כמה מחשבות על רגעי התחלת פגישה טיפולית: שילוב אוריינטציות דינמיות וקוגניטיביות

כמה הנחות יסוד

רגעי התחלת הפגישה הוא חשוב. הוא חשוב מבחינת התכנים ובחירתם, הוא חשוב מבחינת התהליך. יש חשיבות להתחברות של המטופל והמטפל – כל אחד עם עצמו. ויש חשיבות לתהליך בו המטופל והמטפל מרגישים שהם מסתנכרנים, שהם מדברים באותו תדר, שהם מדברים באותה שפה

על תחושות המטופל בעת תחילת פגישה

           •המטופל מגיע לעיתים לפגישה כשהוא עייף וטרוד מהנסיעה או מקשיים שהיו לו במהלך היום.

           •תחילת הפגישה עבור מטופל עשויה להכיל כמה וכמה תחושות רגשות וציפיות:

                             –ברמה הרגשית קיימת לעיתים קרובות ציפיה להקלה בכאב ובקושי. המטופל ירצה לעיתים קרובות לשמוע משהו שישנה את הרגשתו.

                             –לעיתים קרובות ירצה המטופל לשתף בכאב או בחוויות שעברו עליו מאז נפגשו לאחרונה

           •המטופל גם מגיע עמוס ציפיות כלפי המטפל הוא מחכה לראות כיצד המטפל יעזור לו.

• לעיתים קרובות מטופל ירצה שהמטפל יוביל את הפגישה. הוא מצפה לקבל שיטות ודרכי התמודדות עם הקשיים שלו.

כיצד מגיע המטפל לתחילת הפגישה

           •הפסיכולוג מגיע לעיתים קרובות לפגישה אחרי שהיתה לו פגישה טיפולית אחרת

           •הוא נדרש לבצע התחברות למטופל שזה עתה הגיע. ובמידה מסויימת לשים בצד את הטיפולם הקודמים שהיו לו לפני שעה זו.

תפיסת העולם של המטפל

           •מטפל באוריינטאציה דינמית יחכה בדרך כלל למטופל שיתחיל את הדיאלוג בפגישה. יש בכך הרבה יתרונות כולם מהכיוון שמאמין כי התכנים הרגשיים המעסיקים את המטופל הנם בעלי חשיבות רבה, וכי הדרך בה המטופל מביא את הדברים היא הדרך הטובה ללמוד על עולמו הנפשי. המטפל הדינמי לא יפתח לכן באורח אקטיבי נושא מסויים אלא יחכה לתכנים שהמטופל יביא.

• דרור גרין: על שתיקה בתחילת טיפול
• דרור גרין: על המטפל הנותן את הבמה למטופל

הגישה הקוגניטיבית התנהגותית

• החיסרון של הגישה הדינמית היא שלעיתים קרובות המטופל יכול למצוא את עצמו כמה וכמה פעמים חוזר לאותו מקום לעיתים בצורה אובבססיבית, לעיתים כי אינו מכיר דרכים אחרות. הגישה הקוגניטיבית – התנהגותית שתוצג מייד מאפשרת למטפל ללמד את המטופל כל פעם דרכי התמודדות חדשות ויעילות יותר
• עקרון הבהירות וההובלה בטיפול הקוגניטיבי

           •מטרה מרכזית עבור המטפל הקוגניטיבי, היא ליצור את התהליך הטיפולי כך, שיהיה מובן גם למטפל וגם למטופל.

           •כמו כן הוא צריך לשאוף לעשות את הטיפול כך שיהיה הכי יעיל שניתן. רוב המטופלים חשים יותר בנוח, כאשר הם יודעים למה לצפות מהטיפול, כאשר הם מבינים בבירור את תחומי האחריות שלהם ושל המטפלים,

• כשיש להם ציפייה ברורה לגבי איך הטיפול יתקדם, גם במהלך כל פגישה בפני עצמה, וגם לאורך סידרה של פגישות טיפול.
• על קביעת סדר יום למפגש טיפולי על פיBeck
  (לקוח מהספר "הפרעות חרדה ובעת מהזווית ההכרנית")
• "קביעת סדר יום לכל פגישה. המטפל והמטופל מסכּמים ביניהם סדר יום לכל פגישה. המטופל מציג את הנושאים החשובים לו, והמטפל מוסיף עליהם נושאים משלו וכאלה שנותרו מסדר היום של הפגישה הקודמת.
• שיעורי הבית הם תמיד הנושא הראשון והאחרון על סדר היום, כלומר שיעורי הבית מהפגישה הקודמת ושיעורי הבית לקראת הפגישה הבאה.

