חלק ב' של תרגום פרק המבוא מתוך הספר של ד"ר אפרת גינות לגבי הנוירופסיכולוגיה של הלא מודע.
מודל חדש ללא מודע בהקשר למונחים ישנים
האפיון המקיף של עולם הלא מודע, בדגש על מערכות עצמי מורכבות, עדיין נובע מתוך החקירה של הקשרים שלו עם המונחים המבוססים של הלא מודע. הערכה זו הינה מעניינת במיוחד בהקשר של כמה מהתאוריות הוותיקות שרואות בלא מודע כתחום נפרד ומובחן. תחום הלא מודע אמור להכיל חוויות שנפרדו מפאת הגנה מהמודעות. כתוצאה מדיסוציאציה, מצבי עצמי שאינם מקובלים על העצמי המודע מוסתרים מהמודעות. לדידו של פרויד, דחפים בלתי קבילים נדחים מהמודעות ומוחלפים בפנטזיות שהופכות מנותקות מהחוויה המקורית שעוררה אותם (FREUD,1915). הדחף, התשוקה והצורך הבלתי ממומש שנדחה והקונפליקט שנוצר בעקבות זאת, מהווים דבר שהינו אי רציונלי, חסר זמן ועמיד בפני סתירות הנוכחות במציאות החיצונית. תהליכים לא מודעים גם כן מפעילים, באופן טיפוסי, מה שנקרא תהליכים ראשוניים או חשיבה תת סימבולית. ייצוגי עצמי-אחר בלתי נסבלים וחוויות טראומטיות גם כן מורדות בדרגה אל עבר השכחה, זאת לפי הראייה העכשווית של תהליכי דיסוציאציה. כמו במודל של פרויד, הן מוחבאות והופכות למודעות דרך שחזור יחסים בין אישיים, במיוחד בסביבה פסיכותרפויטית. למרות הדגש על שחזור בתוך טיפול, מודלים אלו לא מדגישים מספיק את ההדדיות בין ממלכות המודע והלא מודע. תהליכים לא מודעים אינם נפרדים מאלו המודעים, ישנה מערכת יחסים דינמית ביניהם המשפיעה על שתיהן. קשרים ומערכות נסתרות מובעות בכל האספקטים של התפקוד שלנו ולא רק דרך השחזור של חוויות טראומטיות דיסוציאטיביות. למעשה, האינטראקציה בין המודע ללא מודע קשורה למאמץ הטיפולי בפני עצמו. אם אחת המטרות הינה שינוי מבני, ניתן לומר שללא אינטראקציה זו, טיפול בין אישי לעולם לא יכול להיות יעיל.
מנקודת מבט אחרת, חלק מההנחות שאנו לוקחים כמובנות מאליהן בהקשר לתפקוד ההגנתי של הלא מודע אינן נתמכות. הבעיה הראשונה היא לגבי השאלה האם האיומים העולים מהדחפים הבלתי קבילים או מהאינטראקציות אחר-עצמי מורגשות באופן מודע. ההנחה היא שברגע שהיא מורגשת או מובעת, היא נחוות כמסוכנת או מכאיבה. אבל אם חוויה כזו באופן רצוני "נשכחת", היא בהכרח לא מנותקת אלא מודחקת בלבד – לא מבוטאת מתוך בחירה. האם הכחשה שכזו מהווה הדחקה לא מודעת? אפשרות נוספת היא שחלק מהאיומים על הוול ביינג שלנו הינם לא מודעים ויכולים להתרחש לחלוטין מתחת לרדאר שלנו. אכן, מרבית מה שאנחנו מגיבים עליו מתרחש מחוץ למודעות וללא רצוננו. דבר שהינו נכון במיוחד כאשר אנחנו חושבים על תפיסות לא מודעות ותגובות הגנתיות למצבים מעוררי חרדה. הגנות אוטומטיות, כמו התעלמות, מופעלות כנגד סכנה נתפסת מחוץ למודעות שלנו. יתרה מכך, תמרוני התחמקות, מסובכים כמו פשוטים בטבעם, שהוכיחו עצמם כיעילים בעבר ישמשו אתנו וישוחזרו שוב ושוב.
