מתורגם על ידי רוני מייזליש ושולה פיורה – קורס מבוא ל CBT בית הספר לפסיכותרפיה, אוניברסיטת בן גוריון
מטרת הפגישה הראשונה היא לתאר פחד וחרדה; לעזור למטופלים להבין את ההשפעות והקשרים שבין תגובות התנהגותיות, פיסיולוגיות וקוגניטיביות; להבין שסימפטומים של התקפי פאניקה אינם מזיקים; להתחיל בניטור-עצמי (אם לא הותחל כבר בהערכה הראשונית).התרפיה מתחילה בזיהוי דפוסים ומצבים בהם חרדה ופאניקה עלולים להופיע. למטופלים רבים קשה לזהות מצבים קודמים והם נוטים לומר שפאניקה עלולה לפרוץ כמעט בכל עת. המטפלים עוזרים למטופלים לזהות טריגרים פנימיים – ספציפית, מחשבות ורבליות שליליות, חזיונות/דימויים של קטסטרופה ותחושות פיזיות.
הדיאלוג הטיפולי במפגש הראשון
מטפל: באיזה מצבים בעיקר, את חווה פאניקה?
ג'ולי: במסעדות הומות וכאשר אני נוהגת בכבישים בין-עירוניים. אבל לפעמים אני נוהגת, מרגישה בסדר, ואז לפתע זה קורה. בפעמים אחרות אני יכולה לשבת בבית, רגועה וזה פתאום מופיע. אז אני ממש מפוחדת, כי אני לא יכולה להסביר את זה.
מטפל: וכשאת נוהגת בכביש הפתוח, מהו הדבר הראשון שמאותת לך שפאניקה מתקרבת?
ג'ולי: המכוניות האחרות נראות כאילו הן נעות לאט מאד.
מטפל: ומהו הסימן הראשון שאת מזהה כשאת בבית?
ג'ולי: תחושה של "לא מציאותיות" (un real), כאילו אני צפה.
מטפל: כלומר, נשמע שהתקפי הפאניקה שקורים ללא כל סיבה בעצם קשורים עם תחושה של "לא מציאותית" או שדברים נראים כאילו הם נעים ב- slow motion.
ג'ולי: כן. תמיד חשבתי שהתחושות הפיזיות הן התקף הפאניקה, אך אולי הן מתחילות את ההתקף.
מודל "מערך שלוש התגובות"
מערך זה מיועד לתיאור והבנת היוצרות החרדה והפאניקה. המודל תורם למודעות העצמית האובייקטיבית, עוזר למטופל להיות מדען-אישי ומאפשר את המסגרת הבסיסית לתפיסה והמשגה חלופיים להסברת הפאניקה והחרדה. מסגרת זו תפקידה להחליף את ההנחות השגויות של המטופל.
מרכיביו של מערך שלוש התגובות הם: רגש – מחשבה – עשייה. המטופל מתבקש לתאר את ההיבטים הקוגניטיביים, הפיסיולוגיים וההתנהגותיים שבתגובתו, כלומר: על המטופל לזהות את הדברים שהוא מרגיש – חושב – עושה כאשר הוא חווה חרדה/פאניקה.
*על המטפל להדגיש את התגובות המבחינות בין חרדה לפאניקה. לאחר שהמטופל מזהה שלוש תגובות (חלקית עצמאיות) שבהן הוא נוטה להגיב , מתארים למטופל את הקשר האינטראקטיבי שבין שלוש התגובות. המטופל מתבקש לתאר את מרכיבי "מערך שלוש התגובות" בהתקף פאניקה שחווה בעת האחרונה ולזהות דרכים בהן תגובות אלה יוצרות רמת מצוקה מוגברת.
מטפל: כיצד תתארי את שלושת חלקי התקף הפאניקה שהיה לך בבית בשבוע שעבר?
ג'ולי: פיזית – ראשי הרגיש קל וידי היו רפות. חשבתי שאו שאני הולכת למות או שאני אתמוסס ל"כלום" ל"אין". התנהגותי הייתה להישכב ולהתקשר לבעלי שהיה בעבודה.
מטפל: מה היה הדבר הראשון אליו שמת לב?
ג'ולי: כשקמתי ראשי הסתובב, כאילו שהסיבוב הוא בפנים, בתוך הראש.
מטפל: מה הייתה תגובתך המיידית להרגשה זו?
ג'ולי: אחזתי בכיסא. חשבתי שמשהו לא בסדר. חשבתי שיכול להיות עוד יותר גרוע ושאני אתמוטט.
מטפל: אני מבין שזה התחיל עם תחושה גופנית ואחר-כך היו לך מחשבות מסוימות מאד על תחושות אלו. מה קרה אחר-כך?
ג'ולי: הרגשתי חרדה מאד.
מטפל: ומה קרה אחר-כך?
ג'ולי: נראה היה שהסחרחורת הולכת ומחמירה יותר ויותר. הייתי עסוקה ומודאגת מכך שזה שונה מכל ניסיון שהיה לי עד כה. הייתי משוכנעת ש"זהו זה".
