הקליניקה שלנו מתמקדת אומנם בטיפול פסיכולוגי, אבל החשיבה הביולוגית, והפסיכופיזיולוגית אינה זרה לנו. הביופידבק למשל הוא כלי מרכזי בנסיון שלנו  "לדבר עם הפיזיולוגיה" של המטופל. במובן הזה הטיפול התרופתי הוא בן לוויה ידידותי של חלק מהטיפולים אצלנו.

בחרנו לכן להביא כאן פרק על טיפול תרופתי. פרק זה הוא חלק מפרוייקט רחב יותר המובל על ידי יששכר עשת ואנוכי בו אנו משתמשים בגישה המאחדת או ב Unified Protocol. הפרק המובא כאן הוא תרגום של שיתוף הפעולה שלנו עם המרכז לחקר החרדה בבוסטון.

תרופות לחרדה, דיכאון והפרעות רגשיות קשורות

מטרות הפרק

–                    ללמוד על טפול תרופתי לחרדה פניקה ודכאון

–                    ללמוד על השילוב של טיפול תרופתי עם הגישה הטיפולית

מדוע ליטול טיפול תרופתי להפרעות רגשיות?

   טיפול תרופתי ניתן להרבה אנשים עם בעיות רגשיות שמסייעים להקלה על סימפטומים. עם זאת אנשים רבים עוברים את התוכנית הטיפולית הנוכחית בלי להתחיל טפול תרופתי ואילו אחרים עושים זאת בהתייעצות עם הרופא המטפל על מנת להקל על מצוקה מסיפטומים. במרבית המקרים הטיפול תרופתי מתחיל להיות יעיל לאחר כ-3 שבועות. כ- 60% מהאנשים המגיעים לטיפול בתוכנית זו מקבלים סוג זה או אחר של טיפול תרופתי לחרדה או הפרעות מצב רוח.

   אנשים שמתחילים את התוכנית לא מחויבים להפסיק טיפול תרופתי. כמחצית מהאנשים שנטלו טיפול תרופתי הפסיקו את הטיפול בו עם סיום תוכנית זו.

סוגים של תרופות

נוגדי דכאון ממשפחת SSRI (מעכבי ספיגה מחדש ) כוללים:

   פלוקסטין (פרוזאק),  סרטלין (ZOLOFT),   פלובוקסמין (LUVOX),  פרוקסטין (PAXILׂ), נוגדי דכאון אחרים הקשורים לאותה קבוצה (מעכבי ספיגה נרופניפרנים) כוללים: פקסין (EFFEXOR), סרזון (NEFAZODONE).

   שתי הקבוצות הנ"ל הם ההעדפה הראשונה של בטיפול תרופתי של כמה הפרעות רגשיות. ככלל הם פחות רעילים ותופעות לואי מתרופות אנטי דכאוניות טריציקליטים שיתוארו בהמשך. חלק מהאנשים יכולים להרגיש כאבי בטן או הפרעות גסטרונומיות אחרות, כאבי ראש, חסר תפקוד מיני. תחילת הפעילות עלולה להיות מלווה עם החמרה בחרדה- תופעה שניתן למזער אותה עם מינון נמוך (של פרוזאק כ- 5 מ"ג).

   המינון האפקטיבי ביותר של  לפניקה וחרדה הם פרוזאק במינון שבין 20-40 מ"ג, LOVOX במינון 75-150 מ"ג, PAXIL 20-40 מ"ג, ו- ZOLOFT במינון 100-200 מ"ג.

נוגדי דכאון אנטי טריציקליטים כוללים :

אימיפרמין (TOFRANILׂ),  קלומיפרמין (ANAFRANIL),  דיסיפרמין (NORPRAMINE), נוטריפטילין (PAMELOR), אמיטריפטילין (ELAVIL)

   TOFRANIL נמצא בשימוש הרחב ביותר של נוגדי דכאון לחרדה ופניקה, אך הוחלף ע"י הדור החדש של SSRI שהוזכר קודם.

   תרופות אלה יעילות להפרעות רגשיות במינונים ל 150-300 מ"ג (למעט  PAMELOR במינון של 75-150 מ"ג וANAFRANIL25-250 מ"ג.

   תתכן בהתחלה החמרה בחרדה ובמצב הרוח . אם זאת ההחמרה הראשונית היא מינורית כאשר משתמשים במינונים נמוכים (כמו 10 מ"ג של TOFRANIL ) מינונים אלה עולים בהדרגה עד לרמה האפקטיבית. כמו כן ההחמרה הראשונית מתפוגגת לאחר השבוע הראשון בערך של הטיפול. תופעות לוואי אחרות כוללות יובש בפה, עצירות, טשטוש בראייה עליה במשקל וסחרחורת.

   עם זאת תופעות לוואי אלה בד"כ אינן מזיקות ונעלמות לאחר מספר שבועות. נדרשים מספר שבועות לפני שהתרופה מגיעה לאפקטיביות מלאה. ולכן יש חשיבות קריטית לעבור את השבועות הראשונים. זה קשה כיוון שמרבית תופעות הלוואי מתרחשות בשבועות הראשונים הן הקשות ביותר בזמן שהתרופה עדיין לא הגיעה לאפקט חיובי. אם זאת זמן קצר לאחר מכן תופעות הלוואי מתמעטות ואיתם הסימפטומים הרגשיים.

