמית ברובה, העובדים בקליניקות עצמאיות, הגענו לקורס "טיפול אינטגרטיבי באמצעות הפרוטוקול המאוחד" מתוך רצון להרחיב את היכרותנו המצומצמת עם עולם ה- CBT. קיווינו לגלות כלים טיפוליים חדשים ומבוססי מחקר, שיעשירו את יכולתנו לסייע למטופלים באזורים בהם הכלים הדינמיים מוגבלים, ולהתחיל ולייצר גשרים מחשבתיים בין הגישות השונות. קורס הפרוטוקול המאוחד נראה כמו הזדמנות טובה לעשות זאת באופן יעיל, ותוך השקעה קצרה יחסית של זמן. בסקירה זו נשתף בתכני הקורס ובחוויותינו בו.
הקורס הועבר בקליניקה של ד"ר ארנון רולניק, בהנחיית נמרוד תום אורן, ד"ר ארנון רולניק ויששכר עשת, ועסק בלימוד הפרוטוקול המאוחד (Unified Protocol, להלן UP), שפותח על-ידי David H. Barlow (et al.). הקורס התפרש על פני 8 מפגשים (אחת לשבוע בימי שישי) בני 3 שעות והועבר ברובו על ידי נמרוד אורן וד"ר ארנון רולניק, למעט פרק אחד שהועבר על ידי יששכר עשת.
הפרוטוקול המאוחד מהווה גישה טיפולית מבוססת-מחקר וחוצת אבחנות, המתאימה במיוחד למה שבארלו מכנה "הפרעות רגשיות", ובפרט הפרעות חרדה למיניהן והפרעות מצב רוח חד- קוטביות (דיכאון). אורן ורולניק פתחו את הקורס בהצגת שיטת הטיפול, מאפייניה ומקומה הרעיוני בעולם הטיפול, הצגה שנתנה אוריינטציה מועילה להמשך. ה- UP נמנה על שיטות טיפול מהגל השלישי ב- CBT, ומנסה לתת מענה בצורה של גישה אחידה לטיפול בהפרעות אלה. מצב העניינים הקיים, של פרוטוקולים נפרדים מרובים המיועדים לטיפול בהפרעות שונות,מקשה על הקלינאי, כיוון שדורש היכרות נפרדת והתמצאות בכל אחד מהם. מול זה מנסה ה- UP לתת מענה בצורה של "פרוטוקול על", באמצעות גזירת סט אחיד של עקרונות טיפוליים שיתאימו למקרים שונים ולהפרעות שונות. מדובר בטיפול מובנה וקצר מועד (כ 20 פגישות), מודולרי (כל יחידה מקנה מיומנות מסוימת), אינטגרטיבי ובעל מבנה ליניארי, אך גמיש; כל יחידה מתבססת אמנם על המיומנויות הנלמדות ביחידות קודמות, אך ניתן לשנות את הסדר, או להשתמש במודולות נפרדות בהקשר טיפולי אחר, הכל לפי הבנת המטפל וצורכי המטופל. גישה כללית זו מחוזקת על ידי מחקרים המראים מאפיינים משותפים וקומורבידיות גבוהה בין הפרעות רגשיות שונות, מהם מנסים בארלו ועמיתיו להסיק על קיומם של מאפיינים משותפים בסיסיים יותר, היוצרים מכנה משותף להפרעות אלה. מעבר ליעילות מוכחת בטיפול ב Panic, GAD, SAD, MDD, OCD, בקורס צוין גם ניסיון לבחון את השימוש בפרוטוקול לטיפול בהפרעות נוספות (PTSD, BPD, Anger, Bi-Polar, Bulimia, Illness Anxiety), הנמצא בשלבים ראשוניים יותר ומבוססים פחות.