מטפל: כלומר – כשנעשית חרדה יותר, התחושות הפיזיות והמחשבות שמשהו רע הולך לקרות – הועצמו. מה עשית אחר-כך?
ג'ולי: התקשרתי לבעלי, נשכבתי על המיטה ושכבתי עד שהוא הגיע הביתה. זה היה נורא ואיום.
מטפל: האם כעת את יכולה לראות כיצד דבר אחד הוביל לאחר ויצר מעגל? זה התחיל עם תחושה, אחר-כך כמה מחשבות חרדה, אחר-כך הרגשת חרדה, עוד תחושות, עוד מחשבות, ויותר פחד וכן הלאה?
___________________________________________________________________
בשלב זה ניתנים בקצרה הסברים מדוע מופיעים התקפי פאניקה. למטופל מוסבר שעל מנת להרוויח מן הטיפול אין צורך להבין את הגורמים להופעת הפאניקה. זאת משום שגורמים המעורבים ביצירת הבעיה אינם בהכרח אותם גורמים המשמרים אותה. יותר מכך, התקף הפאניקה הראשון הוא בגדר הצהרת חרדה ודחק. מצבי הדחק שהיו סביב הופעת התקף הפאניקה הראשון נבחנים עם המטופל כשהדגש הוא על כיצד לחץ יכול להעצים רמות של עוררות פיזית וליצור תבניות קוגניטיביות טעונות סכנה (שמאותתות כאילו יש סכנה).
המטפל מסביר בקצרה את הפיסיולוגיה שנמצאת בבסיס חרדה ופאניקה ואת המיתוסים שמדברים על מה יכולות התחושות הפיזיות האלה להיות: 1) הערך ההישרדותי והמגן שיש בפונקצית החרדה/פאניקה. 2) הבסיס הפיסיולוגי לכל התחושות הנחוות בזמן התקף פאניקה וחרדה והפונקציה ההישרדותית שעומדת בבסיס הפיסיולוגיה. 3) תפקיד לימוד ושינון מחשבתי של הפחד מתחושות פיזיות מסוימות. (כאן מוסבר מודל הפאניקה) מודגשים ההערכה השגויה וההתניות בהתקפי הפאניקה שמופיעים ללא כל סיבה והסבר – out of the blue. הללו מופעלים על ידי סימנים פיזיים או תחושות פיזיות פנימיות עקשניות שיכולות להופיע בכל עת.
מידע זה, לא רק מפחית את אי-הודאות לגבי הפאניקה אלא גם מגביר קרדיט לתהליכי הטיפול העתידיים.
מידע זה נמסר למטופל בכתב ועליו לקרוא אותו במהלך השבוע.
מידע זה היה חשוב לג'ולי כי אי-היכולת לתת הסבר להתקפים הייתה מקור ללחץ רב. לדוגמא מספר שאלות שהיא שאלה בניסיונה הבין באופן מלא יותר.
ג'ולי: אם הבנתי אותך נכון, אתה אומר שהתקפי הפאניקה הם כמו הפחד שחוויתי כשמצאתי גנב בביתנו. זה בכלל לא מרגיש אותו דבר.
מטפל: כן, שני מצבים רגשיים אלו – התקף פאניקה לא צפוי ופחד במפגש עם גנב – הם בעיקרון אותו הדבר. מכל מקום, במקרה של הגנב, היכן הייתה ממוקדת תשומת-לבך? על הגנב או על איך את מרגישה?
ג'ולי: על הגנב, ברור. אם כי שמתי לב שלבי דופק במהירות עצומה.
מטפל: וכשיש לך התקף פאניקה, היכן ממוקדת תשומת לבך – באנשים מסביב או על איך שאת מרגישה?
ג'ולי: בדרך כלל על איך שאני מרגישה אך זה גם תלוי היכן אני באותו זמן.
מטפל: להיות מרוכז במה שהולך בפנים יכול להוביל לחוויה שונה מהחוויה בה אנו מרוכזים בגנב למרות שבסיסית מתרחשים אותם תהיליכים פיסיולוגיים. לדוגמא: זכרי את תאורנו כיצד הפחד מתחושות יכול להעצים תחושות.
ג'ולי: אך מה עם תחושות ה"אי-מציאותיות"? איך הם יכולים להיות מגינים או איך ההרגשה להיות לא מציאותית יכולה לעזור לי להתמודד עם מצב סכנה?
מטפל: או-קיי, זכרי שמה שמגן הם האירועים הפיזיולוגיים – לא התחושות. התחושות הן רק התוצאה הסופית של האירועים. תחושות של "אי-מציאותיות" יכולים להיגרם משינויים בזרימת הדם למוחך (למרות שאין כאן שום סכנה) או מנשימה מוגברת או מהתרכזות יתרה ממה שהולך אצלך בפנים. מכאן שתחושת ה"לא מציאותית" יכולה להיות לא מוגנת אך זרימת הדם ונשימתך המוגברת – כן מוגנים.
ג'ולי: אני מבינה כיצד אני יכולה לגרום להתקף פאניקה מפחד מהתחושות הפיסיות כמו דופק מהיר או תחושת "אי-מציאותיות". אך לפעמים זה קורה כל-כך מהר שאין לי זמן לחשוב.
