מטרת המפגש: בניית הירארכיה של מצבים אגורפוביים, לימוד ותרגול נשימות כאמצעי להתמודדות עם החרדה והרגעתה, הבניה מחדש של מחשבות.
ההירארכיה בנויה מסולם רמות חרדה: ממעטה ועד לרבה. הסיטואציות אותן ג'ולי הביאה היו לבסיס של חשיפה הדרגתית in vivo . החשיפה מיועדת להתחיל רק במפגש הרביעי אך, בכדי לערוך היכרות עם התרגילים ולקשרם עם תרגול מיומנויות קוגניטיביות לשינוי דפוסי חשיבה הקשורים לסיטואציות
שהמטופלת הביאה, הם מוצגים כבר במפגש השני.
הסיטואציות שהמטופלת הציגה בסדר עולה של קושי היו: 1) נהיגה מהעבודה הביתה, לבד. 2) שהות באולם קולנוע מלא אנשים. 3) שעתיים לבד בבית במהלך היום. 4) לבד בבית בשעת בין-ערביים. 5) נהיגה של 16 ק"מ בכביש פתוח לבית אחיה. 6) נהיגה למרחק שני מחלפים באוטוסטרדה, כשבעלה נוסע אחריה. 7) נסיעה למרחק שני מחלפים ללא ליווי של בעלה. 8) נהיגה לבד, ללא כדורי הרגעה בתיק ומבלי לדעת היכן בעלה באותה עת. (ההתבוננות במטלות העלתה ספק אצל המטופלת אם בכלל תהייה מסוגלת לבצע משהו מן הדברים).
במפגש זה מתחיל לימוד ותרגול הנשימות. קודם כל מטופלים מתבקשים לעמוד ולעשות היפרונטילציה יזומה בעזרת נשימה מהירה ועמוקה (כמו בניפוח בלון) 1,5 דקות, לאחריהן הם מתבקשים לשבת, לעצום עיניים ולנשום לאט מאד, עם הפסקה אחרי כל נשימה, עד שהסימפטומים פוחתים. משוחחים על החוויה ומידת דמיונה לסימפטומים שמאפיינים את ההתקף. למטופלת הוסבר הבסיס הפיסיולוגי של היפרונטילציה. זאת על מנת להרגיע באמצעות ביטול הפירוש השגוי לנשימה המוחשת.
(בשל ההתרחשות היזומה והידיעה שיש הסבר ברור להופעת הסימפטומים, מטופלים נוהגים לדרג את מידת החרדה שעלתה כפחותה מזו שעולה בזמן התקף פאניקה).
בשלב הבא נלמדת טכניקת נשימה (הדגש הוא על נשימה מן הבטן והסרעפת): בשאיפת אויר סופרים ובנשיפה חושבים את המלה "רגיעה". המטפל מדגים והמטופל מתרגל ומקבל משוב. (יש מי שיגיב קשה להתנסות זו כי זה מתקשר עם סימפטומים מהם הם פוחדים. בעיקר מטופלים שסובלים מנשימה מוחשת כרונית או כאלה שכל התערבות בנשימה הרגילה מעלה סימפטומים של מצוקה נשימתית. בשני המקרים מוצע לא לוותר ולהמשיך בתרגילים, תוך שכנוע שקוצר הנשימה אינו מזיק).
המטרה בלימוד מיומנויות נשימה ותרגולם המתמיד היא להשיג גישה לחרדה ולאירועים מעוררי החרדה. (מטופלים נוטים לחשוב שתרגילי הנשימה אמורים להעלים את הסימפטומים המפחידים ולכן הם נוטים לחשוב שאם לא יתרגלו "נכון" הם עלולים, כתוצאה מכך, לחוות תוצאות מבעיתות).
