טיפול קוגניטיבי בדכאון (בק ויאנג)

טיול קוגניטיבי בדכאון – ערכה אירמה חכישוילי

דיכאון הינו אחד התחלואים המרכזיים בהם מטפלת הפסיכיאטריה, כאשר מחקרים מראים על אחוזים גבוהים של לוקים בדיכאון ולאורך השנים המספרים הולכים וגדלים.

דיכאון מגדיל את הסיכון לחלות במחלות גופניות שונות – התקף לב, שבץ, סכרת, סרטן. עלויות המחלה בארה"ב הן גבוהות מאוד – מעל 30 ביליון דולר לשנה. זאת הן בשל ההשלכות של המחלה, הבעיות הגופניות הנלוות והן בשל הרילפס של המחלה. בדיכאון אחוזי הישנות המחלה גבוהים.

העבודה של בק על טיפול קוגניטיבי התנהגותי הביאה לשינוי פרדיגמלי בפסיכוטרפיה של דיכאון. במהלך השנים התאוריה שלו קיבלה תיקופים על ידי מחקרים וכן פותחו דרכי ישום על בסיס התאוריה שלו. בהמשך נוספו פיתוחים לטיפול כמו המיינדפולנס והסכמה טרפיה.

ישנם מחקרים רבים המראים על רמת יעילות גבוהה של טיפול קוגניטיבי התנהגותי בדיכאון, כאשר מחקרים רבים מדברים על שילוב של ק"ה  וטיפול תרופתי כשילוב האופטימלי. כמו כן ממליצים על המשך טיפול ק"ה גם לאחר ההחלמה, כדי למנוע הישנות ולחזק את המיומנויות שנלמדו.

יש הטוענים שהשינוי נגרם בעצם מהמרכיב ההתנהגותי של הטיפול ולא מהמרכיב הקוגניטיבי.

טק"ה מומלץ לדיכאון לא כרוני ולדיסטימיה.

כאשר מדברים על דיכאון כרוני (וגם על דיכאון בהפרעות אישיות, בהפרעה בי פולרית, דיכאון אנדוגני ודיכאון לאחר לידה) מומלץ לטפל בסכמה טרפיה. הסכמה טרפיה אומרת כי האדם מפתח סכמות חשיבה לא אדפטיביות בשל אירועי חיים שחווה בילדות המוקדמת וחוסר מענה לצרכיו. זהו מבנה קוגניטיבי שמפרש מידע הנוצר באמצעות חוויות חיים והתנסויות עם אחרים משמעותיים. זוהי תפיסת האדם את העולם ועצמו, אמונתו לגבי העולם ועצמו. היא מתגבשת בגיל מוקדם יחסית, היא לא פונקציונלית ועמידה לשינוי.

הסכמות הן לא מודעות ומשפיעות על התפקוד של האדם, תוך שהן מעוררות עוצמות רגשיות גדולות. אירועי חיים שונים מפעילים סכמות שונות והמציאות מפורשת בצורה שתתאים לסכמה. הסכמה טרפיה עובדת על מודעות לסכמות, זיהויין ושינויין לסכמות אדפטיביות יותר. הסכמה טרפיה מזהה 18 סכמות חשיבה המתחלקות ל-5 קבוצות:

א.     דחייה וניתוק ציפיה שצורכי הילד לקבלה, חיבה, ביטחון, יציבות, אמפתיה וכבוד לא יענו. הילד גדל במשפחה לא נגישה רגשית, קרה, מנותקת, דוחה, אקספלוסיבית, לא יציבה ולא צפויה ואף מתעללת. הסכמות –

1. נטישה/ חוסר יציבות

2. חוסר אמון/התעללות

3. ריחוק רגשי

4. תחושת פגימות/בושה

5. בידוד חברתי/ניכור.

     ב.    אוטונומיה ויכולות ביצועיות ציפיות כלפי העצמי והסביבה הנוגעות לתפיסת המסוגלות לספרציה, עצמאות

          או הצלחה. הילד גדל במשפחה ללא גבולות, מגוננת יתר, אינה מאפשרת פיתוח תחושת ביטחון עצמי ויכולת

          תפקוד מחוץ למשפחה. הסכמות –

1. תלות/ חוסר מסוגלות
2. פגיעות למחלה או פגיע
3. עצמי לא מפותח/לא מובחן
4. כישלון

ג.   בעיות בגבולות פנימיים, קושי בהצבת מטרות לטווח ארוך, קושי בשיתוף פעולה עם האחר או בהכרה

      באחר. הילד גדל במשפחה שאינה מספקת כל הכוונה, הנחיה, או נטילת אחריות.

