מפגשים עשר ואחד-עשר
המטרות במפגשים אלה היא לסקור את החשיפות של השבוע הקודם ולצרף חשיפה לפחדים ומצבים אגורפובים מהם נמנע המטופל תוך השראה מכוונת של תחושות מפחידות לתוך אותן סיטואציות.
כמו בשיעורי הבית הקודמים בחשיפה חשוב להעריך ולתקן נטיות להימנעות ממטלות בחשיפת interoceptive טבעיות, בעיקר בגלל הנחות שגויות שמובילות להימנעות. יש לזכור שצורה מסוימת של הימנעות טמונה בהישענות על סימני ביטחון או התנהגות "בטוחה" ולכן יש לשאול באיזה אופן נוהלה החשיפה ובאילו תנאים. זה יכול לעזור בזיהוי האמון באותם סמנים או אמצעי זהירות לא נחוצים.
ג'ולי דיווחה על הצלחה בהתבוננות דרך התריסים למרות שחוותה תחושות של "אי-מציאותיות". היה לה קשה יותר בצפייה ב"קן הקוקיה" כי זה התיישב לה בדיוק עם הדבר ממנו היא פוחדת יותר מהכל והוא איבוד אחיזה במציאות באופן קבוע. היא ניסתה אך סיימה את הצפייה מוקדם. בפעם השנייה היא צפתה בסרט עם בעלה שהזכיר לה להשתמש בדרכי ההתמודדות, דבר שעזר לה לראות את הסרט עד סופו. היא צפתה בסרט פעם נוספת, לבד. נבחרו שתי משימות חשיפה נוספות: משחק טניס וניטור מוצרים בסופרמרקט. הוזכר לה להיפרד מסמני ביטחון והתנהגות בטוחה ולהתאמן במיומנויות נשימה וחשיבה.
המגמה לעורר סימפטומים גופניים מפחידים בהקשר עם מצבים אגורפובים מקורה בהוכחה שיחסים המצרפים רמזים חיצוניים לרמזים פנימיים יוצרים סוכן אנקסיוגני (anxiogenic). כלומר – זה אף פעם לא רק התחושות או רק הסיטואציות אלא צירוף בין התחושה והסיטואציה המלחיצה. לכן, חשיפה יעילה מכוונת לשני טיפוסי הרמזים. אם לא הרי שיש סכנה שהפחד יחזור. לדוגמא: תרגול חוזר של בקור בקניון מבלי שתתלווה תחושת סחרחורת לא תכין את המטופל למצבים בהם יבקר בקניון וכן ירגיש מסוחרר. ללא הכנה המצרפת בין התחושה לסיטואציה, הוא עלול ללקות בפאניקה ולברוח מסיטואציה מסוימת בכל פעם שירגישו מסוחררים. לבישת בגדים חמים במסעדה עוזרת למטופלים פחות לפחד לא רק מהשהות במסעדה אלא גם מהרגשת חום במסעדה. דוגמא נוספת כוללת שתיית קפה לפני מטלות אגורפוביות, הדלקה או כיבוי מזגן והדלקת חימום בעת נהיגה, נשימה איטית מאד במקום הומה וכן הלאה.
המטלה של ג'ולי הייתה לשתות קפה לפני הליכה לסרט.
שיעורי בית: להמשיך ניטור עצמי, להתאמן בחשיפות השונות.
מפגש שניים-עשר
המפגש האחרון סוקר את העקרונות והמיומנויות ומעניק למטופל מערך של טכניקות להתמודדות עם מצבים שיש בהם פוטנציאל של סיכון גבוה.
ג'ולי סיימה תהליך של שניים עשר מפגשים שבועיים כאשר בשמונה השבועות האחרונים לא חוותה פאניקה, חשה סחרחורת ותחושת "אי-מציאותיות" לעיתים רחוקות וחזרה לנהוג למרחקים ארוכים. היו עדיין נושאים שדרשו תרגול בחשיפה (נהיגה למרחקים גדולים מן הבית ובשעת בין-ערביים וחשכה). מכל מקום, ג'ולי ובעלה הסכימו להמשיך להתאמן בחשיפות בחודשים הבאים כך שתוכל להפנים את מה שלמדה ולהשתפר יותר ויותר.
