The Polyvagal Theory in Therapy: Engaging the Rhythm of Regulation
בהמשך לסקירת רעיונותיו של Stephen W. Porges, כפי שהבאנו בסקירת מאמרו Neuroception: A Subconscious System for Detecting Threats and Safety מובא להלן חלק א' של תרגום פרק הסיכום מתוך ספרה של Dana Deb – The Polyvagal Theory in Therapy: Engaging the Rhythm of Regulation. בספר זה מנסה Deb להביא לידי אופרציונאליזציה קלינית כמה מהתפיסות התאורטיות המרכזיות של התאוריה הפוליוואגאלית של פורג'ס (the poly vagal theory). הספר מהווה מעין "מדריך" למטפלים המתעניינים בשיטה זו וסוקר הן את התאוריה והן את השיטות, בהן היא משתמשת בעצמה בקליניקה, תוך תיאורי מקרה והסברים נגישים למטפלים.
מרבית הרעיונות הבסיסיים ביותר במדע הינם פשוטים במהותם, ועשויים, ככלל, להיות מבוטאים בשפה המובנת לכל.
– אלברט איינשטיין
שפה משותפת ניתנת להבנה כסט של התייחסויות, חוויות ואינטראקציות שמספקות בסיס לתקשורת איתנה, השפה שמתפתחת כששותפים עובדים יחדיו (לפי מילון IGI). אנחנו מחווטים כך שנרצה להיות בקשר, ואחת הדרכים להיות בקשר היא דרך תקשורת. השימוש בשפה משותפת בונה הבנה ומאפשר מסגרת התייחסות לאינטראקציה (Thomas & McDounagh, 2013). אנו חשים את הביטחון של "להיות באותו עמוד". התאוריה הפוליוואגאלית הינה שפתה של מערכת העצבית האוטונומית. על ידי פיתוח וטיפוח שפה משותפת זו אנחנו יכולים ליצור פלטפורמה לתקשורת שמטפחת חיבור. יצירת שפה משותפת לוקחת זמן ומצריכה כוונה (Thomas& McDounagh, 2013). קבלת ההחלטה להוספת בסיס אוטונומי לדרך הטיפול שלך מצריכה כוונה להפוך לדובר שוטף בשפה הפוליוואגאלית ומחויבות ללמד זאת את הפציינטים שלך. אתה יכול ללמוד "מבפנים החוצה" על ידי ניסיון לבצע את המטלות בספר זה בעצמך ולאחר מכן לקחת את העבודה לקליניקה.
טיפול מבוסס ידע פוליוואגאלי מכבד את תפקיד מערכת העצבים האוטונומית בעיצוב החוויה הפיזיולוגית שלנו והסיפור הפסיכולוגי ומציעה אסטרטגיות להתערבות בקצב הוויסות על מנת לעודד שינוי. מחקרים מתחילים להראות שגמישות אוטונומית יכולה להיות מוגברת עם הזמן (Kok & Fredrickson, 2010) ושאיזון המערכת האוטונומית יכולה להיות דרך יעילה לווסת שחרור של נוירוטרנסמיטרים (Jerath, Crawford, Barnes & Harden, 2015). מחקר מעניין על "מדיטציית אהבת נדיבות " מצא שלא רק מצבו האוטונומי של המודה (מי שעושה את המדיטציה) משתנה, אלא שאדם אחר בחדר שכלל לא היה מודע לכך שנשלחו אליו ארבעת מחשבות האהבה והנדיבות גם כן הראה שינוי לכיוון וויסות פרא-סימפתטי ודיווח על עלייה בwell being שלו (Shaltout, Tooze, Rosenberg & Kemper, 2012). אנרגיה וואגאלית ונטרלית (שממוקמת בטנית) הינה בעלת פוטנציאל ליצור אפקט אדווה עוצמתי.
לימוד התאוריה הפוליוואגאלית ללקוחות שלך מתחילה את תהליך יצירת שפה משותפת ומכינה את הבמה לעבודה מהבסיס האוטונומי. מיפוי הרצף הראשוני מביא את השפה לכדי פעולה, המפות הנוספות ויכולות המעקב מציעות תפריט של אפשרויות שיכולות להיות מותאמות להעדפות הלקוח המסוים. שיתוף השפה של התאוריה הפוליוואגאלית משנה את הדרך שבה אנחנו פועלים בטיפול. על ידי העמקה אנחנו לומדים כיצד לנוע מעלה ומטה בסולם המערכת האוטונומית. שימור במסגרת של ההיררכיה האוטונומית אנו עוזרים ללקוחות שלנו להתעלות.