אורן ורולניק מיקמו את ה-UP כשיטת טיפול מהגל השלישי של הטיפול הקוגניטיבי- התנהגותי, וסקרו את הגלים הקודמים באופן המאפשר להבין את ייחודו של הגל הנוכחי ואת השתלבותו הייחודית של ה-UP בגל זה. בעוד הגל הראשון שם דגש על התנהגות כגורם מרכזי בהבנת אטיולוגיה, פנומנולוגיה וטיפול בהפרעות רגשיות, ואילו הגל השני הוסיף לכך את ההתמקדות במחשבות ופרשנויות לא מסתגלות, הרי שהגל השלישי מקדיש מקום ברור ומרכזי יותר לרגש, כמו גם לדיאלקטיקה בינו לבין התנהגות וחשיבה. אורן "עושה סדר" בראש, כשהוא מדגים אלו מאפיינים חולק ה-UP עם גישותCBT אחרות: התבססות משמעותית על למידה ו psycho-education (הן בהבנת האטיולוגיה והן כחלק מהטיפול), התייחסות מרכזית לאינטראקציה שבין רגש, מחשבה והתנהגות, שימוש בהתערבויות קצרות, ממקודות וברורות, שימוש בחשיפות ומתן שיעורי בית למטופל. דמיון נוסף של ה-UP לגישות CBT אחרות הוא הגישה השוויונית בה מטפל ומטופל עובדים כצוות, בו המטפל מביא ידע "מומחה" לגבי ההפרעות הנפשיות והכלים היעילים לטיפול בהן, בעוד המטופל מביא ידע "מומחה" על עצמו, מצוקותיו וחוזקותיו. ברוח זו, הטיפול באמצעות הפרוטוקול מלווה בספר למטופל (שעותק ממנו וגם מהספר למטפל מוענק לכל משתתף בקורס) המפרט באופן שקוף לחלוטין את הרציונל העומד מאחורי כל מודולה, ובכך מזמין את המטופל לקחת בעלות ולהיות שותף לתהליך הטיפולי. בתוך כך, אורן גם מבליט את ייחודו של ה-UP אל מול גישות גל שלישי אחרות. גורם מייחד אחד הוא בדגש של ה- UP על השילוב בין psycho-education לבין היבטים התנסותיים וחוויתיים. רוח זו של גישת הטיפול משתקפת היטב בקורס, המשלב חלקים של הרצאה והסבר עם חלקים של התנסות בקבוצה קטנה או גדולה, תרגול אישי, שיעורי בית וצפייה בקטעי וידיאו להדגמת טכניקות טיפוליות. חלק משמעותי בקורס הוקדש גם ללמידת נושא הקשיבות (mindfulness), המהווה נדבך מרכזי בשיטה, מתוך הדגש שהיא שמה על נושא הקבלה (acceptance). אם לתמצת, בארלו יטען שגישה לא מקבלת לרגשות (ולא הרגשות עצמם), היא שעומדת בבסיס הפסיכופתולוגיה.
לאחר סקירה ראשונית זו עקב הקורס אחר רצף המודולות של הפרוטוקול, גם כאן (כמו בטיפול) תוך מגמה ברורה אך גמישה (לומדים, מתקדמים ומתנסים, חוזרים קצת אחורה להבהרות, מחדדים, מתעכבים לפי צורכי המשתתפים).