לא מודע דינמי ולא דינמי
ידוע כי חלק גדול מהלא מודע לא בנוי רק מתיאור של זיכרונות מודחקים או מצבי עצמי בלתי נסבלים, אלא בעיקר רשתות נוירונליות של תגובות רגשיות מולדות, התניות הלמידה שהן מכילות, המון הגנות אוטומטיות, ואינספור הקשרים ביניהם. החשיבות של רשתות זיכרון סמוי מוקדמות, "הלא מודע הלא דינמי" או הלא מודע הנורמטיבי, והשפעתן המתמשכת על ההתפתחות הקוגניטיבית והרגשית מבליטה את האספקטים הלא דינמיים והלא דיסוציאטיביים של הלא מודע. ככל שהילד גדל, כמה מקבצי זיכרון וקישורים נעלמים מהיכולת לשליפה מודעת מפאת החלפתם בזיכרונות חדשים. הזיכרונות ה"נשכחים" או המוחלשים יכולים אפוא להפוך לחלק מהמערכת הלא מודעת שממשיכה בתורה להשפיע על התפקוד וההתנהגות המנטלית שלו. האספקט התהליכי של הזיכרון הסמוי משפיע על המרכיבים של התהליכים הלא מודעים. הלא מודע אינו רק מיכל לחוויות דחויות אלא הבסיס של ההיות המודע שלנו. למעשה מדובר על סגסוגת (AMALGAM) דינמית של תהליכים מסונכרנים ושרטוטים נלמדים אשר חוזר על עצמו, ופחות על מקום מחבוא לחוויות הנדחות באופן דינמי. הרעיונות של פרויד לעומת זאת, הינם עדיין רלוונטיים שכן יש בהם הסכמה מסוימת עם הממצאים מהנוירופסיכולוגיה, תחום שבזמנו לא היה. כאשר פרויד כינה את הלא מודע "המציאות הפסיכולוגית הממשית", כזה שמציית לחוקים אחרים, הוא למעשה תיאר את הכוח של הלא מודע. המציאות הלא מודעת הזו יכולה לשנות תפיסה או מציאות ולהשפיע על תחושת העצמי ועל מערכות יחסים. באופן דומה, אמונתו של פרויד שפנטזיות הינן הסיבה להיתוך ולעיוות של חוויות ילדות, מתורגם בידי רבים כקשרים האסוציאטיביים הבונים את מפות הלא מודע. כפי שנציג בספר, קשרים אסוציאטיביים מוקדמים, הינם הבסיס לאבני הבניין של המערכת הלא מודעת. פרויד גם ראה את הלא מודע כמרחב שבו פנטזיות ילדות, התחרות עם האב על אהבת האם והפחד מסירוס לדוגמה, נוצרות מסיבה מסוימת. פנטזיות אלו נבנות לא כזיכרונות או כתהליך של למידה, אלא, במודל של פרויד, הם מורכבות מאסוציאציות שסודרו מחדש כדי ליצור מצגי שווא מדומיינים חדשים המסווים בצורה הגנתית את הדחפים המקוריים והמטרידים הקשורים למיניות ותוקפנות. לבסוף פנטזיות אלו הופכות למרוחקות יותר ויותר ממציאות פנימית או חיצונית ומשויכות לדמיון בלבד. הקיום הרווח של סיבוכים מיניים או ליבידיאנים בחיי האהבה שלנו הינו דוגמה טובה ללמה המודל החדש של הלא מודע מביא עמו דמיון והבדלים מהמודל המסורתי יותר. מפאת העובדה שחוויות רגשיות, גופניות, קוגניטיביות והתנהגותיות כמו גם הקישורים ביניהם מתרחשים מחוץ למודעות, כמו גם התניית פחד המקושרת לגירויים חיצוניים או פנימיים, ישנם הרבה הזדמנויות למכשולים מיניים לא מודעים. קישורים לא מודעים בין רגשות מיניים ותכנים מסוימים של אינטראקציות רגשיות ובין אישיות עלולים לסכן התפתחות בריאה של ליבידו והנאה ממין. מיניות יכולה להתחבר למצבים של פחד או תוקפנות. מיניות עלולה גם להיות מושרשת בצורך בכוח אמיתי או בין אישי על חשבון אחרים, או לשמש כאמצעי לפיתוי, כל זאת ללא מודעות לצורך האמיתי בחיבור מעבר לניצול המיני. הגוף כמושב המיניות משולב לחלוטין ברגשות, בפנטזיות ובקוגניציה שלנו. תהליכי למידה, כמו גם האירועים בין אישיים ופנימיים המעוררים אותם, מכתיבים את אופי ההתפתחות המינית של כל אחד. זה לא שדחפים מיניים לא קיימים, להיפך, דחפים אלו נובעים ממערכות רגש קדמוניות המשחקות תפקיד מרכזי בהתפתחות הנפש האנושית. אבל אין זה שדחפים אלו פשוט נדחים מכיוון שאין