           •על המטפל להתאמץ לזהות נושאים חבויים. אם הוא חושד שיש כאלה, הוא אמור לשאול: "האם יש משהו שאתה רוצה לדבר עליו?" או "האם יש משהו שאתה מעדיף להסתיר?". לעתים קרובות המשפטים הראשונים שהמטופל מביע, מתייחסים לנושאים המטרידים אותו ביותר

• קביעת סדר היום יכולה להימשך בין חמש דקות לחמש עשרה דקות.

טיפול עם קוי אורך ורוחב

           •ננסה לחשוב על טיפול באנלוגיה של מפה בה מתבוננים המטופל והמטפל בצוותא.

           •ביחד הם מנסים להגדיר את נקודת המוצא (הקשיים הנוכחים של המטופל) ואת נקודת היעד (מטרות רגשיות, התנהגותיות, ובין אישיות).

           •חלק גדול של הטיפול המשתמש בקוי אורך ורוחב עוסק גם בזיהוי "תוואי קרקע" העשויים לחסום או לשפר את ההגעה ליעד

           •כך למשל בטיפול מבוסס סכמה – מזהים המטופל והמטפל את הסכמות הלא אדפטיביות המאפיינות את המטופל, ומסכימים על תהליך לשיונוי סכמות אלו.  כלומר מדובר על ניווט והתמצאות ב"שטח החיים" של המטופל.

• שטח זה הינו לפעמים מודע למטופל ולעיתים גם איננו מודע לו. המטפל בונה מסלולים אפשרים להגעה תוך שהוא ער לאפשרות שהמסלול ישתנה תוך כדי ההתקדמות

התפקיד האקטיבי של המטפל

           •דבר הנוסף המאפיין CBT וגם טיפולים עדכניים אחרים הוא התפקיד האקטיבי של המטפל. בטיפול זה המטפלפעיל, דוחף ומאיץ לקראת השגת המטרה של העצמת המטופל ופיתוח שליטה עצמית שלו. זהו שינוי משמעותי מעמדה של הטיפול הקלאסי שחרטה על דיגלה את כללי ההנזרות וניאטרליות שפורשו, לדעתי בטעות,  על ידי רבים מהמטפלים הדינמים כדרישה מהמטפל להיות פאסיבי ולחכות עד "שהתהליך יקרה".

           •יש לשים לב כי אחת הסיבות לפופולאריות הנוכחית של ה CBT היא גם הפנטזיה שיהיה שם מטפל שיעשה את העבודה בשבילי או "שיתקן אותי". המטפל והמטופל צריכים להזהר מתפיסה מוטעית זו.

           •בדימוי המפה בעלת קווי האורך והרוחב אנו נציע כי השנוי הוא תהליך של מסע משותף בו המטפל והמטופל שמו להם למטרה להגיע ליעד מסויים. למשל הם מזהים כי המטופל מאופיין בצורך גדול לקשר בין אישי אבל בשל החשש מדחיה (מחשבות וסכמות)  הוא מפתח נטייה המנעותית (התנהגות) המחזקת את עצמה בכך שכל פעם שהמטופל נמנע מסיטואציות בין אישיות – הוא לא נחשף למצבים מעוררי חרדה ובכך יש הקלה עבורו.

           •הגדרה זו של בעיית המטופל תהווה מעין נקודת מוצא של הטיפול. כעת שהמטופל והמטפל צופים ביחד בנקודת מוצא זו, הם מתכננים את תהליך ההתקדמות. המטפל האקטיבי יציע לבדוק את הסכמות העומדות מאחורי ההמנעות, ויציע תהליכי חשיפה שיאפשרו בדיקת הסכמות ושינויים. המטפל יהיה אמפטי מחד  (כלומר יבין את המטופל ואת קשייו) אבל הוא גם יהיה מעמת ושואל שאלות קשות (השאלות הסוקרטיות של ה CBT), הוא יהיה מאמן (למשל מלמד טכניקות לרגיעה)

           •הוא גם יהיה "נודניק" ולא יוותר למטופל שינסה לעיתים להתחמק מתהליך השינוי המכאיב. אבל לפני הכל המטפל האקטיבי לוקח על עצמו להחזיק את "לפיד התקווה" – אותה עמדה המאמינה ביכולת המטופל להגיע לשינוי המיוחל.

