מפגש חמישי
מטרת מפגש זה: 1) לחזור על החשיפה שנעשתה ע"י המטופל במהלך השבוע. 2) לתרגל את משימת החשיפה הבאה. 3) להתחיל חשיפה ל"אירועים" פנימיים מופנמים(interoceptive ). (חשיפה in vivoוחשיפה interoceptive יכולים להיעשות בו-זמנית או באופן עוקב).
חשיבות החזרה על החשיפה שנעשתה היא בהערכתה האובייקטיבית שמאזנת הערכה עצמית סובייקטיבית מזיקה כמוצג בספרות העוסקת בלמידה והתניה שהערכת אירועים כלא מאפשרים יכולה להשפיע על הופעתה של חרדה במפגש עם אותם סוגים של אירועים לא מאפשרים. יש לבחון בזהירות כל תרגיל שהופסק טרם זמן ולחפש אחר אמצעים שאפשר למנף אותם לטובת החשיפה. הכרה בנטייה לברוח חשובה מאד כי הדחף לברוח מקורו בהנחה שהתמודדות ממושכת תביא בסופו של דבר איזו סכנה. לדוגמא: העצמה של תחושות תוביל לאיבוד שליטה. תירוץ זה יכול להיבחן בו-זמנית במושגים של קפיצה פזיזה למסקנות וניפוח דברים מעבר לפרופורציות שלהם ובאמירה שבריחה לא צריכה להתקשר ל"אסון" (מבוכה, סימן של כישלון). המטפל אמור לעודד את המטופל לצלוח את המשימה גם אם היא מלווה בתחושות לא-נעימות.
• כאן להכניס את פוביית הג'וקים שלי ודרך החשיפה in vivo ו- interoceptive.
• ההפנמה שהמשימה היא להיות במצב המלחיץ למרות החרדה המורגשת, לא להשיג היעלמות מוחלטת שלה. כי המשימה היא יכולת עמידה בפחד יותר מאשר הפחתה מיידית שלו. (חרדה שלא יורדת יכולה לנבוע מהשתדלות יתר להעלימה "אוקיי ג'וקלה, זה מאד לא נעים לי כעת, אבל אסיים להתקלח למרות שאתה מטייל על הקיר").
ג'ולי הצליחה במשימה הראשונה אותה תרגלה 4 פעמים. היא דיווחה שהפעם הראשונה הייתה קלה מן הצפוי. פעם שנייה יותר קשה וגם הפעם היחידה בה עצרה בצד הדרך: המטפל עזר לה לזהות את המחשבות והתחושות שהובילו ל"בריחה" (אי-מציאותיות ופחד לאבד אחיזה במציאות). היא חיכתה בצד הדרך מספר דקות וחזרה לנהוג. אקט זה זכה לחיזוק ועידוד.
למפגש זה הצטרף בעלה של ג'ולי שהוא ה"אחר המשמעותי". הוא קיבל תפקיד ה"מאמן". הוא למד כיצד אפשר כדאי לעזור לג'ולי בהתמודדות שלה עם התקפי הפאניקה והחרדה: הוסבר לו 1) הקונצפט הטיפולי (על מנת להפחית תסכול והתנגדות להתנהגות הרגשית של ג'ולי); 2)נבחנו המצבים האגורפובים ואופן ומידת הפרעתם את חיי הבית (תפקידים דומסטיים, מחוייבויות, בילוי שעות פנאי, מפגשים חברתיים וכו'). המטפל יסביר שהפעילות המשפחתית צריכה להתנהל באופן בהם הפרעת החרדה וההימנעות נלקחים בחשבון ומאפשרים למטופל לתפקד ללא לחץ ומתח מיותרים. 3) הדגשת חשיבות שיתוף הפעולה עם משימות החשיפה של המטופל למרות שזה יכול ליצור מידה של לחץ אצל המטופל. הוא מוזמן להיות שותף פעיל בדיווח המתייחס לחרדה של המטופל והשפעתה על סביבת הבית. לעיתים יופיע מידע שהמטופל לא מסר או לא היה מודע אליו – במיוחד בנוגע להשפעה מצבו על בני-הבית ותפקודם. (כמו בעלה של ג'ולי שנמנע מפעילויות חברתיות כי אינו יכול להשאירה לבד בבית).
