התחלנו את השנה בהציגנו את המפגש הראשון בCBT  כפי שמבצעת אותו ג'ודי בק, והשוונו אותו לדרך בה מציג אוגדן את המפגש הראשון. דומני שכולנו התרשמנו מהדרך בה אוגדן מציג את המפגש הראשון: "המטופל והאנליטיקאי כאחד עומדים להכנס לדרמה בין אישית שתסריטים רבים נכתבו לה (הדרמה הפנימית של המטופל והאנליטיקאי) ועם זאת כדי שהעבודה תהיה מועילה יהיה עליהם לברוא דרמה שאיש מהם לא דמיין מעולם…. "

"האנליטיקאי מנסה להעביר למטופל מקצת מהמשמעות של להיות באנליזה, לא על ידי ההסברים  על התהליך האנליטי, אלא על ידי כך שהוא מתנהג כאנליטיקאי. לשם כך אין מפיגים את המתח הפסיכולוגי (באמצעות חיזוקים, הצעות וכו) "

"כאשר מטופל מתעקש לשאול שאלה אחר שאלה, אני אומר לו לעיתים קרובות "כי הוא מרגיש בוודאי כי יהיה מסוכן מדי לחכות ולראות מה יתרחש ביננו , כי במקום להמתין, נראה שהוא מנסה לדגום את העתיד באמצעות התשובות לשאלותיו, ובכך לעקוף את המתח הכרוך בהמתנה"

רעיון ה Case Formulation  ב CBT  מנסה לעשות בדיוק את מה שאוגדן מתנגד לו: הרעיון הוא לבנות מתחילת הדרך איזשהו הסבר ורציונאל לדרך הטיפולית שהמטופל והמטפל צריכים לצעוד ביחד.

אלא שה Case Formulation אינו אקט חד פעמי אלא תהליך שמסייע לאורך כל הטיפול בהבנת הבעיה , בהתווית דרכי הטיפול, בבחינת השפעת ההתערבויות השונות, וכמובן בהחלטה האם מטרות הטיפול הושגו

Case Conceptualization מוגדר על ידי פדסקי כ

Case conceptualization is a process whereby therapist and client work collaboratively first to describe and then to explain the issues a client presents in therapy. Its primary function is to guide therapy in order torelieve client distress and build client resilience

אנחנו נשתמש בשניהמושגים באופן דומה: בשבילנו ה Case Formulation או ה Case Conceptualization שניהם מייצגים מפת ניווט משותפת של המטפל והמטופל

טיפול עם קוי אורך ורוחב

. השם טיפול עם קווי אורך ורוחב משתמש באנלוגיה של מפה בה מתבוננים המטופל והמטפל בצוותא. ביחד הם מנסים להגדיר את נקודת המוצא (הקשיים הנוכחים של המטופל) ואת נקודת היעד (מטרות רגשיות, התנהגותיות, ובין אישיות). חלק גדול של הטיפול המשתמש בקוי אורך ורוחב עוסק גם בזיהוי "תוואי קרקע" העשויים לחסום או לשפר את ההגעה ליעד. כך למשל בטיפול מבוסס סכמה – מזהים המטופל והמטפל את הסכמות הלא אדפטיביות המאפיינות את המטופל, ומסכימים על תהליך לשיונוי סכמות אלו.  כלומר מדובר על ניווט והתמצאות ב"שטח החיים" של המטופל. שטח זה הינו לפעמים מודע למטופל ולעיתים גם איננו מודע לו. המטפל בונה מסלולים אפשרים להגעה תוך שהוא ער לאפשרות שהמסלול ישתנה תוך כדי ההתקדמות..

ניווט משותף

הדבר הנוסף המאפיין CBT וגם טיפולים עדכניים אחרים הוא התפקיד האקטיבי של המטפל. בטיפול זה המטפל פעיל, דוחף ומאיץ לקראת השגת המטרה של העצמת המטופל ופיתוח שליטה עצמית שלו. זהו שינוי משמעותי מעמדה של הטיפול הקלאסי שחרטה על דיגלה את כללי ההנזרות וניאטרליות שפורשו, לדעתי בטעות,  על ידי רבים מהמטפלים הדינמים כדרישה מהמטפל להיות פאסיבי ולחכות עד "שהתהליך יקרה".

אין ספק כי אחת הסיבות לפופולאריות הנוכחית של ה CBT היא התקווה שיהיה שם מטפל שיעשה את העבודה בשבילי או "שיתקן אותי".

בדימוי המפה בעלת קווי האורך והרוחב אנו נציע כי השנוי הוא תהליך של מסע משותף בו המטפל והמטופל שמו להם למטרה להגיע ליעד מסויים. למשל הם מזהים כי המטופל מאופיין בצורך גדול לקשר בין אישי אבל בשל החשש מדחיה (מחשבות וסכמות)  הוא מפתח נטייה המנעותית (התנהגות) המחזקת את עצמה בכך שכל פעם שהמטופל נמנע מסיטואציות בין אישיות – הוא לא נחשף למצבים מעוררי חרדה ובכך יש הקלה עבורו. הגדרה זו של בעיית המטופל תהווה מעין נקודת מוצא של הטיפול. כעת שהמטופל והמטפל צופים ביחד בנקודת מוצא זו, הם מתכננים את תהליך ההתקדמות. המטפל האקטיבי יציע לבדוק את הסכמות העומדות מאחורי ההמנעות, ויציע תהליכי חשיפה שיאפשרו בדיקת הסכמות ושינויים. המטפל יהיה אמפטי מחד  (כלומר יבין את המטופל ואת קשייו) אבל הוא גם יהיה מעמת ושואל שאלות קשות (השאלות הסוקרטיות של ה CBT), הוא יהיה מאמן (למשל מלמד טכניקות לרגיעה). הוא גם יהיה "נודניק" ולא יוותר למטופל שינסה לעיתים להתחמק מתהליך השינוי המכאיב. אבל לפני הכל המטפל האקטיבי לוקח על עצמו להחזיק את "לפיד התקווה" – אותה עמדה המאמינה ביכולת המטופל להגיע לשינוי המיוחל.

ובכן במקום CBT נוכל לומר: טיפול עם קוי אורך ורוחב. טיפול בו אנו ממפים את בעיות המטופל והסיבות להם ואנו מציעים התקדמות ליעדים חדשים אני סבור כי מטפל כזה "המפשיל שרוולים" ומגוייס יחד עם המטופל לשינוי – מגלם את אותו אלמנט חשוב בגללו נמשכים היום יותר מטופלים לטיפול  מסוג CBT

 בפוסטים הבאים נביא ייצוג של תפיסת ה Case Formulation  וה Case Conceptualization של Persons ושל Padeski

כמו כן נביא גם ראיונות שלי עימם בהם אני מנסה להבין כיצד הם מתייחסים לתהליכים שאינם אוברטים או במילים אחרות כאלו שאינם בהכרח נגישים לתודעת המטופל (ואולי גם לא לתודעת המטפל)