מסקנות
כמו שצויין קודם טיפול CBT בהפרעת פאניקה ואגרופובייה הינו יעיל ביותר ומייצג את אחד מסיפורי ההצלחה של הפסיכותרפיה. בין 80 ל 100 אחוז מהמטופלים שיעברו טיפול זה יהיו ללא סימפטומים לאחר הטיפול ועד שנתיים אחריו. תוצאות אלה גבוהות מהתוצאות של הטיפול התרופתי. בין 50 ל 80 אחוז ממטופלים אלו מגיעים למצב של high end state כלומר נמצאים בתחום התפקוד הנורמלי ולמרבית האחרים יש רק ממקצת הסימפטומים.
חשוב לציין כי טיפולים אלו עדיין מוכחים בצורה מוחלטת. 50 אחוז מהמטופלים שומרים על סימפטומים למרות שיש מגמת שיפור בזכות הטיפול (מתייחס יותר לאלה עם האגרופובייה).יש צורך במחקרים חדשיפ ע"מ להתאים יותר את הטיפולים לכל מטופל ע"מ להקל סבל נוסף.
לדוגמא, אחד המטופלים שלנו היה זקוק לארבע שנות מעקב בהן הגיע מידי פעם לפגישות. לאחר הטיפול הראשוני הוא חחוה שיפור ואז חלה הידרדרות עקב משבר בעבודה. מספר פגישות הצליחו להחזיר אותו למסלול אבל הרוטינה של שיפור והידרדרות נמשכה לאורך אותן ארבע שנים לאחר גמר הטיפול. לעיתים התקפי הפאניקה הגיעו למשך מספר חודשים לפני שנעלמו לחלוטין.
לא הצלחנו להסביר מדוע מטופל זה לא הגיב במהירות לטיפול כמו מטופלים אחרים. הוא היה אקדמאי, הבין ויישם את התוכנית הטיפולית, הבין את המורכבות של התהליך הטיפולי. חשוב לציין שלעומת הצלחתו להתייחס לרגשותיו במשרד בצורה מוחלטת, הרי כאשר מטופל זה יצא לעבודה בשטח הוא קיווה לא למצוא עצמו על קצה הצוק במהלך התקף פאניקה. הוא לא הצליח לראות שאותן תחושות גופניות שמפחידות אותו כל כך הן אותן תחושות שגורמות לו להתרגש בצורה נעימה. הסובלנות המוגבלת שלו לתחושות פיזיות היתה מתמיהה וזאת מאחר שהיתה לו יכולת מדהימה לשאת כאב.מטופל זה היה צריך לשאת את הידיעה שרוב משפחתו סבלה מהפרעות רגשיות אולם אנו עדיין לא יודעים למה מטופל זה לא הגיב ביעילות לטיפול. בסופו של דבר הטיפול הצליח, הוא קודם בעבודתו וראה בטיפול את נקודת המפנה של חייו. עדיין התהליך ארך חמש שנים.
חשוב לציין כי יש מטופלים שמעדיפים טיפול תרופתי ואחרים שמתקשים להבין את האסטרטגיות הקוגנטיביות ולכן יש צורך להפוך את הטיפול ליותר ידידותי למשתמש.ייתכן כי השיטה הכוללת היצמדות לפרוטוקול לא מותאמת לצרכים של אנשים מסויימים. אנו לא מאמינים לכך. בטיפול עם גולי, לגבי תחושות ה"אי מציאותיות" שלה, הדגשנו הסברים הגיוניים. כן סייענו לה לאמץ קוגניציות ותרגלנו אותה בחשיפה ע"מ להעצים תחושות "אי-מציאותיות" אלו. למרות שהפרוטוקול הסטנדרטי היה מספיק בטיפול של גולי יש צורך לבנות תהליכים יותר ספציפיים לאנשים עם צרכים מסויימים כמו אלה שחשים "חוסר מציאותיות" ודיסוצייציה.
למרות שטיפולים אלו עשויים להצליח עם עם מטפלים מיומנים, עדיין אין מספיק מענה לציבור בתחום זה ויותר קשה לספר טיפול זה מאשר תרופות. יש מספיק מטפלים מוכשרים לכך אולם מה שצריך זה מתודה חדשה ע"מ להפיץ שיטות טיפול אלה לכמה שיותר אנשים. יש צורך בלהתמקד בהפיכת הטיפול ליותר ידידותי למשתמש וכן בהכשרת מטפלים ובהסמכתם. צעדים אלו לא יהיו פשוטים.