הצעד הבא הוא להסביר ל"מאמן" את תפקידו בחשיפה. הזוג מוזמן לעשות את המשימות יחד ולפתור קשיים כצוות: 1) קבלת החלטה משותפת על מתי ואיפה תעשה החשיפה. 2) בהכנות, המטופל מזהה "הערכות יתר" ומפעיל הבנייה אלטרנטיבית חדשה של מחשבות. 3) ה"מאמן" מוזמן לעזור למטופל בבדיקות המחשבות גורמות החרדה (הבנייה של שאלות כדאי שתעשה במפגש, יחד עם המטפל, כך שאפשר יהיה לתקן במידת הצורך). 4) תוך כדי החשיפה ה"מאמן" מזכיר למטופל להפעיל מחשבות אלטרנטיביות ו/או לנשום נכון. מכיוון שה"אחר" המשמעותי הוא עוגן של ביטחון רמת החרדה תוך כדי ביצוע המשימות מופחתת. 5) בהמשך על המטופל ללמוד לפעול ללא ה"עוגן הבטוח" ולכן שיתוף ה"מאמן" תהיה רק בתחילת משימת החשיפה, ואחר-כך לבד. אפשר לעשות זאת כתהליך הדרגתי. 6) לימוד יצירת שפת סימנים משותפת של הערכת עוצמות החרדה (0-10) דבר שימנע דיבור על החרדה והבנה הדדית במקומות ציבוריים (יש לידע את המטופל על אפשרות שהוא יסתיר את הרגשותיו בשל מבוכה או פחד לאפשרות הסלמה של החרדה והלחץ. יש להדגיש שזה לא מומלץ כי יש לכך השלכות לטווח ארוך על אופן ההתמודדות האובייקטיבית עם כל הפרעה. בהקשר זה יש להדגיש שאי אפשר לנבא אסונות. 7) יש להבטיח למטופל שככל שהקשר עם בן-הזוג יהיה יותר פתוח בדיבור על החרדה וניהולה – המבוכה תתפוגג. 8) יש להדריך את ה"מאמן" לא להיות מדי רגיש ולא להאיץ במטופל. מצבים בהם בן-הזוג משער מהי רמת החרדה של המטופל מבלי לשאול אותו, מתעצבן שהמטופל נמנע או בורח מסיטואציות, או מתמלא פחד – מוסברים כתגובות מוכרות ושגורות בתקשורת הבין-אישית. (במפגש – בעזרת משחקי-תפקידים – מתייחסים לדפוסי תקשורת יותר סתגלטניים במצבי הסלמה של החרדה).
המשימה הבאה של ג'ולי הייתה הליכה לקולנוע מלא והתרחקות מן המעברים למקום באמצע השורה. היא ובעלה התבקשו לעשות את התרגיל לפחות 3 פעמים בשבוע כאשר לפחות פעם אחת – ג'ולי תעשה זאת לבד. בהקשר זה מוצגת החשיפה לתחושות פנימיות (interoceptive exposure). המטופל לומד שדרך חשיפה לפחדים היכולת לשאת את הסימפטומים עולה.