מטפל: נכון, תגובות אלו יכולות לקרות מהר-מהר, לעיתים באופן אוטומטי. אך זכרי – אנו מורגלים להגיב מיידית לדברים (כולל לגופנו) שאנו חושבים שהם מסוכנים לנו. דמייני עצמך הולכת בסמטה אפלה ויש לך סיבה להאמין שהיכן שהוא אורב רוצח. בנסיבות שאלו, את תהיי ערה מאד לכל סימן, צליל ומראה של דמות נוספת. אם תלכי באותה סמטה בביטחון שאין שם רוצחים, את כנראה לא תשמעי או תזהי אותם סימנים שאספת במקרה הראשון. וכעת – בואי נתרגם זאת לפאניקה: הרוצח האורב בסמטה האפלה הוא התקף הפאניקה. הסימנים, הצלילים, הריחות הם תחושות פיזיות שאת חושבת שהם מאותתים על אפשרות הימצאותו של התקף פאניקה. הענקת רמה חריפה של רגישות לסימפטומים גופניים שמסמנים התקף פאניקה, פירושה, קרוב לודאי, ששמת לב ל"רעשים" נורמלים של הגוף שבאופן אחר לא היית שמה לב אליהם, ולעיתים, מגיבה בפחד בגלל אותם "רעשים". במילים אחרות, התחושות לפעמים מורגשות כי את מכוונת אליהם.
השלב הבא – תאור שיטת ה"ניטור העצמי" והדגמתו.
ג'ולי פחדה שניטור עצמי יגרור הסלמה של הלחץ בכך שזה יזכיר לה בדיוק את מה שהיא פוחדת ממנו (פאניקה ו"אי מציאותיות").
המטפל מבהיר את ההבדל בין ניטור עצמי אובייקטיבי וסובייקטיבי ומסביר שבעקבות הניטור העצמי הלחץ דווקא ישכך ויפחת.
שיעורי בית למפגש זה: ניטור עצמי של התקפי פאניקה, חרדה יומית ומצב הרוח. קריאת החומר שנמסר.
עלינו לעודד מטופלים לקרוא שוב ושוב את החומר שנמסר להם ולהשתמש בו באופן פעיל על-ידי סימון או הקפה בעיגול של הדברים הרלוונטיים אישית והדורשים הבהרה מיוחדת. זאת משום שהשקעה תאפשר זכירת החומר לאורך זמן. אמנם, קריאת החומר מסבה את תשומת לבם של מטופלים אחדים לדברים מהם הם פוחדים. במצב זה אפשר לדבר על תפקיד ההתעלמות מול החשיפה וכיצד ע"י חזרה על הקריאה ירד הפחד.
לקראת סוף המפגש ג'ולי נתקפה חרדה. היא הרגישה שאינה יכולה לשאת את פרוצדורת הטיפול או את הציפייה שלה אליהם. היא נעשתה מאד לא רגועה ודיווחה על רגשות ה"אי-מציאותיות". היא פתחה את דלת החדר על מנת למצוא את בעלה שחיכה לה בחוץ. המטפל עזר לה להבין כיצד מעגל הפאניקה הופיע בסיטואציה זו: 1) הטריגר היה תיאור הטיפול שפירושו חשיפה למצבים המפחידים ולתחושות המפחידות. 2) חרדה נוצרה כי ג'ולי האמינה שלא תוכל להתמודד עם דרישות הטיפול. היא האמינה שהטיפול יוביל לרמת חרדה בה היא תתפוגג ותאבד אחיזה במציאות באופן קבוע, או שהיא לעולם לא תשתפר כיוון שאינה יכולה לעמוד בטיפול. 3) החרדה הנוכחית הציפה אותה בתחושות של "אי-מציאותיות" ודופק מהיר. 4)ג'ולי הרגישה שהיא עומד לחוות התקף פאניקה ולאבד אחיזה במציאות תוך מספר דקות. 5)ככל שהחרדה התחזקה וככל שג'ולי ניסתה לברוח ולמצוא ביטחון כך עוצמת התחושות עלתה ו- 6) היא מצאה מעט מרגוע בכך שפגשה מחוץ לחדר את בעלה. זאת משום שנוכחותו נטעה בה "ידיעה" שהיא אכן בטוחה.
לג'ולי הובטח שהטיפול שלה יתקדם בקצב שמתאים לה, אך בו-בזמן עזרו לה להבין שהלחץ החריף של תחושות "אי-המציאותיות" יהיה מטרת הטיפול ולכן, אימות הרלוונטיות שלו לגביה. כמו כן, בעזרת הבנייה מחדש של תבנית מחשבתית באשר לאפשרות שהיא תתנתק מן המציאות לתמיד, ג'ולי נרגעה. לאחר שיחה ארוכה היא החלה יותר לשתף פעולה עם הטיפול. הוחלט על גישה משותפת בתכנון ובהתקדמות בטיפול כך שג'ולי לא תרגיש שכופים עליה דברים שהיא לא חושבת שהיא תוכל לבצעם.