   סוג אחר של תרופה אנטי דכאונית הם מעקבי  MAO(מעקבי נומנין אוקסידס)  התרופה המוכרת ביותר בקבוצה היא פנלזין (NARDIL) . אחרים כוללים תרופות כגון PARNATE וMARPLAN- . מעקבי MAO יכולים לגרום לתופעות לוואי כמו סחרחורת, עלייה במשקל, TWITCHING של השריר, פגיעה בתפקוד מיני והפרעות שינה . כמו בתרופות אחרות הטיפול מתחיל במינון נמוך כמו 15-30 מ"ג ליום של נרדיל ועם עלייה למינונים אפקטיביים של 60-90 מ"ג ליום. מעקבי MAO נמצאים כיום בשימוש לעיתים רחוקות בבעיות רגשיות, בגלל הגבלות חמורות בתזונה בשימוש בתרופה זו. לדוגמא לא ניתן לאכול גבינה, שוקולד, מזונות עם טירמין , יין אדום או בירה- אחרת עלולים להתרחש סימפטומים חמורים כמו עלייה בלחץ דם.

   אנשים רבים מסרבים לקחת טיפול תרופתי משום שתופעות הלוואי דומות לסימפטומים של פאניקה וחרדה. ולכן גם לא רוצים להעלות את המינונים הנדרשים על מנת להוריד סימפטומים של פאניקה וחרדה. אם זאת המחקר מראה שחשוב לקחת מינון מספיק של תרופה על מנת להגיע לתוצאות הטובות ביותר.

   על מנת להצמד לטיפול תרופתי בשבועות הראשונים חשוב לזכור:

1. תופעות לוואי אינם סימן למשהו לקוי או מזיק שמתרחש בתוך הגוף., כלומר תופעות לוואי אינן מצביעות על נזק בגוף ולא על מחלה גופנית. למעשה תופעות לוואי מצביעות על כך שהתרופה מתחילה דווקא להשפיע באופן הכימיקלי הנכון.
2. תופעות לוואי אינן מצביעות על כך שהחרדה גוברת אלא על תהליך הסתגלות של הגוף לתרופה ולעיתים תהליך ההסתגלות דומה לסימפטומים של פאניקה וחרדה. עם זאת, הם אינם תופעות אמיתיות של פאניקה ו/או חרדה.
3. תופעות לוואי מתפוגגות לאחר מס' שבועות.
4. האסטרטגיות בתוכנית זו יפחיתו את החששות שלך מפני תופעות לוואי ויעזרו לך להגיע למינונים תרופתיים נכונים.

   קל יותר להפסיק נטילה של נוגדי דיכאון בהשוואה לבנזודיאזפינים שיתוארו להלן. במילים אחרות בד"כ יש פחות סימפטומים כאשר תרופות נוגדות דכאון מופסקות בהשוואה לסיום טיפול בבנזודיאזפינים. מניעת השנות בתרופות נוגדות דכאון עומדת על 40-50% יחסית לבנזודיאזפינים.

בנזודיאזפינים

   בנזודיאזפינים המכונים גם מרגיעים קלים ניתנו לחרדה ופאניקה אולם כיום הם בשימוש נמוך יותר. שני המרגיעים הנפוצים ביותר הם דיאזפם (VALIUM) וכלורדיאזפוקסיד (LIBRIUM) . התרופות הללו נתנו להקלה לטווח הקצר לחרדה.

   בד"כ הגישה שהן אינן עוזרות לחרדה כמו בהתקפי פאניקה אלא אם כן המינונים גבוהים מאוד.

יש נטייה להתמכרות לבנזודיאזפינים בגלל תופעת הסבילות לתרופה שמחייבת מינונים גבוהים יותר במשך הזמן להשגת אותה תוצאה.

   בנזודיאזפינים כבדים יותר מקלים על חרדה ללא תופעה של ישנוניות יתר לעומת  בנזודיאזפינים קלים כמו ווליום. תרופות אלו עובדות מהר מאוד עם השפעה ברורה תוך 20 דקות וניתנות לעיתים קרובות לחרדה. התרופות המוכרות לבנזודיאזפינים הכבדים הם אלפרזולם (XANAX) וקלונזם (KLONOPIN  ). 1 מ"ג של קסנקס לדוגמא שווה 10 מ"ג של וואליום והמינון הוא ע"פ  התאמה אישית לכל אדם. מינון של 1-4 מ"ג ליום הוא האידיאלי לחרדה . לחרדה חמורה צריך יותר מ-4 מ"ג. המינון המתאים לקלונו פין הוא 1.5-4 מ"ג ליום.

   תופעות לוואי: ישנוניות, קואורדינציה נמוכה, בעיות זיכרון. אם מתחילים במינונים נמוכים ובהדרגה עולים ניתן להפחית את תופעות הלוואי. התגובה הראשונית של ישנוניות בד"כ פוחתת כאשר אדם מסתגל לתרופה. תופעות הלוואי אינן מסוכנות.