החלק הראשון בטיפול שוזר היבטים פסיכו-חינוכיים על טיבם של רגשות עם נושאים של בירור מוטיבציה וטיפול באמיבוולנציה. למשתתפי הקורס ניתנה הזדמנות ראשונה להתנסות בכלים הטיפוליים שבארלו מציע, כשהוזמנו לתרגל סימולציה בה מטפל ומטופלUP ממלאים יחד טבלת יתרונות וחסרונות של שינוי אפשרי. רוח הפרוטוקול הורגשה מאוד בשלב הזה, כאשר המשתתפים עדיין לא מבינים לגמרי את השיטה, עקרונותיה ומהלכה ובכל זאת "מעזים" להתחיל ולהתנסות בטעימה ממנה. זהו תרגיל אמיתי שמשמש בפרוטוקול, ורק לאחר שמשתתפי הקורס התנסו בו, מגיעים הרציונל והטכניקה שמאחורי חלק זה בטיפול: האמביוולנציה מוצגת כמצב אנושי טבעי שמתעורר סביב שינוי, ותנודות במוטיבציה מוגדרות כטבעיות וצפויות לאורך התהליך, מה שמצריך לעתים לחזור ולקיים בירור מוטיבציוני בהמשכו, ולא רק בתחילתו. באמצעות כלים מובנים, בהם טבלאות יתרונות וחסרונות של תרחישים שונים והגדרת מטרות אופרטיבית,יכול המטופל של בארלו לפגוש את החלקים בתוכו הרוצים בשינוי, אך גם את החלקים המתנגדים, תוך שהמטפל מתחיל להנחיל את הגישה המקבלת העוברת כחוט השני בפרוטוקול: החלקים המתנגדים זוכים לאמפטיה, הדהוד ונרמול, ומאפשרים לזהות מראש מכשולים לשינוי, ולעסוק בפתרון בעיות לגביהם. בהקשר זה, הדגיש אורן במסגרת הקורס את עקרונות הראיון המוטיבציוני, כלי השאוב מעולם הטיפול ההומניסטי ומשמש לבירור מניעים לשינוי ולאי-שינוי, להתמודדות עם התנגדות ולחיזוק כוחות תומכי שינוי במטופל.
במקביל לבירור הנושא המוטיבציוני, מוקנית למשתתפים עמדתו הטיפולית הבסיסית של בארלו, המתבטאת בראש ובראשונה ביחס לרגשות. בארלו מסמן את הגורם המשותף לכל ההפרעות הרגשיות בתור גישה אברסיבית לרגש. גישה זו מקושרת עם נוירוטיות שמשמעותה, בשפתו של בארלו, נטייה לחוות רגשות שליליים עוצמתיים בתכיפות גבוהה יחד עם תחושה של חוסר שליטה. להבנתו של בארלו, בשל החוויה של היעדר שליטה ברגשות מטופלים אלה נוטים להגיב לרגשותיהם בדחייה (כיוון שהרגש נחווה כבלתי נסבל), כלומר מנסים לדכא או להדחיק את הרגש, בין אם הדבר מושג דרך התנהגות נמנעת (למשל, לא ללכת למסיבה עבור אדם עם חרדה חברתית), או דרך פעולה לא מסתגלת הנובעת מהרגש (כמו התפרצות זעם). אלה גם שתי הנטיות ההתנהגותיות המקושרות עם גישה אברסיבית לרגש: הימנעות והתנהגות מוּנעת-רגש (Emotion-Driven- Behavior או בקיצור EDB). הניסיון עשוי להוביל לתוצאות מועילות בטווח הקצר (הפחתה בעוצמת החוויה הרגשית), אבל בטווח הארוך נכשל: הרגש הלא רצוי חוזר ואף מתגבר ועימו גם התחושה של היעדר שליטה. אורן המשיל את הרגש ה"מסולק" לאורח לא קרוא שסולק דרך הדלת ומתעקש לחדור מהחלון, הביוב או כל פתח אחר. בניגוד לאסטרטגיות השונות המנסות להימנע או לדחוק את הרגש מציע בארלו גישה מקבלת לרגש המאפשרת לרגש "להיות" ואז לחלוף, כך שהמערכת הרגשית זוכה באפשרות להתאושש באופן טבעי. החשיבה הפרדוקסלית של בארלו, אם כן, מזמינה את המטופל לוותר על שליטה (לאפשר לרגש להיות מבלי להילחם בו), כדי להשיג שליטה טובה יותר ברגשותיו. כל אלה ועוד, הוסברו במסגרת הקורס, ומוסברים למטופל