הם מקובלים על העצמי המודע. הם הופכים לחלק בלתי מודע, כמו אסוציאציות רבות המרכיבות את המפות הבלתי מודעות שלנו. האיכויות הלא מודעות של הדחפים המיניים שלנו קיימים מחוץ למודע, נתמכים על ידי תהליכי הוויסות העצמי והלמידה של המוח\מיינד. סיבוכים מיניים אפשריים הינם רגישים במיוחד לתהליכי למידה לא מודעים מפאת תהליכי האינטגרציה של הגוף, הרגש והקוגניציה. לאורך הספר אינטגרציה זו תציג בפנינו כיצד תהליכי מוח\מיינד לא מודעים הינם התוצר של חוויות נלמדות ולא מונעות מקונפליקטים אשר נוטים להיחשף בצורה יותר מודעת. בנוסף, אנו יודעים כיום שה"עצמי" כישות מובחנת ועצמאית אינה קיימת. "ארגון- עצמי משמעותו ארגון- אוטומטי, ללא הצורך של סוכנות מרכזית כמו עצמי" (Lewis and todd 2007). מה שניתן לדון בו זה החוויה הסובייקטיבית של העצמי או עצמיים (Bromberg,1998) והרמות השונות של מודעות שלהם, הנתמכים בשכבות של רשתות ארגון-עצמי (Damasio,1999,2010). באופן דומה, כמה נקודות מבט עכשוויות של תהליכים דיסוציאטיביים, אין התייחסות לדחפי איד ולקונפליקטים הנוצרים בעקבותיהם שאל מולם נוצרות ההגנות. לעומת זאת, מה שהופך לדיסוציאטיבי הינם ייצוגי העצמי-אחר, שהינם מציפים מדי או לא מתאימים באופן מוחלט לתחושת העצמי הקיימת. מצבים בלתי נסבלים אלו יש להסיר מהמודעות כדי לשרוד באופן רגשי ונפשי. לא מודע זה משקף זיכרונות ואירועים אמיתיים, בייחוד בין אישיים וטראומטיים, וכך מכיר בזיכרונות שהינם יותר תחומי מציאות. למרות זאת, גם כאן, הרעיון של הלא מודע כמעט לחלוטין סובב סביב הצורך להגן על עצמך מפני חוויות לא נעימות ואחסון זיכרונות דחויים מחוץ למודעות.
מטרת האינטגרציה
למרות שהדגש על הבסיס הנוירופיזיולוגי עלול להראות רדוקציוניסטי בטבעו ויותר מכאני מאשר המודלים הדינמיים המוכרים, האינטגרציה של המוח והמיינד, וההבנה כי אחד הם, הינה הדרך היחידה לנוע קדימה בניסיון שלו לעזור לאחר (Kandel 1999,2001). בשלב המוקדם הזה של המחקר הנוירופסיכולוגי, אנו מוגבלים ברוב המסקנות שאנו יכולים להפיק. מה שאנו כן יכולים לעשות, זה לעקוב ולהבחין בממצאים הברורים ושחוזרים הכי הרבה ולהשתמש בהם על מנת להרחיב את הידע שלנו ולהגביר דרכו את יכולתנו לעזור למטופלים. מטרת ספר זה הינה לשפר את הבנתנו הקלינית על ידי הצגת מודל חדש להבנת הלא מודע, כזה שממשיך להגיח מהאינטגרציה של המחקר הנוירופסיכולוגי עם הניסיון הקליני. כפי שממצאים רבים שכאלו מציעים, ממלכת הלא מודע הינה במהותה אמלגם של תהליכים דינמיים שעומדים בבסיס חווייתנו המודעת. כפי שיוצג בפרקים הבאים, מאפייני הלא מודע הנחקרים בספר מראים תפקודי המוח\מיינד שמרחיבים באופן משמעותי את טווח התהליכים הלא מודעים, שונה מאוד מתפיסת הלא מודע כמיכל לחוויות לא רצויות. תהליכים לא מודעים הינם נוכחים מאוד ומהווים במהותם את הכוח הנוירופסיכולוגי מאחורי רוב הפעילות המנטלית וההתנהגותית שלנו. באופן לא מפתיע, למרות הבנתנו כי תהליכי הלא מודע משפיעים במידה רבה על מי שאנחנו וכיצד אנו מגיבים לסביבה, אנחנו עדיין נוטים להמעיט ברמת החלול שלהם. אנו "שוכחים" שרוב התפיסות, ההחלטות, המחשבות, התגובות הרגשיות וההתנהגויות הינן אוטמטיות ומוצאות לפעול מחוץ למודעות שלנו. העובדה שאפילו דפוסים מורכבים מאוד, שלרוב מערבים בצורה שאינה ניתנת להפרדה אספקטים של רגש, מוטיבציה, קוגניציה והתקשרות, הינם לא מודעים היא מאוד קשה להבנה והפנמה. זה בעיקר כך מכיוון שאנו נוטים להרגיש באופן מודע כאילו כל פעולה הינה רצונית ומכוונת.