הדוגמאות הקליניות הקצרות שלהלן מובאות במטרה לספק מבט קרוב יותר לדרך שבה התאוריה הפוליוואגאלית יכולה להראות בטיפול. הסיפור הראשון, זה של רמון, שנקרא כך בווינייטה זו על הדרכים שבהם הלקוח מזכיר את רמון הנועז ומלא המרץ מספר הילדים של בוורלי קלירי, הוא סיפור של קולגה שעבד עם ילד שמצא דרך להראות ולהיות מובן דרך חווית מיפוי יצירתית. הסיפור השני, סיפור הצלחה פוליוואגאלי, הינו גם כן תיאור עבודה של קולגה עם לקוח שחווה התנסות מוקדמת של התקשרות לא צפויה ונאבק עם רמות גבוהות של תגובתיות שלא הצליח להבין או לנהל. וינייטה זו מציעה מבט לדרכים שבהם היכולת לווסת את המערכת האוטונומית הינה סוכן עוצמתי של שינוי. הסיפור השלישי, גישה פוליוואגאלית לטראומה מורכבת, הינו סיפור של עבודתי שלי עם לקוח עם היסטוריה של טראומה מורכבת שניסה דרכי עבודה רבות אחרות ללא הצלחה.
סיפורה של רמונה:
רמונה היא ילדה בת 9, לקוחה שלי. אחת הסיבות שרמונה הגיעה לטיפול היא המאבק שלה במה שנראה כהתפרצויות כעס ותסכול אקראיות. רבות מהתפרצויות אלו מוכוונות פיזית ומילולית כלפי אחיה הקטנים, והיא מאותגרת בבית הספר ומול חבריה גם כן. חוויות אלו גורמות לרמונה לרוב לקרוס על הרצפה. היא אינה מסוגלת לדבר על הסיבות שזה מתרחש או לשיים את הגורם שמכעיס אותה במהלך או לאחר אפיזודות הדיס רגולציה האוטונומית האלו. במשרד שלי, רמונה "נכנסה" לIFS (מערכות משפחתיות פנימיות) כמו ברווז למים. היא עיצבה את "חלקיה" מחמר, ציירה אותם ויצרה סיפורים איתם בארגז החול. רמונה סיפרה לי שהבנת מה שמתרחש עם חלקיה עזרה לה לחוש טוב יותר ופחות כעוסה. למרות זאת היא המשיכה להתמוטט לתוך הכעס, להתפרצויות בכי במשפחה ובמצבים חברתיים ועדיין לא היתה מסוגלת לדבר עם אמה או איתי לגבי מה שמתרחש.
הצגתי לרמונה את התאוריה הפוליוואגאלית על ידי ציור סולם על הלוח שלי עם עט שחור ותיאור שלושת המצבים של מערכת העצבים האוטונומית. היא הבינה מיד. שאלתי אותה אם היא רוצה לצייר סולם משל עצמה, והיא לקחה את הלוח ממני, מחקה את הסולם שאני ציירתי והחלה להשתמש במרקרים צבעוניים לצייר את שלה. הוא היה ירוק בחלקו העליון אדום במרכז, כחול למטה ובלתי יציב בצורה יפיפייה. היא השתמשה בצבעים ליצירת חלקי הסולם באופן אינסטינקטיבי. היא היתה סקרנית לגבי המעברים בין המצבים ושילבה צבעי פנדה על חתיכת נייר כדי ליצור את הגוון המדויק שידגים איך נראים מצבי ביניים שכאלה. לאחר מכן היא ציירה מפה של יומה מנקודת מבט אוטונומית. היא חילקה את הלוח לאזורים ורשמה את שעות היום שברצונה לנטר. היא השתמשה בבלוקים של קצף צבעוני כדי לעקוב אחר רגעים שונים שהתרחשו במהלך היום שלה. אני הסתכלתי בריכוזה המעמיק כאשר היא, בזהירות רבה, בחרה, ארגנה וארגנה מחדש את הבלוקים האדומים, כחולים וירוקים פעמים רבות עד אשר היא ידעה שהסדר הוא מדויק ונכון. רגע חשוב התרחש כאשר רמונה הדגימה כיצד היא הגיעה מהעורק הוואגאלי הונטרלי, לסימפתטי, לדורסלי (שממוקם באזור הגב), חזרה לסימפתטי ואז בחזרה לדורסלי ברגע אחד במהלך יומה בבית הספר.
המתנתי עד שהיא השלימה את המעקב אחר יומה כדי להעיר בקול רם לגבי הנוכחות של בלוקים אדומים (סימפתטיים) וכחולים (דורסלי) בתוך יומה שבעיקרו היה ירוק (ונטרלי). שאלתי אם היא יכולה להגיד לי מה קרה בחלקים של המפה שלה שהראו כל כך הרבה תנודות, ולראשונה, רמונה היתה מסוגלת לדבר על ההתרסקויות שנובעות מדיס רגולציה אוטונומית שאמה סיפרה לי עליהן. בעזרת שימוש ברצף של הבלוקים, רמונה הצליחה למצוא את השפה שבעזרתה יכלה לספר לי את סדר האירועים שהתרחשו ומה התרחש אצלה בפנים בזמן זה. זה אפשר לי, לראשונה, להיות שם איתה במה שעד אותו רגע היתה חוויה בלתי ניתנת לתיאור, מפחידה ובודדה.