בעת הטיפול, בשפה ישירה וברורה, ותוך הזדמנות להכיר ולתרגל מיומנויות המטמיעות גישה זו. בניגוד לכל האמונות והתחושות השליליות שיש למטופלים כלפי עולמם הרגשי, בארלו מסביר למטופלים שהרגשות שלהם הם חשובים ובעלי ערך מסתגל, ומזמין אותם לפתח כלפי רגשותיהם גישה של סקרנות. יתרה מכך, בארלו מייעד למטופלים עמדה של "חוקרים" לגבי עולמם הרגשי, ומקנה להם כלים אובייקטיביים לתיעוד ומעקב אחר רגשות, בניגוד לחוויות הסובייקטיביות, רוויות הפרשנות, שהמטופל רגיל לקשר עם רגשותיו. עמדה זו של התייחסות לרגש נרכשת בטיפול דרך שלל כלים, בהם שאלוני חרדה ודיכאון (בדיווח עצמי) המלווים את כל מהלך הטיפול, ומאפשרים למטופל להתחיל לזהות את התנודות הטבעיות ברגש, כמו גם תרגילים נוספים של זיהוי ותיעוד מרכיבים שונים של החוויה הרגשית (תחושות גוף, רגשות, מחשבה, התנהגות) או הבנת רגשות בתוך הקשר (אירוע מקדים, תגובה, השלכות). כמטפלים בעלי אוריינטציה דינמית, מצאנו את החשיבה של בארלו על רגשות מתאימה אינטואיטיבית למה שאנו מכירים. החידוש מבחינתנו היה העמדה הטיפולית שנוקט בארלו מול המטופלים לאור הבנות אלה: עמדה פעילה, מלאת אמפטיה אך דירקטיבית מאוד. לא קל לעיכול למי שרגיל בעיקר להקשיב ולפרש, אך גם מזמין לחופש פעולה רב יותר בתוך החדר.
לאחר היכרות בסיסית זו עם עולם הרגש,מזמין מטפל ה-UP את המטופל להתחיל להכיר ולהתאמן במיומנויות בסיסיות של קשיבות (mindfulness). האימון בקשיבות מהווה ביטוי מרכזי לגישה המקבלת, המאפיינת את ה-UP , ובחלק זה של הקורס הביא אורן ערך מוסף רב, והרחיב את בארלו בעזרת הידע הניכר שלו כמודט ותיק. הוא הגדיר קשיבות כמצב מנטאלי המאפשר התבוננות לא שיפוטית בחוויה הפנימית והחיצונית (מחשבות, רגשות, תחושות גוף, קלט מהסביבה), ומושג באמצעות תרגול ואימון. זהו מצב המתרחש באופן טבעי אצל כל אדם, אך לרוב בר חלוף, ומצריך אימון על מנת לחזקו ולהופכו זמין יותר למטופל. בניגוד למצב בו המטופל חווה את הרגש כמציף או כמשתלט עליו, במצב של קשיבות יש חוויה של הרגש, תוך קיומו של פן רפלקסיבי של התבוננות ברגש.
אורן פירט כמה השפעות נפשיות שמושגות דרך תרגילי הקשיבות. ראשית, המטופל לומד "לתפוס מרחק" מהרגשות והמחשבות, לא במובן המתנתק/מדחיק אלא במובן המתבונן-רפלקסיבי. שנית, המטופל יכול להתחיל ולהכיר טוב יותר את מהלכי התודעה שלו, ובפרט את הביקורתיות העצמית הרבה שיש לו כלפי רגשותיו (למשל, "איזה דפוקה אני שנתתי למחשבות לנדוד"), והגישה האברסיבית שלו לרגש (למשל, "אני רוצה שזה יעבור"). בארלו מציג את אימון הקשיבות כ"חדר כושר מנטאלי", שמפתח אצל המטופלים את החלק הצופה, שברוב המקרים לא פותח דיו, לעומת החלק החווה, שכבודו במקומו מונח. חשוב להבהיר, בהקשר זה, שאימון קשיבות שונה מהותית מתרגילי הרפייה או רגיעה, גם אם אפקט זה מושג לעתים בעקבות התרגול. למעשה, אפשר לראות את הקשיבות בפני עצמה, כאסטרטגיה חלופית ומסתגלת יותר להתמודדות עם רגש. חידוד חשוב נוסף הוא שקשיבות אינה משולה לפאסיביות, אלא מהווה גורם המאפשר השתהות ובחינה לצורך התבוננות, לפני נקיטת פעולות מסתגלות יותר.