אספקט מרכזי של תהליכי מוח\מיינד הוא שמרבית מה שמתרחש נוירונלית ומכתיב למעשה את התפקוד המנטלי, מתרחש מחוץ לשליטתנו המודעת. יתרה מכך, לאור מה שמכנה דמסיו (2010) "הלא מודע הנרחב", אנו זוכים לחוות בצורה מודעת רק זעיר אנפין מפעילות נוירונלית זו (Koziol, 2014). עדות לפעילות הלא מודעת הנרחבת הזו ניתן לראות בדפוסי מהירות התגובה המהירים והאוטומטיים לגירויים רגשיים, אישיים, חברתיים וקוגניטיביים. מרבית התוכן הלא מודע הינו נחבא ואין לנו גישה אליו, אך את טביעות האצבע שלו ניתן לראות בכל הפעולות הקוגניטיביות, הרגשיות וההתנהגותיות שלנו. בתהליך זה, למרות שאינו אינטואיטיבי ונוגד את התמונה שמצייר פרויד לגבי הלא ומדע כקלחת רוגשת של דחפים מסוכנים (Freud 1915), הלא מודע הינו מאפיין אמין וקבוע שמספק לנו תחושת המשכיות ויציבות.
הסבר על מונחים שישמשו בספר…
מבחינת קונספטואלית וקלינית, עבודתו של ברומברג (1998,2006) שרטטה כיצד מצבי עצמי שונים החיים יחדיו בנפש אחת עם דרגות שונות של "מוכרות (familiarity)" ביניהן, מהווה עקרון מנחה חשוב לצורך הבנה עתידית של הדרך בה מערכות הלא מודע של העצמי מתהוות ומתפקדות. כפי שאנו יודעים היום, כאשר מערכות לא מודע של העצמי מגיעות לרמות מסוימות של מודעות דרך פעילות נוירונלית הן נחוות כמצבי עצמי (Baars 19898, Bromberg 1998 2006, Churchland 2013, Damasion 2010). לעתים החיבור בין מצבי עצמי נפגע ומנותק, דבר המעורר רמות מוגברות של נוקשות לא מודעת. מערכות לא מודעות של עצמי הינן אמלגם של תחושות פנימיות, אפקט, סגנונות קוגנטיבים, התנהגויות ונטיות התנהגותיות, כולן שזורות ביחידות שאין לנו גישה ישירה אליהן אך ניתן להיות מודעים אליהן דרך התנהגויות אוטומטיות. בנוסף ישנן עדויות מצטברות לכך שאפקט וקוגניציה הינן משולבים יותר מכפי שנתפס באופן מסורתי. לאורך הספר, למרות שהמילים אפקט, רגש, קוגניציה והתנהגות מופיעות באופן נפרד לצורך נוחות הדיון, אין בכך כדי להגיש שמדובר ביישויות נפרדות. עושה רשום כי ההפך הוא הנכון, נקודת מבט שתורחב בפרקים הבאים.