שיעורי בית: 1) לפחות 10 דקות של נשימות פעמיים ביום, באווירה נינוחה. 2) הצגת הבניה מחדש של דפוסי חשיבה באמצעות הסברת טעויות החשיבה שקורות לכל מי שחווה חרדה. באופן זה לעזור למטופל לצפות לכך שמחשבות מעוותות יופיעו ושלעיוותים אלה יש תפקיד הסתגלותי: הסיכוי לשרוד גבוה יותר כאשר אנו תופסים מצב של סכנה כמצב שראוי שנתייחס ונשים לב אליו מאשר אם היינו ממזערים או מבטלים אותו. לכן, חרדה מובילה אותנו לשפוט אירועים באופן יותר מאיים מאשר הם באמת. בהפרעת פאניקה העיוותים הקוגניטיביים מיותרים משום שאין איום ממשי. בהמשך, מטופלים לומדים לנהל את מחשבותיהם יותר כהיפותיזות והשערות ופחות כעובדות. על מנת להדגיש את הצורך בהתבוננות בהצהרות שנאמרות בכל סיטואציה של חרדה מסבירים למטופלים מהי חשיבה אוטומטית. דבר המוביל לטכניקת "החץ היורד" המאפשר זיהוי "נבואות" שנעשות בכל רגע נתון: אמירות יותר מדי כלליות כמו: אני מרגיש נורא, משהו איום יכול לקרות" אינן מספקות ולא מרפאות. בטבען הגלובלי והלא-ישיר הן משרתות את הסלמתה של החרדה. במקום זאת פירוט תכני החשיבה מאפשר הבניה קוגניטיבית חדשה:
"אני מפחד שאם אהיה חרד מדי תוך כדי נהיגה אז אאבד את השליטה על ההגה, אסטה, אתנגש ואמות".
ניתוח מחשבה חרדתית הניבה 2 פקטורים שהוגדרו כ"סיכון" ו- "ערכיות" (valence) שמוגדרים כעיוותי מחשבה. את "סיכון" מתרגמים ל"הערכת יתר" של אירועים שליליים וקפיצה למסקנות בדבר הנורא שיקרה בגללם, למרות שסבירות כזאת לא מתקבלת על הדעת. המטופל מתבקש לזהות את "הערכת היתר" שעלו מחרדה ופאניקה בשבועיים האחרונים: "האם אתה יכול להיזכר בדברים שכאשר היית בהתקף היית בטוח שיקרו ונוכחת לדעת שהם לא קרו?" לרוב מטופלים מזהים מצבים אלה בקלות אך עם "אבל": "אמנם זה לא קרה, אבל זה יכול לקרות בפעם הבאה…". כאן בודקים יחד עם המטופל את הסיבה לעמידות "הערכת-היתר" למרות אמירות המבטלות אותה. בדרך כלל המטופלים מייחסים את אי-הסכנה לגורמים חיצוניים והתנהגות בטיחותית או ל"מזל": "הצלחתי כי השגתי עזרה בזמן"; "אם לא הייתי עוצרת בצד הדרך, כבר לא הייתי בחיים". לעיתים מטופלים מייחסים את חייהם ו/או שפיותם לכך ש"הדבר הגדול לא קרה". כלומר, הם מניחים שהתקפי הפאניקה ותדירותם יכולים להגביר את הסיכוי לתוצאות קטסטרופליות.
הדרך לנגוד "הערכת-יתר" היא לשאול האם יש עדות לאפשרות שהועלתה. ככלל, יש להתייחס למחשבות כאל השערות ולא כאל עובדות תוך בחינת הוכחות ונבואות מציאותיות יותר. כדאי שהמטפל ינקוט בסגנון הסוקרטי שמאפשר למטופל בחינה ובדיקה של אמירותיו ובחירת אמירות חלופיות לאחר שנאספו כל ההוכחות: כמו בדיקת ההקשר ההגיוני (איך דופק מואץ מוביל להתקף לב?) או הוכחה שהבסיס עליו ניבנה שיפוט ישב על אינפורמציה שגויה שניתנה על-ידי אחרים, או תחושות לא-רגילות.
שיעורי בית: זיהוי מחשבות חרדתיות בהקשר עם כל נושא בהיררכיית המצבים שנרשמה; להשתמש בשלבי בדיקת ההוכחות ויצירת פירוש שמתבסס על טעויות "הערכת היתר" או הסיכון. יש לעשות זאת בכל התקף שיקרה במהלך השבוע.