רמת החרדה, עוצמת התחושות ומידת הדמיון למה שקורה למטופל בהתקף מוערכים בסולם של 0-10. כל תרגיל מודגם ע"י המטפל. התרגילים כוללים:
נענוע הראש מצד לצד 30 שניות; ראש בין הברכיים ל-30 שניות והרמתו למצב אנכי במהירות; ריצה במקום או שימוש במדרגות במשך 1דקה; עצירת נשימה הכי שאפשר; כיווץ שרירים לדקה או דחיפה כלפי מעלה הכי חזק שאפשר; להסתובב בכסא מסתובב 1 דקה; היפרונטילציה ל-1 דקה; לנשוף בקש כשהנחיריים סתומים במשך 2 דקות או לנשום הכי לאט שאפשר במשך 2 דקות; לבהות בנקודה על הקיר או בתמונה של עצמו במשך 90 שניות. אם תרגילים אלה לא מעוררים תחושות שהמטופל חווה במצב החרדה הטבעי, מוצעים תרגילים אינדיווידואליים: לחץ סביב החזה יכול להתעצם ע"י נשימה עמוקה לפני היפרוטילציה; חום יכול להתעצם ע"י לבישת בגדים חמים בחדר מוסק; הרגשת חנק יכולה לעלות ע"י לחיצה פנימה של הלשון, צווארון גולף גבוה או עניבת פרפר. הבהלה או החרדה יכולות לקרות ע"י קול חזק וצורמני-במהלך הרגעה. (בשביל ג'ולי, סיבובים, בהייה בנקודה והיפרונטילציה יצרו את הדמיון למה שקורה לה בהתקף).
• מטופלים שמרגישים ביטחון מעצם הימצאותו של המטפל במקום, מתבקשים לעשות את התרגילים כשהם לבד בחדר או בבית. זאת, תוך כדי דיבור על מקומה של הרגשת הביטחון והשפעתה על מידת הפחד הנחווה. דבר זה מחזק את ההבניה מחדש של המחשבות. השיחה יכולה להתמקד בהנחות השווא שגורמות באופן טבעי תחושות יותר מפחידות מאלה שנחוו בעת ביצוע התרגילים. כתשובה טיפוסית מטופלים יאמרו שהתחושות המפחידות שקורות באופן בלתי-צפוי יותר מפחידות ולתחושות לא נשלטות יש באופן טבעי פוטנציאל מאיים. עם זאת, רוב המטופלים פוחדים מחלק מן התרגילים למרות הידיעה לסיבת התחושות שמופיעות והיכולת לשלוט בהם.
תרגילים שדורגו לפחות-3- בדמיונם ל"דבר האמיתי", נבחרים לתרגול חשיפה חוזר (בהדרגה על פי סדר הירארכיית המצבים כפי שהוצגו על-ידי המטופל). המטופל מתבקש להרים את ידו כאשר התחושות מתחילות ולהמשיך את ההשראה לפחות 30 שניות יותר לשם למידה מתקנת. לאחר סיום ההשראה נמדדת רמת החרדה ולמטופל ניתן זמן להשתמש במיומנויות נשימה וקוגניציה. בסוף, המטפל חוזר עם המטופל על ניסיון ההשראה ואסטרטגיות הניהול תוך התמקדות אובייקטיבית בתחושות מול הסחת הדעת מהן. כמו גם החשיבות שבזיהוי מחשבות מסוימות ואימותם עם כל ההוכחות המבוססות. בנוסף, המטפל שואל שאלות מפתח על מנת לעזור למטופל לתפוס שהוא בטוח ("מה היה קורה אם היית ממשיך להסתובב עוד 60 שניות?"), וליצור הכללה של התנסויות שמתרחשות באופן טבעי ("כיצד זה שונה ממצב בו אתה מרגיש מסוחרר בעבודה?"). חשיבה חדשה מרחיבה את התהליך שמתרחש כבר כתוצאה מתרגול וחזרה על חשיפת התחושות המופנמות (interoceptive).
לעיתים , תוך חזרה על חשיפה עולות מחשבות ספציפיות לא מוכרות. כמו למשל אצל ג'ולי, שבחשיפה החוזרת להיפרונטילציה עלתה המחשבה שאם תמשיך בתרגיל לא תוכל להניע את רגליה/ידיה. לשם כך המטפל הוסיף תרגילי הליכה, איסוף והרמת חפצים מהרצפה.
שיעורי הבית חשובים. על המטופלים לחזור בבית – בכל יום, שלוש פעמים ביום – על התרגילים שנעשו במפגש. (ג'ולי פחדה לחזור על התרגילים כשהיא לבד בבית. המטפל הציע לה להיעזר בקוגניציה המתוקנת הנוגעת לשהייה לבד בבית. כמו כן, הוצע שבשני הימים הראשונים לתרגול, בעלה יהיה בבית).