כעת נדון במשימה המרתקת של שילוב הנוירופסיכולוגיה עם ההבנה שלנו של הלא מודע והחלחול שלו לתפקודינו הנפשי. אינטגרציה זו אינה רציפה, הרבה ממה שנמצא מצביע על הצורך לשנות, לכוונן ולמסגר מחדש את הדרך בה אנו רואים חלק ממה שאנו יודעים על תהליכים לא מודעים. כתוצאה מכך, יש צורך לבחון מחדש חלק מהתהליכים התרפויטיים הוותיקים והמוסכמים ביותר, לאור המטרה החשובה של הפיכתנו למטפלים טובים יותר. ההבנה של הקשר בין הלא מודע והמודע דרך הפריזמה הנוירופסיכולוגית יכולה לספק לנו הזדמנות להרחיב את הדרך שבה אנו עוזרים למטופלים לשנות דפוסים ישנים שלא עובדים עבורם ולשמר שינויים רגשיים והתנהגותיים שכאלה לאורך זמן. ככל שנבין יותר את הטבע העיקש והחזרתי של תפקודי המוח\מיינד, כך נשכיל להבין שרק הדיבור עליהם והשגת תובנות מילולית למקורם אינו מספיק ליצירת שינוי.
ישנו חלק גדול של למידה סמויה שאינה מילולית בתוך קשר טיפולי, כמו גם חווית צמיחה הנובעת מההפעלה (enactment). לאחרונה, כוח המנטליזציה בנוסף להתבוננות מודעת על מצבים רגשיים בזמן אמת נמצאה באופן עקבי כגישה טיפולית יעילה (Bateman and fonagy 2004 2012, Jurist 2008). בנוסף לתהליכים מבוססים שכאלה, פסיכותרפיה פסיכודינמית כמו גם פסיכואנליזה יכולים להרוויח משילוב טכניקות פעילות שהינן יעילות באתגור ושינוי מצבים בהן ישנה בעיה בוויסות. התמקדות בקשר הבלתי ניתן להתרה בין גוף ואפקט, בין נרטיב עצמי שלילי וחוסר ויסות, או בשחזור זיכרונות רגשיים ושינוי ההשפעה שלהם דרך קונסולידציה מחודשת, מהוות דוגמאות לפרקטיקות קליניות שמאתגרות את הנוירופסיכולוגיה העומדת בבסיס דפוסים מבוצרים. הדרך בגישות כאלו, כמו גם באחרות כדוגמת טיפות קוגניטיבי התנהגותי, הינה גם בהפעלת התבוננות מודעת ושיעורי בית המוכוונים לחיזוק דרכים אחרות לוויסות רגשי והכנסת הקשרים אחרים לחוויות עבר. תחום לימודי הטראומה וגישות לטיפול בו, לדוגמה, התקדם והרוויח המון ממדעי העצב. כפי שנראה במהלך הספר, הבנה מחודשת של תהליכי הלא מודע יכולה להרחיב את ההבנה התאורטית של הגישות המסוימות לגבי מה מכאיב למטופלים שלנו. הבנה של מנגנוני החזרתיות וההתבצרות תשנה גם את הדרך בה אנו חושבים על תופעות תרפויטיות כמו התנגדות והגנה. למעשה אנו נדגיש את ההשפעה של התפתחות מוקדמת והתפקיד של מערכות רגשיות ביצירה של מערכות עצמי לא מודע. כפי שהפרקים הבאים ידגימו, המודל הנוירופסיכולוגי של תהליכים לא מודעים מגדיר מחדש, בצורה בלתי נמנעת, מונחים מרכזיים מעולם הטיפול הנפשי, מה שמוביל לדרכים חדשות לפנות לבעיות ישנות.
בשנים האחרונות ישנו שגשוג והתרבות מהירה של מודלים פסיכותרפויטים שפותחו במטרה להתגבר על מכשולים מובנים במאמצים הטיפוליים, במיוחד עם מה שמוגדר כ"מטופלים קשים". ריבוי המודלים עשוי להיות בעצמו הכרה מוסווית בכך שכל פתרון פוטנציאלי לא יימצא בטכניקה הטיפולית עצמה אלא בהבנה עמוקה יותר של תהליכי מוח\מיינד, הלא מודעים כמו גם המודעים. כך, שילוב תצפיות קליניות עם המחקר הנוירופסיכולוגי יכול להגביר את ההבנה שלנו לגבי מקורם של התהליכים הלא מודעים שמהווים את שורש הדפוסים החזרתיים והאוטומטיים המופעלים בצורה רגשית והתנהגותית. במקביל, הרחבת ידע שכזו תפתח את הדרך לגישות טיפוליות אפקטיביות יותר.