כמה מחשבות על הצעת הוועדה לקביעת קריטריונים לקבלת חברים והכרה בבתי ספר לפסיכותרפיה

אני כותב דברים אלו בימים שהדיון על "הקפאת הבנייה" צובע את כותרות החדשות. ואיני יכול שלא לחשוב על אנאלוגיה אפשרית בין מה שקורה ביננו לבין הפלסטינאים לבין מה הוויכוח הכאוב בין גישות שונות בפסיכותרפיה.

המונח "הקפאה" (ומספר החודשים לקיומה) איננה באמת הדבר החשוב. אבל היא נהפכה למעין פרשת דרכים שצובעת (אני מקווה שלא בדם) את התמונה ומסתירה את הסוגיה העיקרית של פתרון הוגן לשני הצדדים. הורדת הדיון במילה זו והעברתו לפסים עניניים העוסקים בגבולות ופתרונות – היתה יכולה לסייע רבות לשני הצדדים. גם צמד המילים "גישה פסיכודינמית" שהוכנס בתחילת מסמך הוועדה יוצר גם הוא מוקש מיותר:

באמירה כי "לדעת הועדה, הגישה הדינאמית, שבמהותה מדגישה את התפתחות המטפל ואת השפעת איכויותיו על התהליך הטיפולי, איננה רק אחת הטכניקות הטיפוליות שבארגז הכלים, אלא מהווה את בסיס משמעותי להשגת הזהות המקצועית היסודית שתוארה לעיל. לימוד יסודי שלה הינו תנאי הכרחי לעוסקים בפסיכותרפיה. רכישתה משמשת יסוד רחב ומוצק המאפשר בשלב מאוחר יותר עבודה עצמאית בפסיכותרפיה…"

זה ברור שיש בקביעה כזו מהו מקומם עבור כל מי שמחזיק בגישה תרפואיטית אחרת. עצם השמוש הלא מוגדר בצמד המילים "גישה דינמית" הוא לכשעצמו מכשיל: כאילו יש גישה דינמית אחת? ועוד יותר מזאת מה מגדיר טיפול דינמי? אחד הקשיים שלי לאורך כל שנותי כפסיכולוג, חוקר, ומורה זה אותו רגע שמודרך אן קולגה אומר "יש כאן משהו דינמי" וכשאני מבקש להבין יותר מהו הדבר – אנו נותרים עם אי יכולת להגדיר את הבעיה ואת ההתערבות המוצעת.

אני סבור כי זה לגיטימי לנסות ולהגדיר כמה מאפיינים הכרחים לפסיכותרפיה כבסיס למסמך כזה. הייתי מצפה מוועדה כזו שתיצור מעין מכנה משותף שיהיה מקובל על הזרמים השונים או לפחות יוכל לעורר דיון.

  אמירה אחרת – מפורטת יותר היתה יכולה לאפשר הסכמה או דיון חשוב: קחו למשל פרוט של מאפייני הגישה הדינמית כפי שעושים Blagys & Hilsenroth (2000). פרוט כזה כפי שמופיע למטה יכול היה לאפשר דיון ענייני:

מאפיינים של טיפול פסיכו דינמי על פי סקירת ספרות של Blagys & Hilsenroth (2000):

1. דגש על אפקט וביטוי של רגשות

2. חקירה של נסיונות הפרט להמנע  ממחשבות ורגשות מעוררי מצוקה

3. זיהוי תמות ודפוסים חוזרים

4. דיון בחוויות עבר (מוקד התפתחותי)

5. דגש על יחסים בינאישיים

6. דגש על היחסים בטיפול

7. חשיפת המשאלות והפנטזיות

הגדרה כזו או תאפשר דיון עניני יותר:  יתכן למשל שרוב הגישות היו מקבלים את סעיף 2: כל אנשי החשיפה החל ממרקס וכלה בעדנה פואה ודאי יסכימו לסעיף זה.סעיף  3 העוסק בזיהוי תמות ודפוסים חוזרים גם הוא יהיה מקובל על אנשי הטיפול הקוגניטיבי.  יתכן גם שנוכל להגיע להסכמה סעיף מס 1 העוסק ברגשות – הרי זה איננו הטריטוריה הבלעדית של התחום הדינמי. ראו למשל את העבודה של לסלי גרינברג ב Emotion Focused Psychotherapy. לכאורה סעיף 4 – התמקדות בחוויות עבר יהיה זר לאנשי ה CBT . גם כאן התמונה יותר מורכבת: חלק ממטפל ה CBT יחפשו את ה previous experience שעושה אקטיבציה למחשבות אוטומטיות. גפרי יאנג – ודאי יחפש את הבסיס ההתפתחותי לסכמות השונות.

גם סעיף 5 וסעיף 6 יעוררו דיון אבל גם הסכמות. חלק גדול מאנשי ה IPT Interpersonal Psychotherapy יקבל את חשיבות היחסים הבין אישים כמוקד להפרעות חרדה ודכאון. ועל חשיבות היחסים בטיפול כמעט שלא יהיה ויכוח, אף כי התמקדות היתר בתהליכי העברה תוכל לרגע "לפוצץ" את הדיון – הרי עיון בחשיבה עדכנית בנסוחים קוגניטיבים העוסקים ביחסים הטיפולים יראה כי הפערים כמעט ואינם קיימים (ראה למשל Gilbert & R.J. Leahy ( 2007). The Therapeutic Relationship in the Cognitive Behavioral Psychotherapies.)

לא הכל יהי מוסכם כמובן – למשל סעיף 7, העוסק בפנטזיות ומשאלות איננו מרכיב הכרחי ולדעתי צריך יהיה להוציא אותו מתנאי הבסיס לפסיכותרפיה.

אחרי דיון מפורט זה – אני רוצה שוב להיות פרקטי יתכן שמטרת חברי הוועדה בעת כתיבת הסעיף הנ"ל היתה לתת אמירה ערכית על חשיבות הייחוד של הפסיכותרפיה כמו מה שאומרת Nancy McWilliams  בעיתון החטיבה הפסיכואנליטית בהסתדרות הפסיכולוגים האמריקאית ((Psychologist–Psychoanalyst  Volume XXVII, No. 2 Spring 2007

Psychotherapy is rapidly being swallowed up by a mass, technocratic culture from which we once were able to preserve some potential space, some room for the uniqueness of the individual sufferer and the sanctity of the therapeutic relationship. The industrialization

of therapy reflects the power of pharmaceutical and insurance companies, abetted by an ostensible public indifference to issues like privacy, attachment needs, and the complexity of change.

הצעתי לועדה, אם כן, לוותר על השמוש במילה פסיכודינמי ולנסות ולהגדיר את אותם מרכיבים שהם הכרחים לדעתה. למשל אולי מן הראוי היה לומר כי "לדעת הועדה יש להדגיש את התפתחות המטפל ואת השפעת איכויותיו על התהליך הטיפולי, וכל בית ספר לפסיכותרפיה כמו גם כל מועמד לחברות באיגוד צריך לפתח הבנות וידע עדכני בתחום זה".