בעזרת השימוש בתאוריה הפוליוואגאלית לעזור לרמונה לעקוב אחר התגובות האוטונומיות שלה לרעשים, לחברים ולגירויים רבים אחרים בדרך זו, אני מסוגלת כעת להיות איתה, לראות אותה, לחוש אותה ולשמוע אותה במה שעד אותה עת היתה חוויה אוטונומית מבודדת.
סיפור הצלחה פוליוואגאלי
כששאלתי לקוח שלי מה הביא אותו לטיפול, הוא אמר שרצה להיות פחות תגובתי. מכיוון שבדיוק סיימתי הכשרה בתאוריה הפוליוואגאלית ומצאתי אותה יעילה מאוד בעזרה לאנשים לבצע שינויים בחייהם בצורה מהירה, החלטתי להשתמש בתאוריה כבסיס לטיפול. לימדתי את הלקוח את הבסיס של התאוריה והתחלנו למפות. מילאנו מפת פרופיל אישית והשתמשנו בדוגמאות מתוך השבוע האחרון בעבודה, בבית, עם הפרטנר שלו ועם בנו בן ה6 כדי לזהות את מיקומו בסולם. כבר בכמה שבועות הוא הצליח לזהות בקלות את מצבו האוטונומי. הוא למד במהרה איך לזהות כשהוא בדיס רגולציה בחוויית הקריסה שלו או מוביליות והתעניין בזיהוי מה הטריגרים לחוויות אלו. השלמנו את מפת הטריגרים וההבהובים (glimmers?) ולצד הטריגרים הוא החל להבחין בהבהובים (?) בביתו באינטראקציות עם זוגתו ובנוף מילוי מפת מקורות הרגולציה שלו היתה חוויה אינטראקטיבית לאורך פגישותינו, והלקוח שלי התרגש מכך שהיתה לו רשימה של דרכים לשינוי מצבו. שמרתי מפת סולם ריקה בפגישותינו ובכל שבוע בחנו חוויות מתוך נקודת המבט האוטונומית, שהוא אימץ כדרך בה הוא רואה את האינטראקציות היומיומיות שלו. שיום חוויותיו כמצבים ולא כסיפורים אפשרה לו לשחק עם המגוון של הדרכים לווסת את עצמו. דרך מערכת העצבים האוטונומית הוא יכול היה לזהות את שינויים ולסמוך על הסמנים הפיזיולוגיים. השאלה "היכן האמונה הזו נמצאת בסולם שלך?" הפכה לחשובה.
כשהלקוח שלי היא במקומות תקועים במיוחד, עזר לו לחזור להיסטוריה המוקדמת ולבחון את המחסור באפשרויות שהיו לו לוויסות משותף וכיצד הוא עיצב את דפוסי החיבור וההגנה שלו. לרוב היו דפוסים עקבים של מעגלים וואגאלים סימפתטיים – דורסלים, והוא היה מסוגל לזהות את הסיפורים ששימרו את פעילות מעגלים אלו. עבודתנו התמקדה בחקר זהיר של החוויה הדורסלית הוואגאלית וללמוד מה השקפתו היתה מתחתית הסולם. ללא הסיפור, הוא מצא שהוא מסוגל לווסת דרכו במעלה ההיררכיה בזריזות. ברגע שהוא ידע לעשות זאת, חזרנו לשמוע יחדיו את הסיפור מההתרסקות הוואגאלית הדורסלית וכיצד הסיפור השתנה כשהוא נע לתוך התנועתיות הסימפתטית ושוב כשהוא ווסת לוואגאלי הונטרלי.
הלקוח שלי דיווח באופן עקבי על תגובתיות פחותה ונהנה מאינטראקציה עם אנשים בזכות זאת. הוא הגיע למטרת הטיפול הראשונית אחרי פחות מ-8 חודשים ועבר לפגישות תכופות פחות במטרה לתמוך ביכולתו לשמר את הוויסות האוטונומי. מה שהיה הכי מרשים היתה יכולתו לשנות את חווית היום-יום שלו בצורה כל כך מעמיקה בזמן כה קצר. בדיוק כמו שמחתו של הלקוח שלי, זו היתה הזדמנות לשימוש בתאוריה הפוליוואגאלית כדרך העבודה העיקרית שלי ואני שמחתי לגלות את יעילותה.