החלק הבא בקורס ובטיפול UP עסק במרכיב המחשבות, ובאופן בו המטופל מעריך את המציאות. את החלק הזה בקורס העביר יששכר עשת, תוך שהדגיש מאוד את היבט ההסתגלות למציאות. עשת הזכיר לנו שחוסר וויסות רגשי (הימנעות מלחוות את הרגש או פעולה מתוך רגש מציף) עלול להביא לתוצאות לא מסתגלות, ובפרט כאלה הפוגעות באדם או בסביבתו. הוא הציג מחשבות ככלי להערכת המציאות, והסביר את הצורך הטיפולי ללמוד ולזהות מחשבות לא מסתגלות, ולאפשר בתוך כך העלאה ושימוש במחשבות מסתגלות יותר. חלק מהלמידה שהמטופל צריך לעבור, הזכיר לנו עשת, היא שהערכת מציאות איננה המציאות עצמה, כך שלאותה מציאות "אובייקטיבית" יכולות להיות כמה פרשנויות. מטרת הפרוטוקול באזור זה היא לאפשר למטופל ללמוד גמישות מחשבתית, ולעזור לו לכוון את עצמו יותר ויותר לבחור הערכות מציאות מסתגלות, על פני כאלה שאינן מסתגלות. כפי שבשלב הקשיבות אימנו את המטופל לשאת את רגשותיו בצורה מסתגלת יותר, כך בשלב הזה אנו מאמנים את המחשבות כדי להחליף מחשבות אוטומטיות לא מסתגלות במחשבות חלופיות, אוטומטיות גם כן, אך מסתגלות יותר. עשת תיווך למשתתפים את הטיות החשיבה המרכזיות עליהן מצביע בארלו: 1) הערכת יתר של שכיחויות ו- 2) חשיבה קטסטרופלית, והזכיר טכניקות מוכרות מעולם ה-CBT המשמשות ב-UP. עשת גם התייחס מחדש לרכיב של וויסות הרגשות, כחייב לבוא יד ביד עם הערכה קוגניטיבית מחדש, כלומר, שרגש מווסת יכול לשמש ולהועיל בבחירה הסופית בין כמה אפשרויות, לאחר שאלה נשקלו והוערכו באופן מסתגל. את תרגילי הקשיבות עשת הציע לראות כדרך להפריד מחדש בין המחשבה והרגש, שעוברות מעין תהליך של מיזוג לא מסתגל. חלק זה, של העיסוק בחשיבה, יכול אולי להיות מאתגר עבור המטפל הדינמי, המורגל לתת מקום ניכר להיבטים לא רציונאליים בנפש. יש משהו בעיסוק במחשבות בצורה הפרקטית הזו שיכול לעורר רתיעה. לצד זאת, לא יכולנו להתעלם מחשיבות ההסתגלות למציאות שהדגיש עשת בשם בארלו, וגם לא מהדימיון בין עבודה מסוג זה להתערבויות דינמיות המציעות התבוננות אחרת על אירועים פנימיים וחיצוניים, גם אם באופן פחות מובנה.
