על חשיבות החוויה, הרגש, הקבלה וההתנסות
אחד השינויים הגדולים שחלים בכל כיווני הפסיכותרפיה בשנים האחרונות הוא הדגש על העיסוק ברגש. עיסוק זה הינו תכונה מרכזית בחשיבה הדינמית ואני מאמין שהוא יאפשר לכם לטפל באופן משמעותי יותר.
יוסי שורץ, העובד עימי בקליניקה, יפתח בהמשך את המאפיינים של טיפול דינמי כאשר הראשון שבהם הוא כי "טיפול דינמי שם דגש על החוויה הרגשית (Affect & Emotion): המטפל הדינמי עוזר למטופליו לשים לב, לזהות ולהכיר את עולמם הרגשי ולהביא אותו לידי ביטוי מילולי. 'העולם הרגשי' כולל רגשות סותרים ומתנגשים, רגשות שקשה לאדם לקבל ורגשות שלעתים האדם לא מודע – באופן חלקי או מלא – לקיומם." יוסי ימשיך ויראה כיצד בטיפול דינמי עוסקים בבחינת קשת הרגשות המלאה של המטופל, בין השאר באמצעות מתן מילים לרגשות וכיצד במהלך הטיפול נחשף המטופל לרגשות שלא היה מודע להם. תהיה לכם הזדמנות לראות איך עובדים פחות עם מחשבות ואמונות ויותר עם הרגש הלא מעובד. אנו ננסה אם כן להציע עבודה שמקשיבה יותר לרגש ופחות להבנה של הקשר בין אירוע מחשבה ותגובה.
אנחנו גם נראה שבתוך העולם הדינמי חלו התפתחויות מתוך הנחה שהבנת המצב אינה מספיקה ליצירת שינוי. צחי אברמוב, גם הוא חלק מהצוות שלנו, ידבר על השינויים בעולם הדינמי: הדגש שהיה בעבר על חשיבות האינטרפרטציה – למעבר לאקספלורציה של התהליכים הרגשים של המטופל בחדר ומחוצה לו.
במובן הזה מה שאנו נעביר כאן משתלב בשינויים משמעותים שקרו גם בעולם ה-CBT.
שינויים בעולם הCBT
כשהתפתח ה-CBT היה דגש מאוד חזק על חשיבות המחשבה ככלי לעבודה ושינוי. יתרה מזו היה ניסיון ללמד את המטופלים שלנו להיות יותר רציונאלים. חשבו על אלברט אליס – לפחות בגרסתו הראשונה – בה הדגיש את חשיבות החשיבה הרציונאלית. חשבו על הדגשים שלמדם על זיהוי מחשבות מעוותות.
אני ארשה לעצמי כאן להכניס הערה אישית. כשאני למדתי טיפול התנהגותי, בעיקר מפרופסור מיכאל רוזנבאום, ההשפעה הקוגניטיבית רק התחילה והרגשתי אז מאוד בבית בתוך עולם ה-CBT (ההתערבות ההתנהגותית היתה מאוד מובילה). היה אמנם דגש מאוד חזק על תאוריות למידה וטכניקות דסנסיטיזציה – אבל היה מקום לעיסוק בחוויה הרגשית של המטופל ולא רק במחשבותיו. היה בזה משהו מרענן וחוויתי מול הגישות הדינמיות של אותה תקופה שעסקו מאוד ב"בוא נדבר על זה". עם השנים נכנסה הגישה הקוגניטיבית באופן שהרגשתי כי "גונבים לנו את הגישה לכיוון מאוד רציונאליסטי או הכרני" כפי שניר עשר מכנה את הגישה הקוגניטיבית.
וואכטל
וואכטל – אחד מהמטפלים הדינמים שיסייעו לנו בעבודתנו בקורס זה אומר:
"….as the movement from behavior therapy to CBT began to be the norm, I experienced increasing concern and disappointment. As I watched their work directly, or on videotape, I saw the same clinicians who had so impressed me with their perceptive responsiveness to their patients begin to engage in clinical interactions that greatly troubled me. One after another, as the rationalistic emphasis of Beck and Ellis began to dominate CBT practice, they began to try to talk their clients out of their feelings, to persuade them that it wasn’t “rational” to feel angry or depressed, that if they only looked at the faulty assumptions they were harboring and came to see things rationally (the way the therapist did) they wouldn’t have to feel angry or sad or hurt.
As a corollary of this new emphasis, their work also began to be more verbal and intellectual and less experiential. It also became, at times, subtly adversarial in a way that had not been the case before."
