עקרונות מרכזיים בטיפול דינמי

מתוך החומרים שהעביר צחי אברמוב

במסגרת הקורס של ד"ר ארנון רולניק על שלוב של CBT עם חשיבה דינמית

בקורס ניסינו להצביע על כמה עקרונות יסוד מארגנים של הפסיכותרפיה הפסיכו דינמית, ועל אפיוניו של התהליך הטיפולי כפי שנגזרים מעקרונות אלה. בתוך כך ניסינו לסמן זיקות אפשריות לעולם הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי, ואופני יישום אפשריים של חשיבה דינמית במסגרת עבודה קוגניטיבית התנהגותית.

התחלנו מהצגת הנחות המוצא הבסיסיות (והמוסכמות יחסית), של העולם הדינמי, כפי שאנו מבינים אותן:

• הנחת קיומו ומרכזיותו של ה"לא מודע".
• אופני התגלמותו במסגרת התהליך הטיפולי – אסוציאציות חופשיות, חלומות ובעיקר תופעת ה"העברה" כאחת מזירות ההתרחשות השוקקות ביותר של תהליכים לא מודעים והעבודה עליהם.
• עקרון היסוד המכונן של התהליך הטיפולי: השאיפה להנגיש בהדרגה את "אזורי הנפש" הלא מודעים, אל ההכרה המודעת של המטופל, בין השאר באמצעות העבודה על תהליכי העברה – העברה נגדית.
• המערך הטיפולי כסמן של קווי המתאר המגדירים ומאפשרים התרחשות טיפולית. בתוך כך, דיברנו על כללים המתייחסים להבניית המסגרת הטיפולית, על כללים המתייחסים אל ההנחיות הכלליות עבור המטפל והמטופל ועל חשיבותו המרכזית של המערך הטיפולי להבנת תגובות ההעברה של המטופל.

העברה

בהמשך, הרחבנו את הדיבור על ההעברה, גילגוליה ההסטוריים והרעיוניים כמו גם שאלות יסוד שנידונו בספרות הפסיכואנליטית ביחס אליה. הגדרנו את ההעברה כסוג מסויים של יחס המתפתח כלפי המטפל. יחס הנוטה "להצבע" על ידי היבטים שונים של הסטוריית קשריו המשמעותיים של המטופל, כך שהיבטים אלה יטו להשתחזר בקשר המתהווה עם המטפל.

הדגשנו את העובדה כי בראשית דרכו התייחס פרויד אל ההעברה כאל ביטוי של התנגדות המטופל לטיפול ואילו בהמשך התייחס אליה כערוץ תקשורת מרכזי אל הלא מודע של המטופל (ועל כן ,כזה שעשוי לעורר בו התנגדות לכשעצמו). בתוך כך דיברנו על הקושי והמורכבות (אולי גם בלתי האפשריות) שבעצם הניסיון להבחין בין יחס העברתי ליחס ממשי של המטופל כלפי המטפל והסיטואציה הטיפולית, בליווי דוגמאות. הזכרנו את הדרכים האפשריות להתבונן בשאלה: מהו הדבר "שמועבר" בהעברה? וכן את הסיבות להתעצמותה בסיטואציה הטיפולית.

ניסיתי להדגיש את חשיבות ההכרה בקיומה של התופעה ובאפשרות להשתמש בה כמקור ידע חשוב גם עבור המטפל הקוגנטיבי התנהגותי.

לאחר מכן עברנו לדבר על ביטוייה האפשריים של ההעברה בטיפול הדינמי, ובמוקדי הקשב שראוי לו למטפל הדינמי להביא בחשבון במהלך כל פגישה טיפולית. בחלוקה גסה, הכוונה היא למה שכונה: הטקסט, הסבטקסט והקונטקסט.

העברה נגדית

לאחר מכן, עברנו לדבר על מושג ההעברה הנגדית. הגדרנו אותו כמכלול התגובות הלא מודעות של המטפל אל נוכחות המטופל, ובעיקר אל ההעברה שלו.

הזכרנו את גילגולו ההיסטורי של המושג ואת השינוי ביחס כלפיו לאורך ההסטוריה של הפסיכואנליזה. מתופעה קלינית בלתי רצויה, שנתפסה כתוצר לוואי שיש לנטרל את השפעותיו הבעייתיות על המטפל, לתופעה שהפכה לאחד מאופני ההקשבה החשובים ביותר לסוגי התקשורת הלא מודעים (ולעיתים אף לא וורבליים) שמנהל המטופל עם המטפל.

בתוך כך, נגענו באופני השימוש האפשריים שניתן לעשות בהעברה הנגדית,(שימושים אקספרסיביים בהעברה הנגדית כחלק מחשיפה עצמית יזומה של המטפל), והדגשנו את הזהירות הנדרשת לעבודה עמה, דרך דוגמאות.

החלק הבא עסק בסוגיית ההתערבויות הטיפוליות. דנו בהרחבה באחת מן ההתערבויות הטיפוליות השנויות במחלוקת בקרב קהיליית המטפלים הדינמיים: חשיפה עצמית יזומה של המטפל. הדגשנו את העובדה כי חשיפה עצמית של היבטים שונים של הסובייקטיביות של המטפל מתרחשת בהכרח בכל מפגש טיפולי. אולם, חשיפה יזומה יכולה לעיתים (לאחר שנשקלה בקפידה לאור שאלות הנוגעות להקשר הטיפולי, העיתוי, ארגון האישיות של המטופל והנושא הנחשף), לאפשר היחלצות ממצבי תקיעות מתמשכים בטיפול. בתוך כך, דיברנו על החשיבות שיש להתייחסות ולבירור השפעותיה האפשריות של החשיפה העצמית היזומה על המטופל, לאור האפשרות כי השפעות אלה ישתנו בנקודות זמן שונות במהלך הטיפול.

מטרות הטיפול

לבסוף, דיברנו על יחסה הייחודי של הפסיכותרפיה הפסיכו דינמית למטרות הטיפול. נגענו בסיבות המאפשרות להגדיר מטרות ממוקדות ומדידות, המאפשרות עבודה יעילה וקצרה במסגרת הטיפול הקוגנטיבי התנהגותי, ועל המורכבות והפרדוקסליות שבהגדרת מטרות הטיפול במסגרת פסיכותרפיה פסיכו דינמית.

העובדה כי בטיפול הדינמי מושם דגש מיוחד הן על האטיולוגיה של המטופל והן על נוכחותו של הלא מודע (על ביטוייו השונים) , הופכת את השיח הנרקם בין המטפל והמטופל על מטרות הטיפול, לחלק בלתי נפרד מן התהליך הטיפולי.

במילים אחרות, המטרות המוכרזות של המטופל אינן לעולם יסוד קבוע שיש לחתור למימושו באמצעות התערבויות מכוונות, אלא תמיד גם בסיס לחקירה של התכנים הלא מודעים שהן עשויות לגלם.

לסיום, הזכרנו בעיות וכשלים אליהם חשוף המטפל הדינמי בעת המפגש עם השיח על מטרות הטיפול   ("המטופל השתלטן" ו"המטפל הדומיננטי\סמכותני"), וכן את החשיבות שיש להכרתו של המטפל בתפיסותיו הערכיות ובעולם התוכן התאורתי עמו הוא נוטה לזהות עצמו.