• ובכן במקום CBT נוכל לומר: טיפול עם קוי אורך ורוחב. טיפול בו אנו ממפים את בעיות המטופל והסיבות להם ואנו מציעים התקדמות ליעדים חדשים אני סבור כי מטפל כזה "המפשיל שרוולים" ומגוייס יחד עם המטופל לשינוי – מגלם את אותו אלמנט חשוב בגללו נמשכים היום יותר מטופלים לטיפול  מסוג CBT

המטפל האקטיבי

           •המטפל האקטיבי אינו מסתפק בהגדרה חד פעמית של המסלול והמכשולים:

                             –ראשית הוא בודק מדי פעם יעדים נוספים ומציע אותם למטופל

                             –שנית, ואולי עוד יותר חשוב הוא קשוב להתנגדויות, המנעויות ומנגנוני הגנה. המטפל האקטיבי בודק את הדבור הפנימי  של המטופל האומר לו "זה אני לא יכול" או "בזה אני לא אעמוד". המטפל ישים תשומת לב רבה על המקום הזה ולא יניח לו עד שתשתנה החוויה הפנימית של המטופל.

ובכן איך מתחילים פגישה טיפולית

           •כיוון שהמטפל והמטופל צריכים ל"הסתנכרן" יש חשיבות לשאלה פשוטה של הפסיכולוג לשאול את המטופל על מצבו הרגשי . זה מאפשר למטפל כאילו לכייל את הסנסורים שלו. סנסורים המיועדים לזהות שינויים קלים בעולם הנפשי של המטופל.

           •בעקבות תאוריות מודרניות של פסיכותרפיה – אנו מאמינים כי לכל אדם כמה "מצבי נוכחות" או כמה schema modes ולכן יש לעיתים יתרון בשאלה המוזרה משהו "איזה משה/יעקב/רותי הגיע היום לפגישה"

           •המטפל שכבר מכיר את המטופל יצליח לעיתים קרובות לזהות את "מצב הנוכחות" של המטופל והדבר יאפשר לו לעיתים לאשש לעצמו ולמטופל את האפשרות שהוא קורא כבר חלק משמעותי של העולם הנפשי של המטופל

           •שאלה זו יכולה להיות מגובה גם בשאלה "כמותית יותר" מה מצב רוחך מ 0 עד 10 (0 – נורא ואיום, 10 מצויין).

           •אף שמטופלים רבים יתקשו לתת ציון למצב רוחם ואף עשויים להתנגד לכך – הנסיון מלמד כי עם הזמן מספר זה משמש מעין "קוד" והמטופל יכול להתחיל פגישה בלהגיד " 6.5 " והמטפל כבר יבין על מה מדובר.

• מספר זה גם מאפשר למטפל להתחיל להתעניין ולפתח שיחה על ידי שאלה פשוטה כמו: "מה גורם למספר זה? מה היה מאפשר ציון הרגשה גבוה יותר?.

רגעי התבוננות ושתיקה

           •לאור כל האמור לעיל מוצע שפגישה תתחיל עם כמה רגעים של התמקדות פנימה. רגעים בהם המטופל והמטפל יצאו מה"חול אל הקודש"

           •ברגעים אלו יהרהרו שניהם על מטרות הטיפול כפי שהם נראות כרגע ועל המחסומים העומדים בפני ההתקדמות בטיפול.

           •רגעי שתיקה אלו יאפשרו גם למטופל להרהר בהערכת מצבו הרגשי ברגע זה, ולחשוב מה מונע ממנו להרגיש טוב יותר.

           •רגעי השתיקה גם עשויים לאפשר את תחילת בניית התפריט האסוציאטיבי-רגשי שיפורט להלן

ה"תפריט" האסוציאטיבי-אמוציונאלי

           •הרעיון של תפריט מדגיש כי המטופל יסמן נקודות חשובות לו לשוחח עליהם. יהיו אלו נקודות רלוונטיות על מפת קווי האורך והרוחב המשתרטטת לה במהלך הטיפול. מטופל  יכניס לתפריט כל מחשבה או רגש העולים במוחו בין הפגישות או ברגע זה

           •במובן זה הדבר דומה לאסוציאציות החופשיות של טפול דינמי.

• אולם הייחוד של רעיון התפריט הוא שכל אסוציאציה או רעיון אינם מפותחים באופן מלא, אלא רק מסמנים אותם כבסיס להמשך דיון.

           •כלומר בשונה מטיפול דינאמי רגיל – הטיפול בקליניקה שלנו לא יאפשר "צלילה מקרית" לנושא הראשון שהתחלנו לדבר עליו אלא יאפשר למטפל ולמטופל בחירה של הנושאים שיעלו לסדר היום הרגשי של הטיפול.

           •בחירת הפריטים מהתפריט שיכנסו לשיחה תהיה תלויה בתעדוף שיתנו לה גם המטפל והמטופל. כלומר האג'נדה של הפגישה תיקבע במשותף על ידי המטפל והמטופל.