   בנזודיאספינים נבדלים לגבי זמן הפעילות שלהם בגוף. המושג של "חצי חיים" (HALF LIFE) לגבי תרופה מתכוון לכמות הזמן שלוקח לחצי מהמינון התרופתי להעלם מהגוף. ככל שמחצית החיים של התרופה ארוכה יותר המרשם התרופתי ניתן פחות. מחצית החיים של קלונוקופין למשל הוא 15-50 שעות ושל קסנקס 12-15 שעות. לכן נותנים קסנקס יותר. ככל שמחצית החיים קצרה יותר אנשים מרגישים את ההשפעה של התרופה מתפוגגת ומרגישים עליה בחרדה כאשר רמות התרופה בגוף נמוכות כמו למשל כאשר מתעוררים בבוקר.

   בנזודיאזפינים מגבירים את הכימיקל המכונה GABA במוח. גאבה מצוי במוח והוא מתפקד כמעקב או כהורמון " שלוחץ על הברקס" של הירי הנוירולוגי. בנזודיאזפינים מסייעים לגבה לעצור את אותם אזורים במוח שגורמים לחרדה.  כפי שניתן לשער הפסקת בנזודיאזפינים ישחררו את הבלמים ויתקשרו לעלייה בחרדה.

   זו הסיבה מדוע להרבה אם לא לרוב האנשים יש מניעת השנות כאשר מפסיקים בנזודיאזפינים. סימפטומים של נסיגה קיימים כאשר מופסקת התרופה. זה כולל חרדה, JITTERINES   קשיי ריכוז , עצבנות, רגישות לאור ולקול מתח שרירים או גירודים כאבי ראש בעיות שינה וקלקול קיבה.

   לעיתים סימני הנסיגה גורמים לחרדה במיוחד כאשר סימפטומטולוגיה של הנסיגה דומה לסימפטומטולוגיה של החרדה. כתוצאה מכך אנשים נוטלים שנית את התרופה על מנת להפתר מהסימפטומים.

   כאפשרות נוספת הם יכולים לחוות נסיגה מחדש. הישנות מחדש מתרחשת במיוחד כאשר סימני הנסיגה נתפסים בטעות כמזיקים. למעשה מרבית הסימפטומים של הנסיגה אינם מזיקים. להיפך הסימפטומים של הנסיגה משקפים את ההתאמה של השינויים הכימיקלים בגוף. בנוסף סימני הנסיגה נעלמים עם הזמן. בשילוב מידע זה יחד עם אסטרטגיות התנהגותיות, תהליך הנסיגה נעשה קל יותר.

   מינונים הדרגתיים של בנזודיאזפינים, משולבים עם אסטרטגיות שיתוארו להלן מורידים באופן דרמטי את הנסיגה ואת הרילפס כאשר נטילת בנזודיאזפינים מופסקת.

הפסקת טפול תרופתי

   עם סיום הטפול על פי תוכנית זו  יש מוכנות להפסקת הטיפול תרופתי. חשוב להפסיק תחת השגחה רפואית, במיוחד לגבי קסנקס. על מנת להחיש את הסיוע להפסיק טיפול תרופתי ניתן להעזר בספר העבודה "להפסיק חרדה מתרופות" (STOPPING ANXIETY MEDICATION).

הפסקת הטיפול תרופתי תעשה קלה יותר ע"פ הכללים הבאים:

1. הפסק את הטיפול תרופתי לאט יחסית. אל תפסיק בבת אחת. הסתייע ברופא שלך לגבי הקצב.
2. הצב יעד זמן לסיום הטיפול תרופתי. הסתייע ברופא שלך להצבת היעד. זכור כי היעד לא צריך להיות רחוק מאוד.
3. השתמש בעקרונות ומיומנויות ההתמודדות שלמדת בספר העבודה בזמן הפסקת הטיפול תרופתי.

   הדיון בנושא זה מובא רק בשלב זה משום שהיה חשוב שתוכל לשלוט ברגשות שלך לפני שתפסיק טיפול תרופתי. סיבה אחת היא שתוכל לחוות רגשות ברמות פחות אינטנסיביות לפני הפסקת הטיפול תרופתי. המיומנויות שנלמדו יסייעו לך להתמודד עם אותם רגשות כאשר מופסק הטיפול תרופתי. מרבית האנשים עוברים שלב זה ללא בעיות ובהדרגה חשים יותר נוח עם רגשותיהם. במידה ורמת האינטנסיביות הרגשית עולה כאשר הטיפול תרופתי יורד, הסימפטומים של הנסיגה הם לרוב מינורים. הסימפטומים פשוט משקפים את ההסתגלות של הגוף להפסקת התרופה, ואין זה סימן שצריך לחזור וליטול את התרופה. סימפטומים של הפסקת התרופה הם למעשה תקופת הסתגלות ונמשכים כשבוע-שבועיים- ובמקרים נדירים יותר, עד שהתרופה נעלמת מהגוף. בשלב זה יש לך את המיומנויות לטפל בסימפטומים אלה.