Wachtel, Paul L. (2011) Therapeutic Communication, Second Edition (p. 26). Guilford
וואכטל מחייך באירוניה ואומר כי במובן זה קיים דמיון כואב בין הגישות הדינמיות – לפחות בתחילת דרכן – שהדגישו מאוד את המטפל היודע, המודע לתהליכים לעומת המטופל הלא-מודע לעצמו. כך בגישת ה-CBT לפי בק ואליס יש מטפל רציונאלי שצריך ללמד את המטופל האי-רציונאלי לחשוב בצורה הגיונית.
וואכטל מוסיף ואומר כי חלק גדול מעבודת המטפל הקוגניטיבי היתה "הפרכה" של המחשבות המעוותות, ושכנוע של המטופל בדרכי חשיבה אחרות.
בארלו
בשנים האחרונות יש שינוי חיובי מאוד לכיוון של הכנסת הרגש לתוך הטיפול. המוביל בעניין הוא בארלו. כשהוא מפתח את הגישה המאחדת לטיפול בבעיות אמוציונאליות (שימו לב אין כאן כבר הגדרה צרה של DSM) – בארלו מדגיש שאחת הסיבות לפסיכופתולוגיה היא הפחד של האדם מתגובותיו האמוציונאליות.
בחוברת למטופלים על ה-unified protocol (הגישה המאחדת בתרגומו של יששכר עשת) מסביר בארלו למטופל:
"סימפטומים רבים של הפרעות חרדה או דיכאון נובעים מהקושי להתמודד עם חוויות רגשיות. החוויות הרגשיות והמצוקה שהן גורמות, משחקות תפקיד חשוב בשמירת הסימפטומים בהפרעות רגשיות. לעיתים קרובות אנשים פונים לטיפול במטרה להיפטר מרגשות בלתי נעימים כמו חרדה, פחד, כעס או עצב. יחד עם זאת, להיפטר מהרגשות הבלתי נעימים לא יהיה יעיל או מסתגל. כל הרגשות, אפילו הבלתי נעימים, ממלאים תפקיד חשוב בחיינו ונותנים לנו מידע חשוב.
מטרת הטיפול איננה להיפטר מרגשות בלתי נעימים, כי אם לעוזר לך ללמוד להבינם ולשאת אותם טוב יותר, להבין כיצד תגובתך לרגשותיך מובילה לסימפטומים מהם אתה סובל, ולקשר בין החוויה הרגשית לקונטקסט בהווה ולא לאסוציאציות מין העבר או לחששותיך מהעתיד. כל זה יסייע לך להבין את האסטרטגיות הבלתי מסתגלות שפיתחת במטרה להתמודד עם רגשות בלתי נעימים ומצוקה, ותוכל לבנות חוויות חדשות, כאלו שיסייעו לך להתמודד עם כל טווח רגשותיך וחוויותיך ולנהל את חייך כפי שאתה רוצה."
במובן הזה יש כאן שינוי חד מעיסוק בגרוי היוצר את האמוציה ועיסוק בחוויה הפנימית של האמוציה ממנו מנסה המטופל להמנע.
השיטות של לינהאן והיינס
במקביל שיטות ה-DBT, שפיתחה של מרשה לינהאן, וה-ACT, שפיתחHayes , שמות דגש חזק מאוד על ההקשבה לרגש של המטופל ובעיקר לקבלתו. בניגוד לדור השני של ה- CBT שהתמקד מאוד בשינוי ואי קבלה של רגשות מסויימים – על ידי שינוי המחשבה העומדת מאחוריהן – הרי ה DBT וה ACT מלמדות את המטופל לקבל את הרגש ולא להלחם בו.
גם ג'פרי יאנג (Young) בגישת הסכמה תרפיה שם דגש על emotion focused techniques. גם יאנג הרגיש שהעבודה הקוגניטיבית אינה מספקת:
" These methods help the patient to achieve some intellectual distance from the schemas. However, the intense emotions attached to the schemas usually still remain. The patient says, “Now I see that I’m not defective; rather, I have a Defectiveness schema. However, I still feel defective.” The purpose of emotion-focused techniques is to help the patient feel different, that is, to take away the schemas’ emotional power."
Rafaeli, Eshkol; Bernstein, David P.; Young, Jeffrey (2011-03-04). Schema Therapy: Distinctive Features (CBT Distinctive Features) (p. 113). Routledge..
אחת המטרות של הקורס שלנו אם כן תהיה לפתח עוד יותר את יכולותיכם לעבוד עם הרגש. העולם הדינמי מכוון מאוד לעבודה כזו. גם צחי אברמוב וגם יוסי שורץ יכנסו לדקויות של עבודה זו כפי שהם מבצעים אותה כמטפלים הנשענים לא מעט על הגישה האנליטית.