לאט ובהדרגה הכין הקורס את המשתתפים לפרק השיא של ה- UP, פרק החשיפות, אליו מתנקזת כל הלמידה המוקדמת. הבנת רגשות, קשיבות ותרגול של עבודה עם מחשבות (הבנייה קוגניטיבית), הם הכלים העומדים לרשות המטופל בשלב זה כדי לשאת את החשיפות. החידוש הגדול של בארלו בתחום החשיפות בא לידי ביטוי בהכנסת תרגול של חשיפה אינטרוספטיבית (גופנית). אם הרעיון שעומד מאחורי חשיפה "קלאסית" הוא ליצור דה-סנסיטיזציה לגירוי מעורר החרדה, הרי שאליבא דבארלו, הגורם המשמעותי אליו יש לחשוף את המטופל אינו גירוי חיצוני, אלא גירויים פנימיים, קרי, אותם רגשות, ובעיקר תחושות גוף, המקושרים עם החוויה ממנה המטופל מנסה להימנע. בתהליך החשיפה האינטרוספטיבית ינסה המטפל לעורר בחדר את החוויה הגופנית המקושרת עם עלייה בחרדה או ברגש ממנו מנסה המטופל להימנע. התרגול יכלול התמדה בחשיפה עד להשגת רמה גבוהה יחסית של הרגש בה מוזמן המטופל לשהות תוך התבוננות (באמצעות קשיבות) ותוך הימנעות מהפעלת אסטרטגיות חרדה לא מסתגלות. הדגש הוא על החשיפה לרגש, והשאלה אם החשיפה היא in vivo או בדמיון הופכת משנית. וגם כאן, כמו בשאר הפרוטוקול, מוקדשות לחשיפות פגישות ארוכות המאפשרות חשיפה, עצירה לעיבוד ואיזון מחדש של הרגש וחוזר חלילה. בפרק זה גם עוסקים המטפל והמטופל בהיכרות מקרוב עם האסטרטגיות ההתנהגותיות הלא מסתגלות בהן נקט המטופל עד כה, ובבחינת אפשרויות פעולה והתנהגות חלופיות מסתגלות יותר.
בסיום הפרוטוקול עוסקים המטפל והמטופל בסיכום הישגי הטיפול, שימור ומניעת הישנות.
לסיכום, מצאנו את הקורס מועיל ומעשיר בהוראת הפרוטוקול המאוחד של בארלו, בתיווכם ותרגומם של אורן, רולניק ועשת. ההסברים היו בהירים, וצוות הקורס הוביל את המשתתפים, בדומה למטפל UP, בתהליך בו כל שלב מתבסס על קודמיו בהכרת הפרוטוקול, רוחו והטכניקות שמציע ליישום רוח זו. ה- UP מציג חשיבה מרעננת על הפרעות רגשיות שכמו מנסחת מחדש את מה שכבר ממילא ידענו, אבל בדרך מובנית, נגישה, ש"עושה שכל" (makes sense), ומאפשרת להרחיב את ארגז הכלים הטיפולי ואת מנעד הנוכחות הטיפולית בחדר.
וביחס לשאלת ההסתגלות של מטפלים דינמיים ל"מים הקרים" של ה- CBT? אנחנו מצאנו את הקורס כדרך טובה להתחיל לגשר בין העולמות. כאמור, חלק מההיבטים ב- UP דיברו אלינו באופן אינטואיטיבי ומיידי (בעיקר ההבנה של רגשות והגישה אליהם) וחלקים אחרים היו קשים יותר לעיכול (עמדה יותר מתערבת ופעילה, המתבטאת למשל בחשיפות). הדרך עוד ארוכה להבין במה מכל זה נוכל ונרצה להשתמש ובאילו טיפולים, אך הקורס בהחלט מאפשר להתחיל להתנסות ולשלב התערבויות יעילות ופשוטות בטיפולים שונים, ולהשתחרר מעט מהפיצול המעיק בין הדינמי לקוגניטיבי-התנהגותי.
מקורות
Barlow, D. H., Farchione, T. J., Fairholme, C. P., Ellrad, K. K., Boisseau, C. L., Allen, L. B., & Ehrenreich-May, J. T. (2011). Unified Protocol for transdiagnostic treatment of emotional disorders. New York: Oxford University Press.