1. תחושת "מגיע לי"/ גרנדיוזיות
2. חסר ביכולת ויסות עצמי/משמעת עצמית

ד.      מכוונות לאחר מיקוד יתר ברצונותיו, צרכיו, רגשותיו של האחר, עד כדי התעלמות מצרכי האני, כדי

      לזכות בהכרה, קבלה וקשר. שימוש בהדחקה והתעלמות מכעס ותוקפנות. הילד גדל במשפחה בה הקבלה

      היא "על תנאי". צרכי ההורה קודמים את צרכי הילד, הנאלץ להדחיק חלקים מהעצמי שלו. הסכמות –

1. כניעה
2. הקרבה עצמית
3. חיפוש אישורים/הכרה

ה.     יתר דריכות ואינהיביציה דגש יתר על הדחקת רצונות, רגשות וכ' או מנגד דרישות נוקשות מדי לגבי

התפקוד. הילד גדל במשפחה דרשנית, נוקשה ללא יכולת להינות או להירגע. המסר הסמוי הוא לרוב שאי

עמידה על המשמר תביא להתמוטטות.

1. פסימיות/ נגטיביזם
2. מעצורים רגשיים
3. דרשנות ותובענות / ביקורתיות יתר
4. הענשה

טק"ה סובר ששינוי קוגניטיבי מביא גם שינוי רגשי, התנהגותי וביוכימי. דיכאון פוגע בתהליך החשיבה של האדם ולכן התערבות קוגניטיבית נדרשת.

מטופלים המתאימים לטיפול – בעלי יכולת אינטרוספקציה, יכולת לחשיבה מופשטת וחשיבה גמישה, מאורגנים ועומדים במשימות, יכולים להצביע על טריגר לדיכאון ובעלי קשים בינאישיים.

המטפלים המתאימים לטיפול – בעלי חשיבה הגיונית וממוקדת, פעילים, כנים ופתוחים ומסוגלים לארות דברים מנקודת המבט של המטופל באופן מלא.

המטפל עוזר למטופל להבין את רגשותיו וההשפעה של מחשבותיו עליהן, למקד את הבעיות, הקשיים והסימפטומים ולעשות סדרי עדיפויות תוך התייחסות לקשיים שעלולים לצוץ. ישנו דגש על חשיבות הפידבק מהמטופל וחשיבות המשימות לביצוע. על המטפל להיות קשוב לתקשורת המילולית ולא מילולית של המטופל ולהתייחס לדברים שעולים.

מבנה הפגישה : תכנון מטרות הפגישה , בדיקת שיעורי הבית תוך התייחסות לקשיים וסיכום תוצאותיהן, דיון והחלטה בדבר בעיה או 2 עליהם עובדים בפגישה. המטפל שואל שאלות כדי להבין את הבעיה וביטויה ומחפש ציפיות לא מציאותיות, התנהגויות, מחשבות/סכמות עליהם יעבדו. המטפל מסביר למטופל את הטכניקה בה יעבדו ואת הרציונל לשימוש בטכניקה זו. בסוף הפגישה המטפל שואל על הפגישה ומבקש פידבק, מסכם את הפגישה ומבקש מהמטופל לסכם בכתב, קובעים משימות לבית.

בתחילת הטיפול המטפל פעיל יותר, נותן מידע רב על מטרות ודרכי הטיפול, על התהליך והשימוש בטכניקות. המרכיב הפסיכוחינוכי בולט. הדגש הוא על הקלה בסימפטומים. יש התמקדות יותר על האספקט ההתנהגותי ככל שהמטופל דיכאוני ופאסיבי יותר, כאשר המטרה להגביר פעילות – הן פעילות של הנאה והן פעילות של עשייה ושליטה בחיים – ולהשתמש בכך כהוכחה לעשייה והצלחה. יש שימוש בדימיון (לדמיין איך עושים את הפעולה וקשיים), משחקי תפקידים ועוד.

עם ההתקדמות בטיפול יש מעבר הדרגתי  לטכניקות קוגניטיביות, דגש על שימוש באסטרטגיות התמודדות, האחריות עוברת בהדרגה מהמטפל אל המטופל באיתור והגדרת הבעיה ומציאת הפתרונות. אירועים שונים נבדקים גם מהבחינה הקוגניטיבית, מזהים את השפעה של המחשבה על הרגש. בודקים את המחשבות, עוצמת האמונה בהן, תקפותן. מתייחסים למחשבה כאל היפותזה שצרך לאשש או להפריך ומחפשים הוכחות לכאן ולכאן. במידת הצורך מתכננים ועורכים ניסויים לבדוק את נכונות המחשבות. כאשר אי אפשר לבדוק את נכונותה על ידי ניסוי על המטפל להתייחס בהבאת נתונים המתייחסים לבעיה או ע"י שאילת שאלות הבאות לבדוק את ההיגיון של המחשבה. יש להיזהר לא להשתמש בשאלות כדי להוכיח למטופל שסותר את עצמו או להגיד לו מה אנו חושבים שהוא חושב.

במידה ויש קשיים יש להתייחס אליהם באופן ישיר. אם רואים שאין שיפור או השיפור איטי יש לבדוק את התאמת הטכניקות שנבחרו למטופל, את ההתייחסות להישגים שהושגו, לבדוק את התאמת השיטה למטופל וגם במידת הצורך את התאמת המטפל למטופל. עם זאת יש לזכור שאין קצב אחד לכולם וכי מדובר בתהליך.